PERJANJIAN KERJASAMA

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

antara
PUSKESMAS ROBATAL
dan
FORUM KOMUNIKASI MASYARAKAT PEDULI PUSKESMAS (FKMPP)
Nomor :

800/

/434.102.100/2016

Pada hari ini, kamis tanggal 21.bulan Juli tahun dua ribu enam belas (21-07-2016
), bertempat di PUSKESMAS ROBATAL, yang bertanda tangan di bawah ini :

TOTOK SUDIRMAN

Puskesmas Robatal,
dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama lemabaga
berbadan hukum yang bergerak dibidang
pelayanan kesehatan yang berkedudukan
di Kecamatan Robatal, selanjutnya dalam
Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK
PERTAMA.

Ust.HUSAIRI (FKMPP)
ACH.SYAIFUL ARIFIN (SEKOCI)
ABD.GONI (IKPR)

Forum Komunikasi Masyarakat Peduli

Puskesmas (FKMPP), LSM SEKOCI, LSM
Ikatan Pemuda Robatal (IKPR) dalam hal
ini bertindak untuk bekerja sama dalam
upaya pelaksanaan survei kepuasan
masyarakat
yang
berkedudukan
di
Kecamatan Robatal, selanjutnya dalam
Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
bidang kesehatan untuk melakukan survei kepuasan masyarakat, dengan ketentuan
sebagai berikut.

Pasal 1
Maksud danTujuan
1). Maksud : Sebagai acuan dan standar bagi Unit Pelayanan Puskesmas Robatal,
dalam melakukan penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan di
lingkungan Puskesmas Robatal.
2). Tujuan : Untuk mengetahui tingkat kepuasan masyarakat secara berkala dan
mengetahui kecenderungan kinerja pelayanan di Puskesmas Robatal dari waktu ke
waktu.

Pasal 2
Ruang Lingkup
1). Survei kepuasan masyarakat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh pihak
pertamadengan pengawasan dari pihak kedua
2). Hasil survei diolah dan disajikan dalam bentuk presentasi oleh PIHAK PERTAMA
dihadiri dan disaksikan oleh PIHAK KEDUA
3). Hasil survei kepuasan masyarakat yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA berhak di
kritisi dan diberikan saran yang membangun serta dukungan untuk bisa lebih baik
oleh PIHAK KEDUA
4). PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban untuk menampilkan data dipapan
pengumuman setiap periode, hasil dari hasil pelaksanaan
survei kepuasan
masyarakat. Selanjutnya PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk memperoleh salinan
print out hasil dari pelaksanaan survei kepuasan masyarakat.
5). PIHAK PERTAMA mempunyai tanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan dan
hasil dari survei kepuasan masyarakat yang telah bekerja sama dengan PIHAK
KEDUA

Pasal 3
Pelaksanaan Kegiatan
1). Pelaksanaan dilakukan pada bulan Agustus 2016

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
1).

Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Melaksanakan survei kepuasan masyarakat
b. Mengolah dan Menyajikan hasil survei kepuasan masyarakat
c. Meningkatnya Kepercayaan dari PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan
pelayan publik dibidang kesehatan

2).

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Bekerja sama dalam pelaksanaan survei kepuasan masyarakat
b. Memberikan saran dan kritik yang membangun dari adanya survei
kepuasan masyarakat terhadap peyelenggaraan pelayan publik dibidang
kesehatan
c. Memperoleh penghargaan dari PIHAK PERTAMA karena telah
berpartisipasi dalam bekerjasama dalam survei kepuasan masyarakat

Pasal 5
Penyelesaian Perselisihan
1).

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini diantara kedua belah pihak terdapat
perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, akan diselesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.

Pasal 6
Jangka Waktu
1). Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal
ditandatangani, dan apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak dapat diperpanjang
dengan kesepakatan bersama.
2). Perjanjian kerjasama ini akan dievaluasi oleh kedua belah pihak setiap satu tahun
dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai masukan bagi penyempurnaan
kerjasama selanjutnya.
Pasal 7
Pembatalan perjanjian
1).

Atas permohonan salah satu pihak sebagai pemohon (PIHAK PERTAMA atau
PIHAK KEDUA) dan berdasarkan persetujuan kedua belah pihak, perjanjian ini
dapat dibatalkan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana
tersebut pada Pasal 6 perjanjian ini.

2).

Permohonan pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) pasal ini
harus disampaikan oleh pemohon kepada pihak lainnya secara tertulis disertai
alasan-alasan yang mendasarinya paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal pembatalan perjanjian.

Pasal 8
Ketentuan Lain
1).
2).

Hal- hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
kedua belah pihak.
Semua pemberitahuan dan komunikasi lain berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat
secara tertulis.
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai sesuai dengan
ketentuan, yang ditandatangani oleh masing masing pihak dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

PUSKESMAS ROBATAL

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT (LSM)

H.TOTOK SUDIRMAN.SH.MMKes
Kepala Puskesmas

1. UST.HUSAIRI
Ketua FKMPP
2. ACH.SYAIFUL ARIFIN
Ketua SEKOCI
3. ABD.GONI
Ketua IKPR

1. .................
2. ..............
3. ..................