V
E
R
S
O
DO
H
I
P
E
R
T
E
X
T
O
Boto
voltar
Boto
avanar
Mdulos
Mdulos
PS E TORNOZELOS
Assuntos do mdulo 19
PS E TORNOZELOS
Assuntos do mdulo 19
1- Anatomia
2- Diagrama da dor para tornozelo e p
3- Comentrios clnicos sobre tornozelo e p
4- Exame fsico: (Inspeo, palpao, movimento articular, fora muscular,
exame neurolgico, exame vascular, testes especiais)
PS E TORNOZELOS
Assuntos do mdulo 19
5- Patologias dos ps e tornozelos:
p plano, p cavo, p equino, p calcneo, p varo, p valgo, p aduto,
sndrome do tnel do tarso, sndrome do encarceramento da artria e do
nervo poplteo, encarceramento do nervo plantar medial (p do corredor),
avaliao essencial da funo muscular da perna, p insensvel, ruptura do
ligamento talofibular anterior, ruptura do ligamento calcaneofibular, hlux
valgo com joanete, protuso das cabeas metatarsianas com calosidades
plantares, dedos em dedos em garra, dedos sobrepostos, insuficincia
arterial aguda, insuficincia arterial crnica com lceras, gangrena dos
pododctilos, gangrena gasosa, insuficincia venosa, celulite, gota,
onicomicose, ceratite plantar, lcera de estase venosa, paronquia,
linfedema, p diabtico, lcera neuroptica em neuropatia diabtica,
rachaduras cutneas, onicogripose, p de Charcot agudo (p em mataborro)...
PS E TORNOZELOS
Assuntos do mdulo 19
6- Guia para condies dolorosas ao redor do tornozelo
7- Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
8- Diagnstico das queixas no p (criana, adolescente, adulto)
9- Dez erros mais comuns na hora de caminhar
10- Radiologia musculoesqueltica
11- Estudo de casos semiolgicos de p e tornozelo
12- Apresentao de casos clnicos
13- Medscape Artigos de cirurgia ortopdica sobre : Foot and Ankle
14- Com dedicao, treinamento continuado e disciplina homens e mulheres
superam os limites funcionais de desempenho do aparelho locomotor
Dorso do P
Nervos do P
1 camada plantar do p
2 camada plantar do p
3 camada plantar do p
4 camada plantar do p
Esqueleto do P
Retro-p / Ante-p
16/01/2012
21
Face Medial
Face Lateral
Acesse o vdeo
Tendinite no
tendo de
Aquiles
Dor na parte
posterior do
calcanhar
Joanete
Unha
encravada
Ps e Tornozelos
Pelo menos 80% da populao geral apresenta problemas nos ps, mas
esses problemas frequentemente podem ser corrigidos atravs de uma
avaliao adequada, um tratamento e, sobretudo, cuidados com os ps.
As leses de tornozelo e do p podem alterar a mecnica da marcha e,
consequentemente, podem impor estresse sobre outras articulaes dos
membros inferiores, os quais, por sua vez, podem acarretar patologias
nessas articulaes.
O p e o tornozelo combinam flexibilidade com estabilidade por causa da
grande quantidade de ossos, de suas formas e de suas fixaes.
Ps e Tornozelos
Ps e Tornozelos
Com 28 ossos e 57 articulaes, o p est primorosamente adaptado para
fornecer a flexibilidade necessria em solos irregulares e absorver o
impacto.
A perna contm os principais msculos motores que impulsionam o p e
o tornozelo.
aerodinmica e leve, aumentando o comprimento e a fora de alavanca
do membro inferior, porm com contribuio mnima em termos de
volume e peso.
Infelizmente, essa organizao faz com que a tbia fique exposta a
traumatismos externos (fraturas expostas dos ossos da perna, causadas
pelos parachoques de automveis, nos atropelamentos).
Ps e Tornozelos
1. Inspecione os ps e tornozelos com carga e sem carga
avaliando:
- Contorno
- Alinhamento com as tbias
- Tamanho
- Nmero de dedos
2. Palpe o tendo de Aquiles e cada articulao metatarsiana
3. Teste a amplitude de movimento atravs das manobras:
- Dorsiflexo (20 graus) e flexo plantar (45 graus)
- Inverso (30 graus) e everso (20 graus)
- Flexo e extenso dos pododctilos
4. Teste a fora dos msculos em flexo plantar e dorsiflexo
Inspeo dos Ps
Inspeo deve incluir a investigao minuciosa de
vesculas, descoloraes, escaras, trofismo de
pele, edemas, traumas, problemas cardacos, linfticos;
Compara-se cada rea bilateralmente, observando-se o
trofismo muscular e o contorno da anatomia local;
Inspecione a aparncia externa do sapato e do p. Avaliar o
contorno e a forma geral do p;
Verificar alterao vasomotora, incluindo perda de plos
no p, alteraes nas unhas do p.
Inspeo dos ps
16/01/2012
32
AeB
Dorso do P
A, articulao interfalangiana;
B, articulao interfalangiana distal
(observe a prega cutnea
transversa);
C, articulao interfalangiana
proximal;
D, unha;
E, lnula;
F, primeira articulao
metatarsofalangiana;
G, quinto metatarso;
H, primeira articulao metatarsocuneiforme;
I, artria dorsal do p;
J, navicular tarsal;
K, cuneiforme medial;
L, local tpico de fratura do
segundo metatarso por estresse;
M, local tpico de fratura de Jones.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A, malolo medial;
B, malolo lateral;
C, tendo do m. tibial anterior;
D, m. extensor longo do hlux;
E, m. extensor longo dos dedos;
F, ligamento tibiofibular nteroinferior;
G, m. fibular terceiro.
A, m. gastrocnmio;
B, m. solear;
C, msculos fibulares;
D, fbula;
A,BeC
A, tbia;
B, m. gastrocnmio;
C, m. solear;
D, local mais comum de fratura da tbia por
estresse.
A e B Face plantar do p
C Face plantar do p
A, sesamide medial;
B, sesamide lateral;
C, local tpico de fasciite plantar;
D, coxim gorduroso plantar do calcanhar.
16/01/2012
52
Deslizamento Lateral
Das articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas executado
estabilizando-se o osso proximal com uma mo.
Com a outra mo, o examinador aplica uma leve trao sobre o osso distal
e o move para os lados (direito e esquerdo) em relao ao osso
estabilizado, sem provocar movimento de toro na articulao.
Tipos de ps
P Cavo
P Plano
29/08/2008
12
Esqueleto do P
Tipos de ps
P Cavo
Fatores no P Cavo
Lactentes
Crianas
- Em todos os grupos etrios , est relacionado com desequilbrio
muscular decorrente de distrbio neurolgico, por exemplo,
diplegia espstica, poliomielite, ataxia de Friedreich, atrofia
muscular fibular, espinha bfida (normalmente oculta).
Vrios casos esto associados a calcneo varo.
P Plano
P plano
Fatores no P Plano
Lactentes
Crianas
- P normal
- Tlus vertical
- Geno valgo
- Calcneo valgo
- Distrbios neurolgicos
- Deformidades torcionais da tbia
Adolescentes
- Continuao dos fatores da infncia
- P plano fibular espstico
Adultos
- Continuao dos fatores da infncia
- Obesidade, longos perodos em p
- Processos degenerativos
Deformidades dos ps
p equino-o apoio feito na ponta do p e no em toda a superfcie
plantar.
p calcneo- o apoio feito com o calcanhar e no com o restante da
superfcie plantar.
Deformidades dos ps
Podogramas
16/01/2012
76
81
Calados
O examinador examina os calados do paciente, interna e externamente,
observando os padres de sustentao de peso e desgaste. (Ver slide
anterior).
Calados
Anatomia do P
Palpao dos tendes dos msculos peroneiros longo e curto que passam
junto ao tubrculo peroneiro.
O tendo do msculo peroneiro curto palpvel em sua extenso at a
insero na base do 5 metatarsiano.
B- Inverso 30 e everso 20
C- Abduo 10 e aduo 20
Amplitude de movimento do p
A aduo e abduo do antep ocorrem principalmente nas articulaes
mediotrsicas e so testadas passivamente.
O examinador move o antep lateral e medialmente em relao ao
calceno e a seguir compara a amplitude do movimento com a do p
oposto.
As outras articulaes que permitem movimento significativo no antep
so as articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas.
De particular importncia so as articulaes do hlux.
A dorsiflexo normal do hlux de aproximadamente 50.
A flexo plantar das articulaesmetatarsofalngica e interfalngica do
hlux de aproximadamente 30
Dorsiflexo conservada do hlux, seja de 40 ou menos, constitui uma
deficincia do p nas atividades de vida diria.
Flexo plantare conservada do hlux, seja de 20 ou menos, constitui uma
deficincia do p nas atividades de vida diria.
FLEXO DORSAL
Flexo - Movimento de
aproximao das
extremidades de um
membro ou de um
segmento do membro.
Extenso - Movimento de
afastamento das
extremidades de um
membro ou de um
segmento do membro
16/01/2012
EXTENSODr.PLANTAR
Jos Heitor Machado Fernandes
110
16/01/2012
111
tibialis anterior
Nervos da perna
Compartimento posterior
(superficial-camada 2)
Compartimento posterior
(deep-fhl and popliteus)
Compartimento posterior
(deep-tibialis posterior)
Compartimento posterior
(deep- fdl)
Pronao Mediotrsica-Subtalar
(Everso)
Amplitude articular: 0-15/30 (Magee)
132
P Insensvel
Entre as mltiplas causas de ps insensveis, o diabete melito (DM) a
mais comum, evoluindo com as neuropatias perifricas e provocando a
perda da sensibilidade plantar e alteraes motoras e autonmicas.
As outras causas mais frequentes no Brasil so: mal de Hansen, leses
sseas vasculares ps-traumticas e polineuropatia perifrica alcolica.
A estatstica mundial demonstrou a presena de 170 milhes de diabticos
em 2005, e a previso para 2025 de 300 milhes.
No Brasil j existem cerca de 8 milhes de diabticos.
Considerando o universo de pacientes diabticos, 15% desenvolvem
lceras plantares.
Entre todas as amputaes de membros inferiores porcausas notraumticas, 85% so devidas ao DM.
O risco dessas amputaes aumenta 8 vezes aps o aparecimento das
lceras plantares.
Entre 3 e 4 % de todos os portadores de lceras plantares, podem evoluir
com infeces profundas nos ps.
Causas de P Insensvel
Neuropatias hereditrias e/ou sensoriais congnitas (p.ex., sndrome de
Riley-Day);
Leses espinhais (p.ex., tumores, cauda equina, ataxia de Friedreich,
doena de Charcot-Marie-Tooth);
Neuropatias txicas (p.ex., neuropatia perifrica alcolica, metais pesados
Pb, Hg, Ar);
Doenas vasculares (p.ex., vasculite, mononeuropatia diabtica, sndrome
arterial tibial);
Infeces (p.ex., hansenase, sfilis, difteria, herpes zster);
Doenas metablicas ( p.ex., diabete melito (DM), neurite urmica...);
Deficincias vitamnicas (p.ex., beribri, pelagra, anemia perniciosa);
Neuropatias intersticiais (p.ex., amiloidose, sndrome de Dejerine-Sottas);
Vasculite inflamatria auto-imune (p.ex., AR, esclerodermia, periatrtite
nodosa);
Neurite motora mltipla (p.ex., sndrome de Guillian-Barr, esclerose
mltipla);
Causas ps-tarumticas.
16/01/2012
137
Dorso do p
16/01/2012
141
(tornozelo)
(tornozelo)
(tornozelo)
Prola Clnica
O sinal da gaveta um indicador sensvel da quantidade de leso
ligamentar no tornozelo.
Muitas vezes, tornozelos com sinal da gaveta presente exigiro tala
gessada ou imobilizao rgida, pelo menos no tratamento da fase aguda.
Instabilidade pode s vezes seguir-se a rupturas da poro talofibular
anterior dos ligamentos laterais do tornozelo.
Esta instabilidade pode ser confirmada por radiografia sob estresse aps
anestesia local.
Apie o calcanhar sobre uma bolsa de areia e pressione firmemente para
baixo sobre a tbia durante 30 segundos antes da exposio.
Se o espao entre o tlus e a tbia for maior do que 6 mm, existe uma
condio patolgica.
Achados anormais do p.
A Hlux valgo com joanete. B Protuso das
cabeas metatarsianas com calosidades plantares. C Dedos em martelo.
E- Dedos em garra.
Dedo em Garra
Dedo em Martelo
Insuficincia Venosa
Celulite
Onicomicose
lcera de Estase
Venosa
Paronquia
P Diabtico
Neuropatia Sensitiva
Leso por queimadura na sauna.
Neuropatia Autonmica
Rachaduras por ressecamento cutneo.
P de Charcot agudo.
Observar o desabamento do arco plantar, o edema e a hiperemia do mdiop.
rteses
Observao !
Bursite retroaquiliana
16/01/2012
211
Tendinite de Aquiles
Tendinite de Aquiles
16/01/2012
216
16/01/2012
217
Sintomas
16/01/2012
218
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Ruptura do Tendo Calcanear (Ruptura do Tendo de
Aquiles)
-
Teste de Thompson
um teste manipulativo para confirmar o diagnstico de ruptura do
tendo calcanear.
Manobra: para efetuar o teste de Thompson, o paciente deve permanecer
em decbito ventral sobre a mesa de exame com ambos os ps pendentes
na ponta da mesa.
Nessa posio, o examinador pode constatar a presena de aumento de
volume e equimose habitualmente associados ruptura do tendo
calcanear e tambm pode palpar uma lacuna do tendo.
O examinador tambm deve observar a posio do p em repouso,
quando o paciente est relaxado.
Condio detectada:
Na presena de ruptura do tendo calcanear, a tenso em repouso
perdida, e o p repousa numa posio mais dorsiflexionada
Teste de Thompson
A, posio em repouso;
Teste de Morton
um teste auxiliar para deteco de neuromas interdigitais.
Esse teste tem por objetivo reproduzir os sintomas do paciente ao
comprimir o neuroma interdigital entre as cabeas adjacentes dos
metatarsos.
Manobra: para executar o teste, o examinador segura as cabeas do
primeiro e do quinto metatarsos e as comprime.
Pode-se promover maior irritao do nervo ao mover
reciprocamente o primeiro e o quinto metatarsos para cima e para
baixo em direes opostas.
Condio detectada: se essa compresso das cabeas dos metatarsos
reproduz a dor caracterstica do paciente, constitui uma forte
indicao da presena de neuroma interdigital.
Em certas ocasies, o examinador pode perceber um clique
palpvel enquanto comprime as cabeas dos metatarsos, acreditase que esse clique, conhecido como clique de Mulder, seja causado
por um grande neuroma forado em direo plantar pelas cabeas
comprimidas dos metatarsos.
Teste de Morton
ENTORSE DE
TORNOZELO
16/01/2012
224
31/08/2008
Sintomas
31/08/2008
67
68
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Entorse Lateral do Tornozelo
-
Entorse simples ou
Entorse de I Grau
Ocorre mais freqentemente no joelho e tornozelo e, como o nome sugere,
no h leso importante envolvida, constituindo-se, basicamente, de uma
inflamao (sinovite) ps-traumtica.
Entorse Moderada ou
Entorse de II Grau
Corresponde a uma situao de mdia gravidade.
Anatomopatologicamente h esgaramento da cpsula e estiramento de
ligamentos, de modo que pode existir pequena instabilidade na articulao.
Ocorre com igual freqncia no joelho e tornozelo.
Sempre se deve pesquisar com ateno a integridade dos ligamentos.
Vale o mesmo raciocnio em relao semiologia e conduta dos derrames
articulares.
O tratamento, tambm, fundamenta-se nos mesmos princpios da entorse
leve, somente que, como a dor e os sinais locais so mais intensos, deve-se
ser mais rigoroso nas prescries de repouso relativo e demais medidas
teraputicas.
Podem-se indicar muletas para o alvio da carga.
Sempre deve ser prescrito um contensor elstico.
Se o paciente no tem condies econmicas para adquir uma tornozeleira
ou joelheira ela pode ser substituda pelo enfaixamento, embora este
apresente a desvantagem de impedir a aplicao do gelo.
Entorse grave ou
Entorse de III Grau
Entorse grave ou
Entorse de III Grau (continuao)
Artrose do Tornozelo
16/01/2012
236
RX
16/01/2012
237
16/01/2012
238
O tornozelo artificial
16/01/2012
239
16/01/2012
240
16/01/2012
241
16/01/2012
242
16/01/2012
243
Prtese No Cimentada
16/01/2012
244
A Cirurgia
16/01/2012
245
16/01/2012
246
16/01/2012
247
16/01/2012
248
16/01/2012
249
16/01/2012
250
16/01/2012
251
16/01/2012
253
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Tendinite ou lacerao do M.Tibial Posterior
-
Causas - paratendinite
16/01/2012
255
Tendinose
16/01/2012
256
16/01/2012
257
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Ruptura do Tendo do M. Tibial Anterior
-
16/01/2012
262
Causas
16/01/2012
263
16/01/2012
264
Sintomas
16/01/2012
265
Impacto no Tornozelo
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Tendinite fibular ( tendo peroneiro)
-
Deformidade de Haglund
16/01/2012
293
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Hallux Valgo
-
16/01/2012
295
Hlux Valgo
Hallux valgus
Hlux Valgo, popularmente chamado de joanete, uma
deformidade muito mais do que uma simples tumorao no lado
interno do p.
Fascite Plantar
Fascite Plantar
Sesamoidite
Sesamoidite
Sesamoidite
Neuroma de Morton
O Neuroma de Morton uma sndrome compressiva
do nervo interdigital, comumente entre o 3 e o 4
metatarsianos que resulta em metatarsalgia (dor
metatarsal) irradiada para os pododctilos.
Qual o teste que evidencia o Neuroma de Morton?
Como este teste pesquizado?
Teste de Mulder. Observa-se palpao dolorosa de
salincia (neuroma do nervo interdigital) entre o
terceiro e o quarto raios do p, compresso local ou
compresso ltero-lateral do ante-p, reproduzindo a
dor referida pelo paciente.
Neuroma de Morton
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Neuroma de Morton
-
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Fratura de Metatarso por Estresse
- Hipersensibilidade da poro distal da difise do metatarso acometido
(mais comumente, segundo e terceiro metatarsos)
- Edema e, algumas vezes, equimose na vizinhana da fratura (estgios
iniciais)
- Calosidade palpvel sobre a difise do metatarso (estgios avanados)
Exostose cuneiforme,
p plano fibular
Adulto
P plano, artrose,
artrite reumatide
Fascite plantar
Criana
Adolescente
Adulto
Dor no hlux
Sapatos e meias apertadas,
unha encravada
Dor no antep
Verruga plantar
Metatarsalgia anterior,
neuroma plantar, p cavo,
artrite reumatide, gota,
verruga plantar, sndrome
do tnel do tarso.
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Sndrome Compartimental da Perna
-
MANOBRA
Estando o paciente deitado em decbito dorsal, as circunferncias dos ventres
dos msculos gastrocnmio e sleo so medidas com fita mtrica.
A medida comparada com a circunferncia da panturrilha da perna oposta.
Em virtude da dominncia de uma perna no ser estabelecida exceto em
esportes ou ocupaes altamente especializadas, as medidas devem ser
iguais.
Uma circunferncia diminuda da panturrilha pode representar simples perda
de tnus muscular, mas tambm pode representar atrofia das fibras
musculares.
Prola Clnica
Em casos de leso no joelho,o primeiro sinal de desarranjo interno a
perda do tnus do quadrceps.
O desarranjo interno do tornozelo produz o mesmo fenmeno em sua
musculatura controladora.
O mecanismo sleo-gastrocnmio fica enfraquecido e perde o seu tnus
em um grau suficiente para ser percebido e quantificado por meio da
mensurao com a fita mtrica, a partir de um ponto na perna 15 cm
abaixo do meio da patela. A circunferncia da perna medida no ponto
selecionado.
Essa medida tem valor para indicar a gravidade do envolvimento do
tornozelo.
Diagnstico Diferencial
Inter-relao entre os trs
processos patolgicos.
O P
Pelo menos 80% da populao geral apresenta problemas nos
ps, mas esses problemas frequentemente podem ser
corrigidos atravs de uma avaliao adequada e, sobretudo,
cuidados com os ps.
As leses de tornozelo e do p podem alterar a mecnica da
marcha e, podem impor estresse sobre outras articulaes
dos membros inferiores, os quais, por sua vez, podem
acarretar patologias nessas articulaes.
A primeira vaga de
expanso do Homo
sapiens, seria chamada
Eva mitocondrial, da
frica h cerca de 150
mil anos teria
sucessivas ondas de
migrao chegando a
outros continentes.
Muse du Louvre
RADIOLOGIA
MUSCULOESQUELETICA
http://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php
Radiografia do joelho
Radiografia do tornozelo
Radiografia do p
Fonte: info-radiologie.ch
RM Musculoesqueltica
TC Musculoesqueltica
Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do P
Fonte: info-radiologie.ch
La Dfense - Paris
Fascite plantar
Ressonncia magntica.
Tornozelo. Plano sagital, STIR.
A fscia plantar se
apresenta espessada,
com reas de hiper-sinal
no seu interior e nos
tecidos adjacentes
(edema
Ressonncia magntica.
Tornozelo. Plano sagital, STIR.
O espessamento
no to
significativo,
mas nota-se
intenso edema
adjacente. Em
ambos os casos,
as alteraes
ocorrem
prximo
insero no
calcneo.
Ressonncia magntica.
Tornozelo. Plano sagital, STIR.
A fscia plantar se
apresenta espessada,
com reas de hipersinal no seu interior e
com hiper-sinal
dos tecidos adjacentes
(edema).
(a) Discreto
espessamento
heterogneo do tendo
calcneo.
Edema de parte da
gordura retrocalcaneana
(seta preta).
Presena de os supra
naviculare, com edema
sseo medular (seta
branca). Discreta
irregularidade dos
contornos do navicular.
(c) Espessamento
heterogneo do tendo
calcneo.
Edema de parte da
gordura
retrocalcaneana.
Discreto edema nas
bursas
retrocalcaneanas
superficial e profunda.
(d) Presena de os
trigonum, com
edema sseo
medular e
irregularidade de
seus contornos
(seta).
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Soft-Tissue and Osseous Impingement Syndromes of the Ankle: Role of Imaging
in Diagnosis and Management. Robinson P, White LM. Radiographics.
2002;22:1457-1469.
Posterior Ankle Impingement Syndrome: MR Imaging Findings in Seven Patients.
Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Radiology. 2000;215:497-503.
La Dfense - Paris
Foot Drop
Foot Infections
Freiberg
Infraction
Foot
And Ankle
Hallux Rigidus
Hallux Valgus
Hallux Varus
Hammertoe Deformity
Intractable Plantar Keratosis
Kohler Disease
Mallet Toe
Nerve Entrapment Syndromes of the Lower Extremity
Osteochondral Lesions of the Talus
Peroneal Mononeuropathy
Peroneal Tendon Pathology
Lisfranc Fracture Dislocation
Cirque du Soleil
Com dedicao, treinamento
continuado e disciplina homens e
mulheres superam os limites
funcionais de desempenho do
aparelho locomotor ,
transformando-se em artistas da
elasticidade, da fora muscular e
da preciso de movimentos.
Boto
voltar
Boto
avanar