Anda di halaman 1dari 12

Laboratorium / SMF Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Journal reading
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD A.W.Sjahranie Samarinda

Emboli Peluru Intravascular Pada Atrium Kanan


Jeffrey Springer, 1 MD; Newman William, 1 MD; dan McGoey Robin, 1 MD

OLEH
Amaliaturrahmah
06.55372.00315.09
PEMBIMBING
dr. Cort Darby Tombokan, SH Sp. F

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik


Pada Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
FK UNMUL
2011

LAPORAN KASUS
PATOLOGI / BIOLOGI
Jeffrey Springer, 1 MD; Newman William, 1 MD; dan McGoey Robin, 1 MD

Emboli Peluru Intravascular Pada Atrium Kanan


ABSTRAK: Emboli peluru adalah komplikasi yang relatif tidak biasa pada luka
tembak. Emboli pada atrium kanan terdiri dari <5% dari semua emboli yang
dilaporkan pada peluru intravaskular. Kami melaporkan kasus tambahan embolus
peluru pada atrium kanan dari peluru kaliber 0,38 disertai luka tembak di dada. Peluru
intracardiac telah diakui radiologis pada presentasi, tapi hemodinamik pasien stabil
dan dikelola konservatif, dengan peluru tertinggal di tempat. Peluru itu tetap dalam
hati tanpa makna klinis untuk beberapa tahun dan telah pulih dari atrium kanan hanya
pada saat otopsi. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kami, ini adalah kasus
didokumentasikan pertama dari peluru kaliber 0,38 yang embolized pada atrium
kanan dan tetap tidak penting untuk jangka waktu panjang.
KATA KUNCI: ilmu forensik, patologi forensik, otopsi, luka tembak, peluru, emboli,
jantung, atrium kanan
Emboli peluru Intravascular dianggap sebagai komplikasi yang jarang terjadi
dari luka tembakan. Sekarang ada hampir 300 kasus yang diterbitkan sejak laporan
pertama pada tahun 1834 oleh Davis, yang menggambarkan embolisasi fragmen
peluru kayu pada ventrikel kanan (1). Suatu jumlah yang hampir sama dari emboli
peluru baik dalam sirkulasi vena dan arteri kini telah dilaporkan, dengan emboli pada
satu sampai keempat pada ruang jantung, terutama ventrikel kanan. Untuk
pengetahuan kita, hanya ada enam kasus yang dijelaskan baik dari embolus peluru ke
atrium kanan, semua kecuali satu yang dioperasi dan dihilangkan segera setelah
trauma (1-6). Rincian kasus saat peluru embolus pada atrium kanan yang ditemukan
pada saat otopsi lebih dari 5 tahun posttrauma.

Laporan Kasus
Seorang pria Asia 35 tahun dengan riwayat etanol datang ke instalasi gawat
darurat di Pusat Medis New Orleans pada bulan Juni 2002 setelah ditembak di dada
kiri dengan senjata caliber yang tidak diketahui. Dia mengeluh sakit dada lokal dan
sesak napas ringan. pemeriksaan fisik didapatkan luka tembak masuk peluru di garis
mid-aksilaris kiri di sekitar ruang interkostalis kelima. Keadaan hemodinamiknya
stabil, dan pada rontgen dadanya menunjukkan peluru dalam mediastinum anterior
(Gbr. 1). secara radiografi tidak jelas apakah peluru bersarang di dalam jaringan lunak
mediastinum atau jantung itu sendiri. Namun, karena dia tidak menunjukkan
ketidakstabilan jantung, sepsis, atau shock, tidak ada intervensi bedah dianggap perlu
dan ia dikelola secara konservatif dengan torakotomi. Dia kemudian di pulangkan
setelah 10 hari perawatan dalam kondisi stabil.
Dia kemudian datang ke rumah sakit yang sama pada bulan Juli 2007 dengan
keluhan sesak napas, demam, sakit perut, dan hemoptysis yang berlangsung selama
beberapa hari. Sementara di ruang gawat darurat,dia menjadi hipotensi dan sulit
bernapas, membutuhkan intubasi.

Gambar. 1-Foto thorax anterior-posterior pada bulan Juni tahun 2002 setelah luka tembak di
dada kiri. Ada proyektil radiodense pada mediastinum anterior setingkat pada jantung.

Foto toraks menampakkan konsolidasi paru lobus kanan atas dan peluru di
mediastinum anterior (Gbr. 2). CT scan dada menunjukkan konsolidasi lobar kanan
atas dengan efusi pleura kanan dan pergeseran mediastinum ringan kiri. Hasil
laboratorium

menunjukkan

leukopenia,

trombositopenia,

gagal

ginjal

akut,

peningkatan transaminase dan bilirubin, koagulopati, dan peningkatan anion gap


asidosis metabolik. skrining alkohol Urin negatif. Ia dimasukkan ke unit perawatan
intensif (ICU) dan diobati untuk kemungkinan community-acquired pneumonia lobus
kanan dengan antibiotik spektrum luas intravena. Kultur dari darah, urine, dan dahak
menunjukkan pneumoniae Klebsiella. Selama masuk ICU, ia tetap hipotensi
meskipun telah diberi vasopresor dan cairan. Keadaannya cepat memburuk menjadi
syok septik, disseminated intravascular coagulation (DIC), dan kegagalan organ
multisistem. Ia menjadi asystolic dan berakhir 18 jam setelah masuk rumah sakit.
Autopsi dilakukan atas permintaan koroner sekunder untuk penyalahgunaan etanol
kronis dan untuk laporan singkat bagi rumah sakit.
Temuan Mayor pada autopsi adalah pneumonia lobaris kanan akut,
pertumbuhan K. pneumoniae pada kultur postmortem paru-paru, sirosis alkoholik,
dan pankreatitis akut. Temuan tambahan termasuk hypopigmentasi 3,5 cm, jaringan
parut linear pada garis mid-aksilaris pada ruang intercostal keempat sampai ke lima,
serta secara signifikan terdapat adhesi pada anterior, posterior, dan lateral pleura kiri.
pemeriksaan jantung secara macros mengungkapkan tidak ada bukti trauma, dengan
perikardium dan epicardium biasa-biasa saja, dan dinding ventrikel dan atrium utuh.
Ada peluru dikelilingi oleh jaringan fibrosa di dalam dinding atrium kanan setingkat
atrium kanan, ditemukan secara visual peluru dengan kaliber 0,38. Penyebab
kematiannya adalah K. pneumoniae sepsis sekunder dengan pneumonia lobus kanan
dan cara kematian digolongkan sebagai alami.

Gambar.2menunjukkan

foto

konsolidasi

thorax
pada

anterior-posterior
lobus

proyektil pada mediastinum anterior. 4

kanan

atas

dari
dan

bulan
gambaran

Juli

2007,

radiodense

Gambar. peluru 3-A (panah) terlihat di dinding atrium kanan setingkat pada anulus trikuspid posterior,
dikelilingi oleh jaringan fibrosa, katup trikuspid teraba lunak

Diskusi
Emboli Peluru adalah komplikasi yang tidak biasa tapi sekarang diketahui merupakan
komplikasi

dari

luka

tembakan.

Laporan

multicase

besar

antara

lain:

TABEL 1- Emboli Peluru pada Sistem Vena (n = 109).


Inferior vena cava
Common or external iliac vein
Femoral vein
Right ventricle
Right atrium
Internal jugular vein
Subclavian vein
Axillary vein
Pulmonary artery
Sigmoid sinus
Transverse sinus
Superior sagittal sinus
Superior vena cava
Portal vein
Hepatic vein
Truncus arteriosus
Renal vein
Brachiocephalic vein
Mediastinal vein

Jumlah
38
19
14
7
6
5
4
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Persentase
34.9
17.4
12.8
6.4
5.5
4.6
3.4
2.8
1.8
1.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9

Analisis Harkan tampil di Eropa selama Perang Dunia II, dijelaskan 134
contoh di mana peluru atau pecahan peluru ditemukan di dalam jantung atau
5

pembuluh darah, dan tiga (2,2%) dan dikategorikan sebagai emboli (7). Sebuah
analisis trauma vaskular selama Perang Vietnam oleh Rich et al. (8) melaporkan
emboli peluru 22 dari 7500 total kasus, setara dengan 0,3%. Sejak hasil publikasi dari
kasus yang mencakup bagian besar bagian ini, emboli peluru sebagian besar telah
dilaporkan sebagai kasus tunggal bukan saat berperang dan beragam dalam hal asal
peluru, tujuan akhir, jalur emboli, dan kaliber peluru.
Untuk menjadi embolus, peluru harus menembus satu tapi tidak harus kedua
sisi atau ruang jantung, sehingga memungkinkan untuk potensi perjalanan
intravaskular. Tidak diragukan lagi, exsanguination fatal terjadi. dalam banyak kasus
sebelum embolisasi terjadi. Namun, perdarahan yang signifikan mungkin tidak terjadi
tergantung pada sifat elastis pembuluh darah dan hematoma di sekitarnya (2). ukuran
kaliber dan energi kinetik adalah variabel utama dalam terjadinya emboli peluru.
Diameter peluru harus lebih kecil dari pada pembuluh darah tersebut dan masuk
untuk melakukan perjalanan dalam sistem vaskular. Dengan demikian, pellet shotgun
dan peluru kaliber 0,22 inci sering dilaporkan

pada mayoritas emboli proyektil

(2,4,9). Beberapa faktor yang mempengaruhi energi kinetik sebuah peluru. Senjata
api bervariasi dalam kecepatan moncong mereka, dengan senapan angin dan pistol
umumnya

memiliki

kecepatan

lebih

rendah

daripada

shotgun

dan

rifle.

(http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/GUNS/GUNBLST. Html [diakses


pada tanggal 2 Oktober 2009] ). Jalur yang mencakup jaringan viscera dan jaringan
lunak, sebagaimana setiap peluru yang jatuh selama perjalanannya juga akan
menurunkan energi kinetiknya. Penyesuaian proyektil juga akan mempengaruhi
kinetiknya, seperti peluru dengan ujung yang tumpul diperlambat masuknya oleh
jaringan lunak yang itembusnya, dibandingkan dengan peluru ujung tajam dan karena
itu menyebabkan kehilanganenergi kinetik dalam jumlah yang lebih besar (9).
Tinjauan kami dari literatur Inggris sampai Desember 2007 terungkap 296
emboli peluru yang dilaporkan. 52% dari emboli peluru ini berada dalam sistem vena,
45,6% dalam sistem arteri, dan 2,4% adalah emboli paradoksal (asal vena dengan
tujuan arteri). Ada 206 kasus di mana asal vaskular peluru telah diidentifikasi (Tabel
1 dan 2). Dalam sistem vena, vena cava inferior dan vena iliaka merupakan asal-usul

vaskular yang paling umum, yang terdiri dari 34,9% dan 17,4% dari total masingmasing. Dalam sistem arteri, aorta descenden mewakili lebih dari setengah (57,7%)
dari tempat asal, diikuti oleh ventrikel kiri (17,5%). Ada 232 kasus di mana situs
tujuan akhir peluru dilaporkan (Tabel 3 dan 4). Ventrikel kanan dan arteri paru-paru
mendominasi dalam sistem vena, terdiri dari masing-masing 53,1% dan 25,9%.
Dalam sistem arteri, arteri femoralis dan popliteal sedikit lebih umum daripada arteri
perifer lainnya, pada masing-masing 25,8% dan 19,1%. Meskipun banyak dari
laporan tersebut tidak menunjukkan kaliber peluru yang embolus, mereka yang
menggambarkan peluru kaliber kecil (0,38 atau kurang) atau pelet senapan, dan
sebagian besar adalah <0,38.
TABEL 2-Asal of emboli peluru dalam sistem arteri (n = 97).
Descending aorta
Left ventricle
Pulmonary vein
Femoral artery
Left atrium
Common or external iliac artery
Subclavian artery
Common carotid artery
Internal carotid artery
Vertebral artery
Brachial artery

Jumlah
56
17
7
4
4
2
2
2
1
1
1

Persentase
57.7
17.5
7.2
4.1
4.1
2.1
2.1
2.1
1.0
1.0
1.0

Jumlah
Persentase
TABEL 3-Tujuan dari emboli peluru
dalam sistem
vena (n = 143).

Right ventricle
Pulmonary artery
Right atrium
Common or external iliac vein
Hepatic vein
Popliteal vein
Inferior vena cava
Superior mesenteric vein
Femoral vein
Saphenous vein
Renal vein

76
37
10
6
4
3
2
2
1
1
1

53.1
25.9
7.0
4.2
2.8
2.1
1.4
1.4
0.7
0.7
0.7

TABEL 4 - Tujuan dari emboli peluru dalam sistem arteri (n = 89).


7

Femoral artery
Popliteal artery
Common or external iliac artery
Middle cerebral artery
Internal carotid artery
Peroneal artery
Axillary artery
Renal artery
Anterior tibial artery
Common carotid artery
Aorta
Left ventricle
Brachial artery
Subclavian artery
Coronary artery
Posterior tibial artery
Superior cerebellar artery
Ulnar artery

Jumlah
23
17
8
5
5
4
4
4
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1

Persentase
25.8
19.1
9.0
5.6
5.6
4.5
4.5
4.5
3.4
3.4
2.2
2.2
2.2
2.2
2.2
1.1
1.1
1.1

TABEL 5-Emboli peluru pada atrium kanan (n = 6).


asal
vena cava inferior

Kaliber Peluru
na

vena cava inferior

0.38

ONeill and
Feldman (3)
Pollak et al. (4)

vena cava inferior

0.38

vena femoralis sinistra

0.16

Kaushik and
Mandal (5)

Vena illiaca communis


sinistra

0.38

Best (6)

vena cava inferior

na

Michelassi et al.
(1)
Patel et al. (2)

Clinical outcome
intervensi bedah segera dengan
pengangkatan peluru
intervensi bedah segera dengan
pengangkatan peluru
intervensi bedah segera dengan
pengangkatan peluru
Pellet tidak dibuang, pemulihan
lancar
pembedahan segera dan intervensi
radiologi dengan pembuangan peluru

pembedahan segera dan intervensi


radiologi dengan pembuangan peluru

Kami mengidentifikasi atrium kanan sebagai tujuan emboli pada 10 dari 232
kasus, sebesar 7,0% dari tujuan vena dilaporkan dan frekuensi secara keseluruhan
sebesar 4,3% (1-6,10). Dari kasus ini, rincian yang tersedia di literatur hanya enam
(Tabel 5). Konsisten dengan yang lain melaporkan kasus emboli vena, situs yang
paling sering asal adalah vena cava inferior (66%). ukuran kaliber bervariasi dalam
enam kasus yang dijelaskan, dengan tiga kasus yang melibatkan peluru kaliber 0,38
8

(2,3,5). Ini termasuk baik vena cava inferior atau vena iliaka comunis kiri. Di semua
kecuali satu kasus, peluru itu langsung diambil dengan pembedahan atau melalui
intervensi radiologi. Dalam sebuah kasus, terdapat cedera yang berukuran 4-mm
akibat pelet senapan pada pangkal paha, salah satu yang masuk vena femoralis kiri
dan embolisasi ke atrium kanan. pelet ini tidak dibuang. Pasien tetap stabil selama
periode 8 bulan sampai saat itu ia bunuh diri dengan overdosis narkoba. Pemeriksaan
jantung pada otopsi mengungkapkan pelet dienkapsulasi oleh jaringan fibrosa di
dalam otot-otot pectinate dari atrium kanan (4). Kasus saat ini menggambarkan kasus
tambahan embolus peluru pada atrial kanan melibatkan proyektil sebuah peluru
kaliber 0,38. Hal ini unik, karena merupakan satu-satunya kasus yang dilaporkan
peluru kaliber 0,38 yang emboli pada atrium kanan dan tetap tanpa gejala sampai
kematian dari penyebab yang tidak berhubungan. Hal ini juga dilaporkan, cedera
terpanjang bertahan hidup setelah adanya embolus peluru atrium kanan setelah cedera
5 tahun.
Peluru yang masuk ke sistem arteri atau vena dan perjalanan ke tujuan
noncardiac dapat mengakibatkan infark organ atau anggota badan, erosi dari dinding
pembuluh darah, sepsis, intoxikasi timah, atau reembolization. Sebuah laporan
menghitung risiko gabungan dari migrasi tertunda, infark organ parsial, sepsis, dan
tromboemboli sekurang-kurangnya 10% (10). emboli peluru pada ventrikel atau
atrium yang tidak menyebabkan gejala langsung karena menjadi terperangkap antara
trabeculasi atau otot pectinate dan akhirnya menjadi

berkapsul dengan jaringan

fibrous. Kemudian mungkin tetap tidak penting, menghasilkan ketidakstabilan


miokard atau disfungsi katup, menjadi nidus pada endokarditis, atau emboli lebih
jauh (1,11).
Sebuah emboli peluru harus dicurigai pada otopsi pada korban luka tembak
apapun tanpa luka keluar dan baik kurangnya missil di jalur peluru, tidak ada bukti
radiologis dari sebuah missil di daerah yang terluka, demonstrasi radiologis tak
terduga dari missil di daerah terpencil tubuh , tanda-tanda dan gejala premortem yang
tak terduga untuk jalur diduga dari peluru, seperti iskemia jauh atau infeksi (4,7,1214). Sebuah peluru yang kabur dalam siluet jantung pada gambaran radiograf dada

merupakan anggapan dari sebuah peluru intracardiac tanpa penetrasi langsung dari
jantung (25). Sesuatu lain yang juga harus disadari bahwa meskipun pembuluh darah
arteri tertentu dan menjadi tujuan umum lebih dari arteriyang lain, jelas bahwa pada
dasarnya setiap vena besar atau arteri dapat menjadi tempat peristirahatan terakhir
dari sebuah emboli peluru
Seperti yang sering terdapat pada keadaan seluruh tinjauan literatur kami, asal
emboli vaskuler dalam kasus kami tidak diketahui, sebagai orang yg meninggal itu
memiliki hemodinamik stabil pada presentasi awal dan diberikan pengobatan tanpa
proses pembedahan, dan penelitian postmortem untuk injury pembuluh darah
sebelumnya, tidak didapatkan sekali peluru itu ditemukan dalam atrium kanan. Secara
retrospeksif, bagaimanapun, suatu pencarian yang lebih menyeluruh untuk bukti
penetrasi pembuluh darah jauh, seperti pengendapan hemosiderin atau jaringan parut
fibrous, akan membantu dalam mengungkap jalur peluru. Grewal et al. (15)
melaporkan kasus emboli peluru pada ventrikel kanan berikut luka tembak di lengan
kiri dengan lintasan menuju ke bagian dada kiri. Pasien dioperasi untuk
menghilangkan peluru, di mana pada inspeksi visual langsung didapatkan bahwa
pericardium tidak terganggu dan pada jantunnya sendiri tidak menunjukkan bukti
trauma eksternal. Mereka mengambil hipotesa bahwa tempat masuk mungkin struktur
vena di mediastinum. Demikian pula, kami percaya bahwa peluru dalam kasus kami
memasuki dada kiri, melewati jaringan subkutan, menembus struktur vena posterior
yang besar, seperti vena cava inferior, vena hemiazygos, atau vena azigos, dan dengan
cepat melakukan perjalanan antegrade ke dalam atrium kanan , di mana ia tetap tidak
penting selama 5 tahun ke depan. Tidak adanya jaringan parut perikardial atau
epicardial pada otopsi menunjukkan terhadap penetrasi langsung dari jantung.
Kepentingan Konflik: Para penulis tidak memiliki konflik yang relevan yang
menarik untuk dinyatakan.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Michelassi F, Pietrabissa A, Ferrari M, Mosca F, Vargish T, Moosa HH. Bullet
emboli to the systemic and venous circulation. Surgery 1990;107(3):23945
2. Patel KR, Cortes LE, Semel L, Sharma PV, Clauss RH. Bullet embolism. J
Cardiovasc Surg 1989;30:58490.
3. ONeill PJ, Feldman DR. Trans-jugular extraction of bullet embolus to the
heart. Mil Med 1996;161(6):3601.
4. Pollak S, Ropohl D, Bohnert M. Pellet. Embolization to the right atrium
following double shotgun injury. Forensic Sci Int 1999;99:619.
5. Kaushik VS, Mandal AK. Non-surgical retrieval of a bullet embolus from the
right heart. Catheter Cardiovasc Interv 1999;47(1):557.
6. Best IM. Transfemoral extraction of an intracardiac bullet embolus. Am Surg
2001;67(4):361 3.
7. Harken DE. Foreign bodies in and in relation to the thoracic blood vessels
and heart: techniques for approaching and removing foreign bodies from the
chambers of the heart. Surg Gynecol Obstet 1946;83: 11725.
8. Rich NM, Collins GH, Anderson CA. Missile emboli. J Trauma 1978;18:236
9.
9. Slobodan S, Slobodan N, Djordje A. Popliteal artery bullet embolism in a
case of homicide: a case report and review of the tangible literature. Forensic
Sci Int 2004;139:2733.
10. Shannon FL, McCroskey BL, Moore EE, Moore FA. Venous bullet embolism:
rationale for mandatory extraction. J Trauma 1987;27(10): 111822
11. Actis Dato GM, Arslanian A, Di Marzio P, Filosso PL, Ruffini E.
Posttraumatic and iatrogenic foreign bodies in the heart: report of fourteen
cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:408
14.
12. Adegboyega PA, Sustento-Reodica N, Adesokan A. Arterial bullet embolism
resulting in delayed vascular insufficiency: a rationale formandatory
extraction. J Trauma 1996;41(3):53941.

11

13. Nazir Z, Esufali ST, Rao NS, Rizvi I. Venous bullet embolism. Injury
1992;23(8):5613.
14. Bertoldo U, Enrichens F, Comba A, Ghiselli G, Vaccarisi S, Ferraris M.
Retrograde venous bullet embolism: a rare occurrence. J Trauma 2004;
57:18792
15. Grewal KS, Sintek CF, Jorgensen MB. Bullet embolism to the heart. Am Heart
J 1997;133:46870.

12