RSUD KRATON KAB.

PEKALONGAN

No. RM
Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Jl. Veteran no. 31 Pekalongan

Telp.(0285) 421621-423523
Fax.(0285)423225Email:rsudkraton@yahoo.co.id

:
:
:
: L/P

PERSETUJUAN
PERAWATAN METODE KANGURU (PMK)
PEMBERIAN INFORMASI
Saya, Bidan/ Perawat telah menerangkan tentang Definisi Perawatan Metode Kanguru, Manfaat,
Tanda Bahaya, Tata Laksana, dan cara pemantauan Perawatan Berat Bayi Lahir Rendah dengan Cara
Perawatan Metode Kanguru serta hal lain yang dapat dilakukan untuk menjaga kestabilan keadaan
umum bayi serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Bidan/ Perawat

(.............................................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Bidan/ Perawat sebagaimana di
atas dan diberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi, dan saya telahmemahaminya
Orang Tua Pasien

(...........................................)

PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas.
Oleh karena itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan keperawatan tersebut
terhadap
Nama
:
No. RM
:
Alamat
:
Demikian formulir persetujuan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, harap digunakan seperlunya.
Pekalongan,............................ Jam...................WIB
Bidan/ Perawat
Pelaksana

Saksi RS

Saksi Pasien

Orang Tua Pasien

(...............................)

(................................)

(................................)

(...............................)