Asuhan Keperawatan ISPA

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : AN. J
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jalan Nanas 3
Tanggal Masuk : 05 oktober 2014
Diagnosa medis : ISPA

Nama Ayah : TN. I

Umur :35 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Nanas 3
Nama Ibu : NY.F
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Nanas

2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh demam
3. Riwayat penyakit sekarang
Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang
5. Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien
tersebut.
6. Riwayat social
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
PEMERIKSAAN FISIK
B1 (Breath)
1. Inspeksi:
Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan Tonsil tanpak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif Tidak ada jaringan parut pada leher Tidak tampak penggunaan
otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping hidung, tachypnea, dan hiperventilasi
2. Palpasi
Adanya demam Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan
pada nodus limfe servikalis Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
3. Perkusi Suara paru normal (resonance)
4. Auskultasi Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru
B2 (Blood)
: kardiovaskuler Hipertermi
B3 (Brain)
: penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar cairan pada telinga, terjadi
gangguan penciuman

B4 (Bladder) : perkemihan Tidak ada kelainan

B5 (Bowel)
: pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis Minum sedikit,
nyeri telan pada tenggorokan
B6 (Bone)
: Warna kulit kemerahan

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+)
sesuai dengan jenis kuman,
Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan
adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia
Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny:2010)
DIAGNOSA
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
Nyeri telan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
Nutrisi tidak seimbang berhubungan dengan anorexia.
Resiko tinggi penularan infeksi( Khaidir:2008)
No Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Kriteria Hasil

Intervensi

1. Hipertermi
Pasien akan menunjukkan1.
Suhu tubuh kembali normal
Observasi :
berhubungan termoregulasi(keseimbangan 1.
Nadi : 60-100 denyut pertanda-tanda vital
dengan prosesantara
produksi
panas,menit
infeksi
peningaktan panas, dan2.
Tekanan darah : 120/80
kehilangna panas).
mmHg
3.
RR : 16-20 kali per menit Mandiri :
1. Kompres pada kep
aksila.

2. Atur sirkulasi u
kamar pasien
Health Education:
1.
Anjurkan
untuk
menggun

pakaian tipis dan d

menyerap keringat

Anjurkan klien u
minum banyak 2
2500 ml/hari.

Anjurkan klien isti

di tempat tidur se
masa febris penyaki
Kolaborasi :
Kolaborasi
de
dokter dalam pemb
obat
2. Nyeri
telan
berhubungan
dengan
inflamasi pada
membran
mukosa faring
dan tonsil.

Nyeri berkurang skala

1-2

Observasi :
Teliti keluhan n
catat
intensita
(dengan skala 0
faktor
memperburuk
meredakan nyeri, lo
lama,
karakteristiknya

Mandiri :
1)
Anjurkan
untuk
menghi
alergen
atau
terhadap debu, b
kimia, asap rokok,
mengistirahatkan
meminimalkan b
bila suara serak
2)
Anjurkan u
melakukan kumur
hangat

Kolaborasi :
Berikan obat
indikasi

3. Bersihan jalanBersihan jalan nafas efektif Jalan nafas paten dengan bunyi nafasMandiri :
nafas
tidak
bersih, tidak ada dyspnea, dan sianosis1. Kaji frekuensi
efektif
b.d
kedalaman perna
akumulasi
dan gerakan dada
sekret

2. Auskultasi area
satat area penur
atau tidak ada a
udara dan bunyi
adventisius,
Crackles, mengi.

3. Bantu pasien la
nafas sering. Tunj

atau
bantu
p
mempelajari melak
batuk,
misa
menekan dada
batuk efektif seme
posisi duduk tinggi.

4. Berikan
c
sedikitnya 2500
perhari(kecuali
kontraindikasi).
Tawrakan air h
daripada dingin .
Kolaborasi :
1. Bantu mengawasi
pengobatan
nebu
dan fisioterapi lain,
Spirometer
ins
IPPB, tiupan b
perkusi,
pos
drainage.
Lak
tindakan diantara w
makan dan batasi c
bila mungkin.
2. Berikan obat s
indikasi
muko
ekspektoran,

bronchodilator,
analgesic.
4. Nutrisi
tidakNutrisi kembali seimbang
seimbang
berhubungan
dengan
anorexia

A:Antropometri: berat badan, tinggiMandiri :

badan,
lingkar
1. Kaji kebiasaan
lengan
input-output
Berat badan tidak turun (stabil)
timbang BB setiap h
B: Biokimia:
- Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl dan
perempuan 12-16 g/dl)
- Albumin normal (dewasa 3,5-5,0 g/dl)
2. Berikan porsi m
C: Clinis:
kecil tapi sering d
Tidak tampak kurus
keadaan hangat.
Rambut tebal dan hitam
Terdapat lipatan lemak subkutan
D: Diet:
3. Tingkatkan tirah ba
Makan habis satu porsi
Pola makan 3X/hari
4. Kolaborasi dengan
gizi untuk membe
diet sesuai kebut
klien.

5. Berikan heath educ

pada
ibu
ten
Nutrisi : makanan
bergizi yaitu 4 seh
sempurna,
hinda
anak dari snack da
beri minum air
yang banyak.
6. Menjauhkan dari
lain.

7. Menjauhkan bayi
keluarga yang sakit

5. Resiko tinggiMeminimalisir
penularanAnggota keluarga
penularan
infeksi lewat udara
tertular ISPA
infeksi

tidak

ada

yangMandiri :
1.Batasi
pengun
sesuai indikasi

2.Jaga
keseimba
antara istirahat
aktifitas

3.Tutup
hidung
bersin.

mulut
jika he

4.Tingkatkan daya t
tubuh, terutama
dibawah usis 2 ta
lansia, dan pend
penyakit
kr
Konsumsi vitamin
dan mineral seng
antioksidan jika ko
tubuh menurun
asupan
mak
berkurang.
Kolaborasi :
Pemberian obat s
hasil kultur