Anda di halaman 1dari 21

CHECKLIST SUPERVISI PROGRAM DUKUNGAN SSF

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

DATA
Kabupaten/Kota
Propinsi
Alamat
Telp/Fax
E-Mail
Nama Sekretaris
No Telp/HP
Nama Pengelola
Program
No Telp/HP
Nama Pengelola
Administrasi
No Telp/HP
Petugas Supervisi
Tanggal Supervisi

UMUM

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1. Administrasi
No
1

Pertanyaan

Ya

Tidak

CATATAN

Apakah SSR memiliki ruangan/kantor tersendiri? (observasi)

2
3
4
5
6

7
8
9

10
11
12

Apakah ada uraian tugas masing-masing untuk PP/PK/Petugas lain?


Apakah ada absensi harian? (lihat dokumen absen)
Apakah ada rekapan bulanan absensi? (lihat dokumen rekapan)
Apakah ada laporan bulanan kegiatan perorangan? (lihat dokumen)
Apakah fasilitas kantor sudah tersedia?
a. Komputer
b. Telephone
c. Fax
d. Printer
e. Koneksi Internet
f. Ruang Rapat
Apakah arsip seperti undangan, absensi, notulen, laporan
terdokumentasi dengan baik? (lihat dokumentasi arsip)
Apakah ada pencatatan penerimaan dan pengeluaran logistik? (lihat
dokumentasi arsip)
Apakah ada pertemuan rutin dengan Pimpinan Lembaga?
Jika Ya, apakah : a. Mingguan
b. Bulanan
c. Triwulanan
Apakah pada setiap pertemuan dibuat notulen? (lihat notulen)
Jika Ya, siapa yang membuatnya?
Apakah setiap kegiatan dibuatkan laporan? (lihat laporan)
Jika Ya, siapa yang membuatnya?
Apakah setiap kegiatan ada Kerangka Acuan (TOR) nya? (lihat TOR)
Jika Ya, siapa yang membuatnya?

2. Program
N
o
1

4
5
6
7

Pertanyaan

Ya

Tidak

Jawaban Lain

Apakah ada rencana kerja dan waktu pelaksanaan (time line atau gant
chart) setiap kegiatan yang sudah tercantum pada rencana kerja (workplan)
SR/SSR?
Jika Ya, agenda tersebut dibuat:
a. Bulanan
b. 3 Bulanan
c. 6 Bulanan
d. Tahunan
Adakah target yang ditetapkan setiap bulan?
(Jika jawaban Tidak, maka langsung ke pertanyaan No.4)
a. Jika Ya, apa sajakah target dan apakah target-target itu selalu tercapai?

b. Jika Tidak selalu tercapai, apa kendalanya?

c. Alternatif pemecahan masalah yang pernah diambil

Adakah presentasi analisis hasil capaian?


Apakah kegiatan sesuai rencana kerja sudah di sosialisasikan kepada semua
stakeholder/sektor terkait?
Apakah ada tanggapan berarti dari pihak terkait terhadap rencana kerja
yang disampaikan?
a. Apakah ada pertemuan rutin antara pengelola program dengan staf lain
yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan?
b. Apakah ada mekanisme menilai dampak kegiatan yang diberikan kepada

target sasaran (populasi kunci, ODHA, anak-anak dengan HIV/AIDS)?


Sebutkan mekanismenya.
c. Apakah telah ada SOP/pedoman terkait pelaksanaan kegiatan yang
tercantum dalam rencana kerja?

3. Pelaksanaan Work Plan


No
1

Pertanyaan
Setup of Community based care for AIDS (Warga
peduli AIDS)
a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

Jawaban
a.
b.
c.

d.
d. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?
e.
e. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan
tersebut?
.
2

Partnership Forum Meeting


a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

a.
b.
c.

d. Apa topik dalam pertemuan tersebut?

d.

e. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

e.

f. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

f.

tersebut?

Public awareness event for Condom use


a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

d. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

a.
b.
c.

d..

e. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan


tersebut?

Capacity Strengthening of Public Private Partnership


Management
a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

e.

a.
b.
c.

d.

d. Apa topik dalam pertemuan tersebut?


e.

e. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?


f. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

f.

tersebut?

Training Popular Opinion Leader for HPTST/PMTS


a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

d. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

e. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan


tersebut?

COC Cader & PE Meeting in CoC District


a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

a.
b.
c.

d.

e.

a.
b.
c.

d. Apa topik dalam pertemuan tersebut?

d.

e. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

e.

f. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

f.

tersebut?
7

Meeting for Capacity Strengthening for district HPTST


stakeholders/policy makers

a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?


b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

a.
b.
c.

d. Apa topik dalam pertemuan tersebut?

d.

e. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

e.

f. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

f.

tersebut?

PE Meeting for client of sex worker


a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

d. Apa topik dalam pertemuan tersebut?

d.

e. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

e.

f. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

f.

tersebut?

a.
b.
c.

Meeting for Capacity Strengthening of PE-Sex Workers


- Districts
a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?

a.

b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?

b.

c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

c.

d. Apa topik dalam pertemuan tersebut?

d.

e. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

e.

f. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

f.

Routine Coordination Meeting for PMTS Working


Group - District Level
a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?

a.
b.

tersebut?
10

c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?


d. Apa topik dalam pertemuan tersebut?

c.
d.
e.

e. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?


f.

f. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan


tersebut?
11

Condom Distribution
a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?

a.
b.

c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

c.

d. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

d.

e. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

e.

tersebut?
Refreshing training for Manager Outlet
a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?

a.
b.

c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

c.

d. Apa topik dalam pertemuan tersebut?

d.

e. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

e.

f. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

f.

tersebut?
PHC HR Operational Cost
a. Apakah ada kegiatan ini? Di Quarter berapa?
b. Jika ada apakah sudah melaksanakannya?
c. Bagaimana pelaksanaan kegiatan tersebut?

a.
b.
c.

d. Hasil apa yang didapat dari pelaksanaan tersebut?

d.

e. Kendala apa yang dialami dalam pelaksanaan

e.

tersebut?

4. Koordinasi dengan SSR PKBI, SSR Dinas Kesehatan, mitra pelaksana, serta pihak
terkait lain
No
1

Pertanyaan

Apakah ada mekanisme koordinasi dengan SSR PKBI, SSR Dinas Kesehatan,
mitra pelaksana, dan pihak terkait lain?
Bagaimana bentuk koordinasinya? Sebutkan.

Jika Ya, sebutkan dengan pihak mana saja!

Ya

Tidak

Jawaban lain

Seberapa sering koordinasi tersebut dilaksanakan?

Apa saja yang dibahas dalam kegiatan koordinasi tersebut?

10

6
7

Apakah ada hambatan berarti dalam kegiatan koordinasi? Jika ya, sebutkan
jenis hambatannya.
Apakah ada hal yang dilakukan untuk mengatasi hambatan tersebut?
Jelaskan hal yang sudah dilakukan:

5. Monitoring dan Evaluasi Program


N
o

Pertanyaan

Jawaban
Ya

Apakah semua form-form monitoring dan evaluasi sudah dipahami dan diterapkan?

Apakah formulir khusus untuk pelaporan program sudah digunakan?

Apakah formulir khusus untuk pelaporan indikator sudah digunakan?

Apakah Pengelola Program sudah memahami cara mengisi form-form tersebut?

Jika belum, apa langkah yang dilakukan untuk mengetahui cara mengisinya?

Apakah ada mekanisme untuk mengevaluasi kinerja masing-masing staf?

Tidak

Jika Ya, apakah hasil evaluasi tersebut disampaikan kepada staf yang bersangkutan?
Apakah ada masalah terkait dengan manajemen SDM yang dihadapi?
Jika Ya, masalah tersebut terkait dengan:

a.
b.
c.
7

Kapan data kegiatan dikompilasi?

11

Siapa yang melakukan rekapitulasi atau kompilasi semua data program?

9
10

Apakah ada pertemuan dengan semua pengumpul data sebelum data kegiatan
dilaporkan ke KPAP?
Apakah ada mekanisme verifikasi dan validasi datanya?

11

Dikirimkan kemana saja laporan data program tersebut? Sebutkan.

12

Apakah ada jadwal supervisi ke mitra pelaksana?

13

Jika ya, agenda tersebut dibuat:


a. Bulanan
b. 3 Bulanan
c. 6 Bulanan
d. Tahunan

14

Apakah setiap supervisi yang dilakukan dibuat laporannya? (jika ya, lihat dokumen)

15

Apakah ada mekanisme untuk menindaklanjuti temuan supervisi?

16

Apakah ada kendala terkait dengan pencatatan dan pelaporan program dukungan GF?

17

Jika ya, apa saja kendala yang dihadapi?

18

a.
b.
c.
Alternatif pemecahan masalah yang pernah diambil:

19

Apakah data hasil monitoring kegiatan digunakan untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
pada periode berikutnya?

12

Aspek yang akan


dimonitor/pertanyaan untuk
diajukan dalam proses monitoring

Temuan

Rekomendasi
Langkah Tindak
Lanjut

Pelaksana

Waktu
Pelaksanaan

Apakah semua kegiatan yang


direncanakan telah dapat
dimplementasikan sesuai jadwal dengan
menggunakan sumber daya yang ada?
Apakah informasi yang dituliskan dalam
laporan perkembangan sesuai dengan
temuan di lapangan?
Apakah semua kegiatan yang dilakukan
relevan dengan usaha pencapaian target
program?
Apakah target sudah tercapai secara
MENYELURUH, SEBAGIAN atau hanya
SEBAGIAN KECIL?
Bagaimana pelaksana program melihat
isu dan masalah-masalah yang mungkin
akan mempengaruhi pelaksanaan
program?
Bagaimana penerima manfaat
(beneficiaries) melihat dampak dari
pencapaian program dan kualitas dari
kegiatan?
Apakah ada resiko-resiko yang mungkin
dapat menghambat pencapaian program?
Apakah kegiatan yang dilaksanakan sudah
dikoordinasikan dengan stakeholder
setempat dengan baik?
Apakah manfaat dari program dapat
dirasakan secara merata antara laki-laki
dan permpuan?
Apakah ada dampak negative dari

13

program terhadap kondisi lingkungan


sekitar?
Apakah ada program yang dapat
dilanjutkan setelah dana GF SSF berakhir
Untuk peningkatan sumber daya dari
KPAK saat ini, program2 apa yang
dibutuhkan dalam meningkatkan
kapasitas organisasi dan individu
Jenis Program:
Deskripsi organisasi, pengalaman dalam
jenis program yang sama, kesesuaian
dengan metode/model yang digunakan
Dukungan Teknis untuk program: bentuk
bantuan, sumber, pengelolaan, keluaran
Quality Assurance untuk Operasional
SOP, monitoring, umpan balik, M&E
framework
Filing dan dokumentasi: isi dokumen,
kerahasiaan, penggunaan informasi (A)
Infrastruktur organisasi (gedung,
peralatan, SOP, manual/pedoman kerja,
dll) kesesuaian dengan pencapaian
program, klien dan staf
Perencanaan Program metode
perencanaan yang digunakan dan hasil
Konten program evidence base program,
isi perencanaan
Efektivitas metode untuk menilai
efektivitas? Manajemen kasus, metode
monitoring hasil akhir
Klien/beneficiaries metode
penjangkauan dan pembinaan hubungan

14

Konsultasi dengan beneficiaries: apakah


dalam perencanaan, monitoring, metode
pengumpulan umpan balik dari
beneficiaries , mis: survey tingkat
kepuasan

Note:

15

Layanan Jarum dan Alat Suntik Steril


No

1
2
3
4
5

No

1
2
3

Data Umum

Nama Layanan
Alamat
Telp
Penanggung jawab
layanan
Nama Pelaksana
Program

:
:
:
:
:

Pertanyaan

Ya

Tidak

Keterangan

Apakah puskesmas ini mempunyai bagan alur


pelayanan JASS?
Jika ya, apakah bagan alur tersebut bisa dibaca atau
terlihat dengan jelas oleh klien yang datang?
Jika tidak, bagaimana alur pelayanan JASS di
puskesmas ini?

16

5
6

Apakah ada ruangan untuk :


a. Administrasi
b. Pemeriksaan fisik
c. Laboratorium
d. Konseling
e. Pengobatan
f. Pengambilan jarum dan alat suntik steril
Apakah jumlah jarum dan alat suntik steril yang
diterima mencukupi kebutuhan layanan?
Jika tidak, apa yang dilakukan oleh layanan?

Apakah didalam paket JASS yang diberikan kepada


penasun terdapat:
a. Alcohol swab
b. Kondom
c. KIE
d. Jarum dan alat suntik steril
Berapa jumlahnya?
Siapa saja yang menjadi mitra dalam melaksanakan
program LJASS?
a.
b.
c.
Bagaimana bentuk kemitraannya?

17

10

Apakah ada kendala yang timbul dari kemitraan ini?


Jika ya, kendala apa?

11

Berapa orang rata-rata jumlah peserta LJASS yang


dilayani setiap bulan?
Apakah jarum dan alat suntik bekas yang
dikembalikan penasun sesuai dengan jarum dan alat
suntik steril yang didistribusikan?
Apakah jarum dan alat suntik steril dimusnahkan di
puskesmas ini?
Jika tidak, dimana puskesmas ini biasa memusnahkan
jarum dan alat suntik bekas pakai?
Apakah ada kendala dalam melaksanakan program
ini?
Jika ya, kendala apa?

12
13
14
15

16

Apakah Ada kendala mengenai pelaporan program?


Jika ya, kendala apa?

17

Alternatif pemecahan masalah yang pernah diambil:

18

Outlet Kondom
No

1
2
3
4

No

Data Umum

Nama Outlet
Alamat
Telp
Penanggung jawab
outlet

:
:
:
:

Pertanyaan

Ya

Tidak

Keterangan

Populasi kunci yang menjadi sasaran dari outlet ini


adalah:
a. WPS
b. Pelanggan WPS
c. Gay
d. Waria
e. Penasun
f. Pasangan Penasun
Apakah outlet ini pernah mendapatkan dukungan
19

kondom dari lembaga lain selain GF SSF?


Jika ya, dari mana?
Bagaimana bentuk dukungannya?

Sejak kapan outlet ini mulai mendapatkan dukungan


kondom dari GF SSF?
Apakah kondom yang diterima sesuai dengan
kebutuhan outlet?
Siapa saja yang menjadi mitra dalam
mendistribusikan kondom?
a. Petugas lapangan
b. Organisasi populasi kunci
c. Pemilik wisma
d. Lainnya,........
Bagaimana bentuk kemitraannya?

8
9

Apakah ada kendala dari kemitraan ini?


Jika ya, kendala apa?

5
6

10
11

Berapa rata-rata jumlah kondom yang


didistribusikan ke populasi kunci setiap bulan?
Apakah Petugas Outlet Rutin Mencatat setiap
Pengeluaran Kondom kepada Pengguna (user)?
Jika Tidak, permasalahannya apa?
20

12
13

14
15
16

Apakah disetiap outlet terdapat kartu stock atau


buku pencatatan keluar masuknya kondom?
Apakah selalu dilakukan monitoring ke outlet oleh
petugas yang mendistribusikan kondom?
Jika Tidak, permasalahannya apa?
Berapa kali dalam sebulan melakukan monitoring?
Berapa harga per lembar kondom (dukungan GF
SSF) dijual?
Apakah ada kendala dalam pendistribusian kondom?
Jika ya, kendala apa?

17

Apakah ada kendala dalam pelaporan?


Jika ya, kendala apa?

18

Alternatif pemecahan masalah yang diambil:

21