Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN

STASE ILMU KESEHATAN THT-KL


KAMIS 14 JULI 2016

Disusun oleh:
Intan Azzahra 2011730141
Dokter Penguji
Dr. Jamasri Jamal,Sp.THT-KL
Dokter pendamping
Dr. sudirman

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KESEHATAN THT-KL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
2016
STATUS PASIEN THT
RSIJ CEMPAKA PUTIH

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama

: Ny. P

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Umur

: 47 tahun

Pendidikan

: S1

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sumur Batu

Agama

: Islam

No. RM

: 00 29 77 53

Status

: Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 11 Juli 2016

II. ANAMNESIS (Autoanamnesa)


1. Keluhan Utama
:
Nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli THT RS Islam Jakarta karena nyeri di telinga kiri sejak
3 hari yang lalu. Nyeri terasa hebat bila saat membuka mulut / mengunyah
makanan. Pasien juga mengeluh telinga berdenging dan pendengaran telinga
kiri sedikit terasa berkurang. Pasien mengaku sering membersihkan liang
telinganya menggunakan cotton bud. Riwayat keluar cairan, demam, batuk,
pilek dan nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat gejala penyakit telinga yang serupa pada anggota keluarga
pasien. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis pada keluarga disangkal.
5. Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu, cuaca dingin,
makanan maupun obat-obatan tertentu.
6. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum berobat ataupun mengkonsumsi obat-obat sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN FISIK:


A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,80C
Kepala
:
normocephal
Mata
:
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
Telinga
Hidung
Mulut

:
:
:

Tenggorok :
Ekstremitas
a. Superior
b. Inferior

pupil (+/+) pupil bulat isokor


lihat status lokalis
lihat status lokalis
mukosa bibir lembab, gusi berdarah (-), gigi karies(-),
gigi berlubang (-)
lihat status lokalis

:
:

akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik


akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik

B. STATUS LOKALIS
1. Telinga
Tabel 1. Pemeriksaan telinga
AD
Normotia, hiperemis (-),
edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-)

AS
Aurikula

Normotia, hiperemis (-),


edema (-), helix sign (+),
tragus sign (-)

Preaurikula
Tanda radang(-), pus(-), nyeri
tekan(-), fistula(-)
edema (-), hiperemis (-),
nyeri tekan (-), fistula (-),
tumor (-)
Lapang (+), Hiperemis(-),
edema (-), sekret (+),
serumen(-), massa(-)

Tanda radang(-), pus(-), nyeri


tekan(-), fistula(-)
Retroaurikula
edema (-), hiperemis (-), nyeri
tekan (-), fistula (-), tumor (-)

MAE

Sempit (+), Hiperemis (+),


edema (+), sekret (-),
serumen(-),

massa (-)

Refleks cahaya (+),


perforasi(-),
sekret (-), serumen (-)

Membran timpani
Refleks cahaya (+), perforasi
(-), sekret (-), serumen (-)

Uji Rinne

Lateralisasi (-)

Uji Weber

Lateralisasi (-)

Sama dengan pemeriksa

Uji Schwabach

Sama dengan pemeriksa

Interpretasi : Normal

2. Hidung
Tabel 2. Pemeriksaan hidung
Dextra

Rhinoskopi anterior

Sinistra

Hiperemis (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

Sekret

Eutrofi

Konka inferior

Eutrofi

Deviasi (-)

Septum

Deviasi (-)

(-)

Massa

(-)

a.

Sinus paranasal
1) Inspeksi : Pembengkakan pada wajah (-)
Pembengkakan daerah atas orbita (-)
2) Palpasi : Nyeri tekan pipi (-)
Nyeri tekan media orbita (-)
3. Tenggorok
Tabel 3. Pemeriksaan Orofaring
Dextra

Pemeriksaan Orofaring

Sinistra

Hiperemis (-)
Hiperemis (-)

Mukosa mulut
Palatum molle

Hiperemis (-)
Hiperemis (-)

Mulut

Karies (-)
Simetris

Gigi geligi
Uvula

Karies (-)
Simetris

Tenang

Mukosa

Tenang

T1

hiperemis (-/-)

T1

Kripta
Detritus
Perlengketan

Tidak melebar
-

Mukosa
Granula
Post nasal drip
Refleks muntah

Tenang
-

Tonsil

Tidak melebar
Faring
Tenang
4. Leher

KGB regional : Pembesaran (-/-) dan nyeri tekan kelenjar tiroid


Massa

: Tidak terdapat massa

III. RESUME
Seorang perempuan, 47 tahun, datang Poli THT RS Islam Cempaka Putih
dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Nyeri terasa hebat bila
saat membuka mulut / mengunyah makanan. Pasien juga mengeluh telinga
berdenging dan pendengaran telinga kiri sedikit terasa berkurang. Pasien mengaku
sering membersihkan liang telinganya menggunakan cotton bud. Riwayat keluar
cairan, demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan keadaan sakit ringan dan
kesadaran composmentis. Aurikula dextra:

Helix sign (+)

Liang telinga sempit, edem dan hiperemis

Membran timpani intak

Uji penala : AS Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Swabach sama
dengan pemeriksa.

V. DIAGNOSIS KERJA
Otitis Eksterna Sirkumpskripta auris sinistra
VI. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Otopain ear drop 3x5 gtt AS (Polymyxin B sulfate 10000 UI , Neomycin

sulfate 5 mg , Fludrocortisone acetate 1 mg, Lidocaine HCL 40 mg)


Diclofenat tab 50 mg 2x1

Cefadroxil cap 500 mg 2x1

Non-medikamentosa

Hindari mengorek-ngorek telinga dengan apapun

Tidak melakukan aktivitas berenang

Tingkatkan daya tahan tubuh dan hygine

VII. PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam


Quo ad sanationam : ad bonam