Anda di halaman 1dari 5

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. Tanpa melalui prosedur yang benar


2. Telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera
akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
3. Untuk tujuan estetik;
4. Untuk mengatasi infertilitas;
5. Meratakan gigi (ortodonsi);
6. Gangguan kesehatan/penyakit/kecelakaan akibat ketergantungan/pengaruh obat terlarang,
alkohol dan narkotika atau sejenisnya
7. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri;

8. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);


9. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
10. Plat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
11. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
12. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
13. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
PERSYARATAN ADMINISTRASI RAWAT JALAN
JKN PBI
1. Rujukan Asli + 1 fc
2. Kartu Peserta BPJS Asli (sementara berupa kartu Jamkesmas) +1 fc
3. Kartu identitas diri KTP Asli +1 fc
4. Kartu Keluarga ( KK) Asli +1 fotokopi
5. Surat keterangan BEDA NAMA dari pejabat Kelurahan dimana peserta tinggal (jika
ada perbedaan nama atau alamat) Asli + 1 fc
6. Kartu Berobat (untuk pasien lama)
JKN Non PBI
1. Rujukan Asli + 1 fc
2. Kartu Peserta BPJS Asli (sementara masih berupa kartu Askes/ Jamsostek/ NRP TNI
POLRI)
3. Kartu identitas diri (KTP) Asli utk pasien baru
4. Kartu berobat (untuk pasien lama)
NB: untuk pasien berikut ditambah fotokopi jadwal / protokol :

Hemodialisa (HD) : + jadwal HD satu bulan

Kemoterapi : + protokol terapi

Rehabilitasi Medik : + jadwal fisioterapi/ lainnya

Radioterapi : Jadwal radioterapi

Perawatan akar gigi : jadwal perawatan

Akupunktur Medis : jadwal akupunktur


PERSALINAN

Untuk Peserta JKN Mandiri Klas III, apabila melahirkan maka :

1.Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sehat normal menjadi satu/masuk dalam biaya ibunya
2.Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sakit,
Dapat didaftarkan menjadi peserta BPJS akan dijamin oleh BPJS : prosesnya dengan melaporkan
ke Dinas Sosial setempat disertai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM), Surat
keterangan lahir, kartu JKN Mandiri orang tua bayi, KTP & KK, kemudian didaftarkan ke
Kantor BPJS.

Untuk Peserta JKN Mandiri Klas I & II, apabila melahirkan maka :

1.Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sehat normal menjadi satu/masuk dalam biaya ibunya
2.Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sakit,
Walaupun didaftarkan menjadi peserta BPJS tetap tidak dapat dijamin oleh BPJS dan menjadi
pasien umum/atau dapat menggunakan jaminan lainnya.
Kartu peserta baru berlaku 7 hari sejak peserta didaftarkan menjadi peserta BPJS.
PERSYARATAN ADMINISTRASI RAWAT INAP JKN PBI

Kartu BPJS (sementara berupa kartu Jamkesmas) Asli + 1 fc

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli + 1 fc

Kartu Keluarga (KK) Asli + 1 fc

Surat keterangan beda nama / alamat dari petugas Kelurahan asli + 1 fc

Surat Rujukan dari RS yang merujuk atau Surat keterangan emergensi Asli dari IGD

Surat pengantar rawat inap Asli

Fotokopi / tembusan SEP dari rumah sakit perujuk jika pasien masuk dan dirujuk melalui
IGD.

JKN Non PBI

Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli

Surat Rujukan dari RS yang merujuk atau Surat keterangan emergensi dari IGD Asli

Surat pengantar rawat inap Asli

Fotokopi / tembusan SEP dari rumah sakit perujuk jika pasien masuk dan dirujuk melalui
IGD.

Kartu BPJS (sementara berupa kartu Askes, Jamsostek, NRP TNI POLRI) Asli + 1
fotokopi