Anda di halaman 1dari 20

RALAT JADWAL PERTEMUAN

PENGUATAN KELEMBAGAAN DESA/KEL SIAGA AKTIF MELALUI PENGUATAN FORUM


TINGKAT PROV. KEPRI TAHUN 2010

TAHAP II
HARI/TANGGAL

WAKTU

KEGIATAN

MINGGU

12.00-15.30

Peserta Check in dan Registrasi

19.30-20.00

Pembukaan

20.00-22.00

Panel I : - Pemaparan Pelaksanaan Desa/Kel Siaga aktif Kab/Kota Tahun 2010


Panel II : - Lanjutan Pemaparan Pelaksanaan Desa/Kel Siaga aktif Kab/Kota Tahun 2010

SENIN

08.00-10.00

Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan Nasional Tahun 2010-2014

13 Desember 2010

10.00-10.15

Coffee Break

10.15-12.15

Kebijakan Pengembangan Desa/Kel Siaga Aktif di Prov. Kepri Tahun 2011

12.15-13.00

ISHOMA

13.00-14.00

Lanjutan Kebijakan Pengembangan Desa/Kel Siaga Aktif di Prov. Kepri Tahun 2011

14.00-15.30

Kebijakan Desa/Kel Siaga Tahun 2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kel. Siaga
aktif

15.15-15.30

Istirahat dan Shalat Ashar

15.30-17.30

Lanjutan Kebijakan Desa/Kel Siaga Tahun 2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kel. Siaga
aktif

19.30-23.00

Lanjutan Kebijakan Desa/Kel Siaga Tahun 2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kel. Siaga
aktif

SELASA
14 Desember 2010

08.00-11.00
11.00-11.30
13.00

Penyusunan Draft SK Tim Pembina dan Koordinasi Lintas Sektor dan Lintas Program Prov. Kepri
Penutupan
Peserta Check Out

RALAT JADWAL PERTEMUAN


GAAN DESA/KEL SIAGA AKTIF MELALUI PENGUATAN FORUM
TINGKAT PROV. KEPRI TAHUN 2010

TAHAP II
KETERANGAN
Peserta dari Kab.Karimun, Batam, Lingga
Kepala Dinas Kesehatan Prov.Kepri
Dinkes Kota TPI, Bintan, dan Karimun
Dinkes Kab.Natuna, Lingga, dan Batam
DR.Ir.Bambang Setiaji, M.Kes
Panitia
dr.Anthoni Simatupang,MKM
Panitia
dr.Anthoni Simatupang,MKM
Intan Endang, SKM, M.Kes
Panitia

Intan Endang, SKM, M.Kes

H. Asmali, SKM, M.Si, MPH


Kabid Promkes dan Kesga Dinkes Prov
Peserta

Mengetahui
Kabid Promkes Kesga

dr. Anthoni Simatupang, MKM

Pembina Tk. I
NIP. 19611016 199010 1 001

Persiapan Pra Kegiatan Pertemuan


No

Kegiatan
1 Surat Menyurat
2 Pengiriman surat
3 Laporan dan Kata Sambutan
4 MC
5 Do'a
6 Hotel (Ruang Pertemuan & Penginapan)
7 Konsumsi
8 Konsumsi on the job training
9 Perangkat Pengolah Data

10 Transportasi on the job training


11 Dokumentasi
12 Kelengkapan infocus dll
13 SPJ dan kelengkapan peserta

Persiapan Pra Kegiatan Pertemuan


Penanggungjawab

LAPORAN PELAKSANAAN DESA SIAGA


Nama Desa/Kel
Kecamatan
Kab/Kota

:
:
:

18

JUMLAH
PERSALINAN DI
POSKESDES

17

JUMLAH IBU HAMIL

16

UKK

15

DONOR DARAH

14

TABULIN

13

POSKESTREN

12

POD

11

TIDAK
ADA

TOGA

10

PELAYANAN IBU

DANA SEHAT

ADA

JUMLAH UKBM AKTIF

POSYANDU

SMD MMD
(KALI) (KALI)

JML KASUS
DITANGANI

PENANGANA
PERTEMUAN SURVEILANS N KEGAWAT
DARURATAN

JML KASUS
DILAPORKAN

JML RUMAH TANGGA

JML KK

JUMLAH PENDUDUK

TDK
ADA

MANDIRI

Bidan Desa,

ADA

PURNAMA

NAMA DESA SIAGA

DESA SIAGA AKTIF

MADYA

KECAMATAN

KEGIATAN DESA SIAGA

PRATAMA

NO

JUMLAH KADER DESA SIAGA


(KPM)

POSKESDES/
PUSTU/POLI
NDES/UKBM
LAIN

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Keterangan Pengisian :

1. Kolom Nomor 1 diisi Nomor Urut


2. Kolom Nomor 2 diisi Nama Kecamatan
3. Kolom Nomor 3 diisi Nama Desa/Kelurahan Siaga
4. Kolom Nomor 4 & 5 diisi Ada atau Tidak Ada "Poskesdes/Pustu/Polindes dan UKBM Lainnya
5. Kolom Nomor 6 diisi Jumlah Kader Desa Siaga/KPM
6. Kolom Nomor 7, 8, 9 & 10 diisi Kriteria Desa Siaga Aktif "Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri" sesuai dengan buku Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga A
7. Kolom Nomor 11 diisi Jumlah Penduduk
8. Kolom Nomor 12 diisi Jumlah KK
9. Kolom Nomor 13 diisi Jumlah Rumah Tangga
10. Kolom Nomor 14 & 15 diisi Frekuensi Jumlah Pertemuan SMD & MMD dalam Satu Tahun
11. Kolom Nomor 16 diisi Jumlah Kasus yang Dilaporkan oleh Masyarakat atau Kader dan berkoordinasi dengan Tenaga Kesehatan setempat
12. Kolom Nomor 17 diisi Jumlah Kasus yang Ditangani oleh Tenaga Kesehatan dan Kader
13. Kolom Nomor 18 & 19 diisi Ada atau Tidak Ada Penanganan Kegawatdaruratan
14. Kolom Nomor 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26 & 27 diisi Jumlah UKBM yang Aktif (Posyandu, Dana Sehat, TOGA, POD, Poskestren, Tabulin, Donor Darah dan UKK)
15. Kolom Nomor 28 diisi Jumlah Ibu Hamil
16. Kolom Nomor 29 diisi Jumlah Persalinan di Poskesdes di Koordinasikan dengan Seksi Kesga atau Program terkait
17. Kolom Nomor 30 diisi Jumlah Kunjungan Yankesdas di Poskesdes/Polindes/Pustu di Koordinasikan dengan Seksi Yankes atau Program terkait
18. Kolom Nomor 31 diisi Jumlah Rujukan Yankesdas di Poskesdes/Polindes/Pustu di Koordinasikan dengan Seksi Yankes atau Program terkait
19. Kolom Nomor 32 diisi Lain-lain Yankesdas di Poskesdes/Polindes/Pustu
20. Kolom Nomor 33 diisi Jumlah Ambulans Desa
21. Kolom Nomor 34 diisi Jumlah Rumah Sehat di Koordinasikan dengan Seksi Penyehatan Lingkungan atau Program terkait
22. Kolom Nomor 35 diisi Jumlah Stiker P4K yang Sudah di Tempel di Rumah Ibu Hamil di Koordinasikan dengan Seksi Kesga atau Program terkait
23. Kolom Nomor 36 diisi Jumlah Rumah Tangga yang Ber-PHBS
24. Kolom Nomor 37 diisi Jumlah KK yang Ber-Kadarzi

Catatan :
Surveilans Berbasis Masyarakat mempunyai kegiatan berupa : (1) Pengamatan dan Pemantauan penyakit serta keadaan kesehatan ibu dan anak, gizi, lingkungan, dan perilaku
yang dapat menimbulkan masalah kesehatan masyarakat, (2) Pelaporan cepat (kurang dari 24 jam) kepada petugas kesehatan untuk respon cepat, (3) Pencegahan dan penanggul
sederhana penyakit dan masalah kesehatan, serta (4) Pelaporan kematian.
Surveilans Berbasis Masyarakat diselenggarakan oleh Masyarakat atau Kader dibantu oleh Tenaga Kesehatan

Form 1 Laporan Bulanan

AGA

34

KADARZI (KK)

33

P4K

LAIN - LAIN
32

JML RUMAH TANGGA BERPHBS

JML RUJUKAN
31

RUMAH SEHAT (BUAH)

JML KUNJUNGAN
30

AMBULANCE DESA (BUAH)

YANKESDAS DI
POSKESDES

35

36

37

, ... 2011

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan,

dan Kelurahan Siaga Aktif Tahun 2010

gahan dan penanggulangan

LAPORAN PELAKSANAAN DESA SIAGA


Nama Desa/Kel
Kecamatan
Kab/Kota

:
:
:

18

JUMLAH
PERSALINAN DI
POSKESDES

17

JUMLAH IBU HAMIL

16

UKK

15

DONOR DARAH

14

TABULIN

13

POSKESTREN

12

POD

11

TIDAK
ADA

TOGA

10

PELAYANAN IBU

DANA SEHAT

ADA

JUMLAH UKBM AKTIF

POSYANDU

SMD MMD
(KALI) (KALI)

JML KASUS
DITANGANI

PENANGANA
PERTEMUAN SURVEILANS N KEGAWAT
DARURATAN

JML KASUS
DILAPORKAN

JML RUMAH TANGGA

JML KK

JUMLAH PENDUDUK

TDK
ADA

MANDIRI

Pengelola Desa Siaga,

ADA

PURNAMA

NAMA DESA SIAGA

DESA SIAGA AKTIF

MADYA

KECAMATAN

KEGIATAN DESA SIAGA

PRATAMA

NO

JUMLAH KADER DESA SIAGA


(KPM)

POSKESDES/
PUSTU/POLI
NDES/UKBM
LAIN

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Keterangan Pengisian :

1. Kolom Nomor 1 diisi Nomor Urut


2. Kolom Nomor 2 diisi Nama Kecamatan
3. Kolom Nomor 3 diisi Nama Desa/Kelurahan Siaga
4. Kolom Nomor 4 & 5 diisi Ada atau Tidak Ada "Poskesdes/Pustu/Polindes dan UKBM Lainnya
5. Kolom Nomor 6 diisi Jumlah Kader Desa Siaga/KPM
6. Kolom Nomor 7, 8, 9 & 10 diisi Kriteria Desa Siaga Aktif "Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri" sesuai dengan buku Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga A
7. Kolom Nomor 11 diisi Jumlah Penduduk
8. Kolom Nomor 12 diisi Jumlah KK
9. Kolom Nomor 13 diisi Jumlah Rumah Tangga
10. Kolom Nomor 14 & 15 diisi Frekuensi Jumlah Pertemuan SMD & MMD dalam Satu Tahun
11. Kolom Nomor 16 diisi Jumlah Kasus yang Dilaporkan oleh Masyarakat atau Kader dan berkoordinasi dengan Tenaga Kesehatan setempat
12. Kolom Nomor 17 diisi Jumlah Kasus yang Ditangani oleh Tenaga Kesehatan dan Kader
13. Kolom Nomor 18 & 19 diisi Ada atau Tidak Ada Penanganan Kegawatdaruratan
14. Kolom Nomor 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26 & 27 diisi Jumlah UKBM yang Aktif (Posyandu, Dana Sehat, TOGA, POD, Poskestren, Tabulin, Donor Darah dan UKK)
15. Kolom Nomor 28 diisi Jumlah Ibu Hamil
16. Kolom Nomor 29 diisi Jumlah Persalinan di Poskesdes di Koordinasikan dengan Seksi Kesga atau Program terkait
17. Kolom Nomor 30 diisi Jumlah Kunjungan Yankesdas di Poskesdes/Polindes/Pustu di Koordinasikan dengan Seksi Yankes atau Program terkait
18. Kolom Nomor 31 diisi Jumlah Rujukan Yankesdas di Poskesdes/Polindes/Pustu di Koordinasikan dengan Seksi Yankes atau Program terkait
19. Kolom Nomor 32 diisi Lain-lain Yankesdas di Poskesdes/Polindes/Pustu
20. Kolom Nomor 33 diisi Jumlah Ambulans Desa
21. Kolom Nomor 34 diisi Jumlah Rumah Sehat di Koordinasikan dengan Seksi Penyehatan Lingkungan atau Program terkait
22. Kolom Nomor 35 diisi Jumlah Stiker P4K yang Sudah di Tempel di Rumah Ibu Hamil di Koordinasikan dengan Seksi Kesga atau Program terkait
23. Kolom Nomor 36 diisi Jumlah Rumah Tangga yang Ber-PHBS
24. Kolom Nomor 37 diisi Jumlah KK yang Ber-Kadarzi

Catatan :
Surveilans Berbasis Masyarakat mempunyai kegiatan berupa : (1) Pengamatan dan Pemantauan penyakit serta keadaan kesehatan ibu dan anak, gizi, lingkungan, dan perilaku
yang dapat menimbulkan masalah kesehatan masyarakat, (2) Pelaporan cepat (kurang dari 24 jam) kepada petugas kesehatan untuk respon cepat, (3) Pencegahan dan penanggul
sederhana penyakit dan masalah kesehatan, serta (4) Pelaporan kematian.
Surveilans Berbasis Masyarakat diselenggarakan oleh Masyarakat atau Kader dibantu oleh Tenaga Kesehatan

Form 2 Laporan Triwulan

AGA

34

KADARZI (KK)

33

P4K

LAIN - LAIN
32

JML RUMAH TANGGA BERPHBS

JML RUJUKAN
31

RUMAH SEHAT (BUAH)

JML KUNJUNGAN
30

AMBULANCE DESA (BUAH)

YANKESDAS DI
POSKESDES

35

36

37

, ... 2011

Mengetahui :
Kepala Puskesmas,

dan Kelurahan Siaga Aktif Tahun 2010

gahan dan penanggulangan

LAPORAN PELAKSANAAN DESA SIAGA


Nama Desa/Kel
Kecamatan
Kab/Kota

:
:
:
KEGIATAN DESA SIAGA

ya

5
7
5
8
5

ya
ya
ya
ya
ya

ya

7
5
21
10
3
3
6
5
5

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya

ya

1,662

7,761

1,940

4,065

1,016

5,663

1,416

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

8
2
5
1
1
2
1
2
1
1

1
1
1
2
1
1

1
5
1
1
1
1
1
1
2
2

1
1
2
1

3
1
1
1
1

2,975
4,099

744
1,025

2
1
1
1

1
1
1

28

29

JML RUJUKAN

6,647

17

YANKESDAS DI
POSKESDES
JML
KUNJUNGAN

Subi

4,016

16

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
3
1
1
5
1
3
1
1
1
1
1

UKK

Pulau Laut

16,064

15

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

JUMLAH
PERSALINAN
DI
POSKESDES
JUMLAH IBU
HAMIL

1,473

14

DONOR
DARAH

Bunguran Utara

4
3
3
3
3

5,892

13

TABULIN

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya

12

6,950

POSKESTREN

Serasan Timur

12
5
5
5
5
3
4

11

27,799

TIDAK ADA

POD

10

ADA

TOGA

Serasan

MMD
(KALI)

DANA SEHAT

SMD
(KALI)

PELAYANAN
IBU

JUMLAH UKBM AKTIF

POSYANDU

Midai

ya
ya
ya
ya

SURVEILAN
PENANGANAN
S
KEGAWAT DARURATAN
JML KASUS
DITANGANI

12
12
12
10

PERTEMUAN

JML KASUS
DILAPORKAN

Bunguran Barat

JML RUMAH TANGGA

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya

MANDIRI

Bunguran Selatan

Kel. Ranai Kota


Kel. Ranai Darat
Kel. Bandarsyah
Sepempang
Sungai Ulu
Batu Gajah
Cemaga
Cemaga Utara
Cemaga Selatan (setengar)
Cemaga Tengah
Kel. Sedanau (selaut)
Sedanau Timur
Mekarjaya
Batubi jaya
Sedarat baru
Gunung Putri
Binjai
Pian Tengah
Semedang
Kel. Sabang Barat
Batu Belanak
Sebelat
Gunung Jambat
Air Kumpai
Air Putih
Kel. Serasan
Kampung Hilir
Batu berlian
Tg. Balau
Tg. Setelung
Arung Ayam
Air Nusa
Air Ringau Batu
Harapan Baru
Kelarik
Kelarik Utara
Kelarik Barat
Air Mali
Tlk. Buton
Blk. Gunung
Gunung Durian
Seluan Barat
Tg. Pala
Air Payang
Kadur
Subi
Subi Besar

PURNAMA

TDK
ADA

MADYA

Bunguran Timur

ADA

PRATAMA

NAMA DESA SIAGA

JML KK

KECAMATAN

DESA SIAGA AKTIF

JUMLAH PENDUDUK

NO

JUMLAH KADER DESA


SIAGA (KPM)

POSKESDES/PUS
TU/POLINDES/UK
BM LAIN

30

31

Meliah
P. Panjang
Terayak
P. Kerdau
Subi Besar Timur
Meliah Selatan
10 Bunguran Tengah
Harapan Jaya
Air Lengit
Tapau
11 Pulau Tiga
Sbg. Mawang
P. Tiga
Sededap
Tg. Batang
Serantas
Tg. Kumbik Utara
Selading
Setumuk
Tlk. Labuh
Sbg. Mawang barat
12 Bunguran Timur Laut
Tanjung
Ceruk
Kelanga
Pengadah
Sebadai Ulu
Limau Manis
Selemam
Total

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya

ya

ya

3
8
7
6
5
5

ya
ya
ya
ya
ya
ya

ya

5
5
5
5

ya
ya
ya
ya

10
21
18
12

ya
ya
ya
ya

10

ya

1
1

73

344

1
1

4,347

1,087

7,347

1,837

4,303

1,076

3
3
3

3
3
3

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1

1
1
1
1
1

1
1

Bunguran
Bunguran
Bunguran
Bunguran
Bunguran
Pulau Tiga

Barat
Barat
Barat
Barat
Barat

(Sedanau)
(Sedanau)
(Sedanau)
(Sedanau)
(Sedanau)

Kelurahan Sedanau
Sedarat Baru
Batubi Jaya
Sedanau Timur
Desa Penyong
Desa Pulau Tiga
Tanjung Batang
Sabang Mawang

Form 3 Laporan Per-Semester

P4K

JML RUMAH TANGGA


BER-PHBS

KADARZI (KK)

37

LAIN - LAIN

RUMAH SEHAT (BUAH)

36

AMBULANCE DESA
(BUAH)

35
34
32

33

YANKESDAS DI
POSKESDES