El Enfoque Terapéutico de Marsha Linehan en Los Trastornos Borderline

20/6/2016
ElenfoqueteraputicodeMarshaLinehanenlostrastornosborderline
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Publicadoenlarevistan013
Autores:DazBenjumea,MaraDoloresJ.Linehan,M.M.Cochran,B.N.Kehner,C.A.
Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder, Marsha M. Linehan, Bryan N. Cochran y Constance A.
Kehrer,Captulo11deClinicalHandbookofPsychologicalDisorders(comp.DavidH.Barlow),TheGuilfordPress,NewYork,2001.
Enestetrabajolosautorespresentanunenfoquedetratamientomuynovedoso,creadopor
Marsha Linehan. La Terapia Conductual Dialctica (TCD), est creada especialmente para
pacientes lmite graves con alto ndice de conductas suicidas. Se han obtenido pruebas
empricas que ponen en evidencia que TCD es muy exitosa, especialmente teniendo en
cuentaelcampotandifcilconelquetrabaja.Loquenosparecemsllamativoeselcarcter
enormemente integrador de esta aproximacin pues la autora muestra conocimiento y
aplicacin de puntos de vista y tcnicas muy dispares, como son los psicodinmicos,
cognitivos, conductuales, la filosofa oriental y la dialctica. Y adems, tambin llama la
atencin la honradez de los autores, porque en la exposicin de ejemplos de caso han ido
hastaelfinal,norehuyendopresentarelfinaltrgicodeunapacientequeresultadesgarrador.
Expondremoseltratamientosiguiendoelordendeltrabajo.
Losautorescomienzansealandoqueeltrastornolmiteoborderlinedelapersonalidad(TLP)
es uno de los ms difciles de tratar, de los ms estresantes para los terapeutas,
especialmentedebidoaquesonlospacientesquepresentanconmsfrecuenciaconductas
suicidas y parasuicidas, entendiendo por stas conductas autolesivas graves, o intentos de
suicidio. Otra razn para que sean tan difciles es que estos pacientes suelen tener
dificultades con la vivencia y expresin de su ira, y es frecuente que dirijan una intensa ira
haciasusterapeutas.
MsarticulosdelautorDaz:ElenfoqueteraputicodeMarsha
LinehanElpsicoanlisisylapsicologacognitivaevolutiva
TratamientodelalcoholismoLaaccinteraputicacomocreacin
designificado
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=236
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Acontinuacinexponenloscriteriosparaladefinicindeestetrastorno,basadosenelDSM
IV. En general estos pacientes manifiestan inestabilidad y falta de regulacin en todos los
dominiosdefuncionamiento,yespecficamente,muestran:
1 Inestabilidad y falta de regulacin emocional. Tienen problemas con los sentimientos de
ansiedad,depresin,losepisodiosdeirritabilidad,yconlairaylaexpresindelaira.
2 Falta de regulacin conductual, evidenciada en las conductas impulsivas extremas, como
los actos autolesivos o los intentos de suicidio, que pueden acabar (un 10%) en suicidios
reales.
3Faltaderegulacincognitiva,enformasbreves,nopsicticas,faltaderegulacinsensorial
y de pensamiento, y delirios. stos se limitan a las situaciones estresantes y desaparecen
cuandoestassituacionesacaban.
4Faltaderegulacindelsentidodelself,consentimientosdevacoydenosaberquienes
son.
5 Por ltimo, falta de regulacin de las relaciones interpersonales. Estas relaciones son
intensas,caticas,llenasdedificultades,peroanasnopuedenrenunciaraellassinoque
msbien,alcontrario,intentanportodoslosmediosaferrarseasuspersonassignificativasy
evitarquelesabandonen.
Comentan los autores que el TLP es un trastorno sobre el que se ha escrito mucho en la
literaturaclnica,peroapesardeellonohaymuchosestudiosempricossobrelaeficaciade
losdistintostratamientos,yestoseatribuyealagrandificultadquetienelaterapiaconestos
sujetos, y ms dificultad aun si se aade al encuadre clnico la complejidad de un estudio
controladoparainvestigarlosresultados.
Revisindeotrosenfoquesdetratamiento
Enesteapartadolosautoreshacenunabrevsimarevisindelosdistintosenfoquesquehan
abordadoanteriormenteeltrastornolmitedelapersonalidad.Especialmentesedetienenen
el enfoque psicodinmico representado por Kernberg (que podemos encontrar en Kernberg,
1984, y ms actualmente en Kernberg y otros, 2000), donde el autor expone un modelo de
tratamiento especfico para los trastornos lmite de la personalidad, la psicoterapia
expresiva,quesecaracterizaporresaltarenprimerlugarlainterpretacin,elmantenimiento
de la neutralidad teraputica y el anlisis de la transferencia. El tratamiento se centra en
analizar los conflictos intrapsquicos, con los objetivos de conseguir mayor control de
impulsos,mayortoleranciaalaansiedadyhabilidadesparamodelarlosafectosydesarrollar
relaciones interpersonales estables. Por otra parte, Kernberg propone una terapia de apoyo
paralospacienteslmitemsgraves.Lacaractersticadeestamodalidaddeterapiaesque
en las primeras etapas de tratamiento slo se analiza e interpreta la transferencia negativa,
dejandoparaetapasposterioreselanlisisdeotrosaspectosdelarelacinteraputica.
EsinteresantelareferenciadelosautoresaunestudiodeBatemanyFonagyde1999enel
que por primera vez se aportan datos a favor de la eficacia del tratamiento psicoanaltico.
Estos autores ven el trastorno lmite de la personalidad como un trastorno del apego, y la
terapia se centra en el anlisis de los modelos de relacin y los factores inconscientes que
inhibanelcambio.Realizaronunestudioempricoquecomparabalosefectosdeltratamiento
en un grupo experimental que reciba su programa con otro grupo control que reciba un
tratamiento estndar, sin psicoterapia. Segn la interpretacin Bateman y Fonagy, las
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caractersticasdesuprogramaqueestnrelacionadasconlaefectividaddeltratamientoson:
unabasetericaconsistente,lafocalizacinenlarelacin,yelmantenimientodeltratamiento
duranteuntiempo.
Apartirdeaqu,hayreferenciasanmsbrevesalenfoqueinterpersonaldeLornaBenjamn,
elIntegrativodeLangley,yalcognitivoconductualdeBeck,quehasidoadaptadoporotros
autores a este tipo de pacientes. Especialmente, sostienen, la adaptacin de Turner ha
mostrado resultados prometedores. Respecto al tratamiento psicofarmacolgico, los autores
semuestranprecavidosencuantoaconsiderarlotil,exceptoendeterminadoscasos,debido
a la probabilidad de que se d abuso de las drogas prescritas o automedicacin, y tambin
debidoalosefectossecundariosdesta.
Laterapiaconductualdialctica
ExponenlosautoresquelaterapiaconductualdialcticaoTDCestdiseadaparaindividuos
severamentedisfuncionales,suicidascrnicos,ylaorientacintericadeestetratamientoes
una mezcla de tres posiciones: la orientacin conductual, la filosofa dialctica y la prctica
Zen.Dentrodeestasteorastandistintas,laorientacinconductualescontrarrestadaporla
aceptacin del paciente extrada del Zen y la prctica contemplativa de Occidente, y la
equilibracin de esos dos polos se resuelve por lo que denominan el marco dialctico, es
decir, un tener en cuenta orientaciones que aparecen como contradictorias entre s y la
bsqueda de una sntesis entre ambas. Aunque los procedimientos y estrategias que usan
estn basados en la teora conductual, los autores reconocen que superponen otras
orientaciones muy diversas de terapia, como teoras psicodinmicas, centradas en el
paciente,cognitivas,ylasdenominadasestratgicas.
Encuantoalamedicindesueficacia,Linehanysuscolegashanpublicadohastaahorados
investigacionesquecomparanlaeficaciadeTCDcontratamientosusualesparaeltrastorno
lmite de la personalidad. Aunque no especifican de qu tipo eran estos tratamientos,
probablementeserefierenaenfoquescognitivosconductualesestndares.Losresultadosen
general son bastante contundentes. En prcticamente todas las reas hubo mejores
resultados en el tratamiento TCD, y especialmente resalta la reduccin de la conducta
parasuicida,ylapermanenciadelospacienteseneltratamiento.Enlaspoblacionesmenos
gravessereduce,notoriamentemsqueeneltratamientoestndar,laideacinsuicidayla
depresin.Adems,cuandosehapodidohacerseguimiento,1aodespusdeltratamiento
lamejorapersiste.
Basesfilosficas:ladialctica
Losautoresutilizaneltrminodialcticaaplicadoalaterapiacondossentidos.Porunlado
comounavisindelmundooposicinfilosfica,dedondeparteeldesarrollodelashiptesis
tericasqueexplicanlosproblemasdelpacienteyeltratamiento.Porotroladocomomtodo
de dilogo y de relacin, de donde se derivan las estrategias usadas por el terapeuta para
obtenerelcambio.
La dialctica como visin del mundo quiere decir que se enfatiza el conjunto, la
interrelacinyelproceso(ocambio)comocaractersticasfundamentalesdelarealidad.Seve
elconjuntonocomolamerasumadepartes,yaqueparaanalizarcadapartehadeponrsela
en relacin con el todo. Por otro lado, aunque la visin enfoca el todo lo reconoce como
complejo. Resalta la polaridad inherente a cada cosa o sistema, que est representada por
fuerzaspolaresllamadastesisyanttesis,yelprocesodecambiollevaalasntesisque
eselresultadodeesasfuerzas.Latensinentreesasfuerzasexistentesencadasistemaes
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lo que mueve al cambio, pero el nuevo estado no est libre tampoco de nuevas
contradicciones. Por tanto el cambio es considerado continuo y esencial en la vida. Los
autorestomanaseltrminodialcticaenelsentidoHegelianoclsico.
En cuanto a la dialctica como persuasin, dentro la relacin y el dilogo entre dos
personas,serefierealusodelapersuasinparaproducirelcambio,basndoseparaelloen
lasoposicionesinherentesalarelacinteraputicaentreelpacienteyelterapeuta.Partiendo
dedosposicionescontradictorias,tantoelpacientecomoelterapeutapuedenllegaranuevos
significados. La filosofa bsica es no aceptar nunca una proposicin como verdad final o
indiscutible.Esinteresanteelcomentariodelosautoressobresuaplicacin,enloscasosen
quehayfuertesdesavenenciasentreelpersonalimplicadoeneltratamientosobrecmotratar
aunpaciente,cuandocadaterapeutaogrupocreequeellosconocentodalaverdadsobreun
pacienteounproblemaclnicoconcreto.
Laaplicacindeestosprincipiosalahoradeconcebirelcasollevaalosautoresapensaren
steentrminosquepodramosvercomocercanosalateoradelpensamientocomplejode
Morn (1990). En primer lugar conciben el caso como una disfuncin sistmica, la cual se
caracterizaporqueseveunacontinuidadentrelasaludylaenfermedad,ystasevecomo
resultadodecausasmltiples,msquedecausassimples.Deestemodo,nohayunnico
factorquellevealtrastornosinotodaunagama,desdelosfactoresconstitucionaleshastalos
queresultandelainteraccinconelentorno.
Otrasuposicindelaqueparteestaaproximacindialcticaesquelarelacinentreindividuo
yentornoesdeinfluenciarecproca.Siguiendoelejemploofrecidoeneltrabajo,unnioque
hayatenidounaccidentepuederequerirungradodeatencinydedicacinporpartedesus
padresquellevealextremolosrecursosqueellospuedanaportar,traslocualestospadres
puedenllegarainvalidaroculparalnio.Portantonotieneporquserunfallodelsistemade
padresexclusivamente,sinodestosanteunasituacinquelosdesborda.Paralosautores
estavisindeloshechostienelaventajadenoculpabilizaralpoderexplicarelpuntodevista
decadaunadelaspartes.
Porltimo,enlaconcepcindialcticalanocindeconductaesmsampliaqueenlateora
conductistageneral.Estoesimportante,porquealolargodelaexposicindeltrabajovamos
a utilizar mucho el termino conducta, pero hay que dejar claro lo que significa en este
contexto. Se seala que la teora conductista divide la conducta en verbal, motora y
psicolgica, y a su vez cada una de esta puede ser pblica o privada. Para estos autores,
estostiposdeconducta,aunquesondistintosestnmuyinterrelacionadosysuperpuestos.Y
paraellos,adems,nohayunmodelodeconductaqueseaintrnsecamentemsimportante
que otro (no es necesariamente ms importante la conducta motora visible, pblica, que la
conducta psicolgica que conlleva la vivencia fenomnica). Todo esto explica la diferencia
entre este enfoque y el conductista clsico, a pesar de que ellos insisten en conservar el
trmino, y tiene adems consecuencias en toda la lnea de tratamiento, empezando por su
objetivoglobal,comoveremos.
Teorabiosocial:ladisregulacinemocional
Para Linehan, la autora que ha desarrollado este enfoque teraputico, el trastorno lmite
consiste principalmente en una disfuncin del sistema de regulacin de la emocin,ya
partir de esto, lo cual considera el ncleo de la patologa y no slo lo ms sintomtico o
manifiesto,sedanelrestodelossntomasconductualestpicosdelcuadro.
Esta disfuncin a la hora de regular las emociones tiene por un lado causas biolgicas que
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tienen que ver con la vulnerabilidad inicial del sujeto, por la cual es muy sensible a los
estmulosemocionales.Estedficitproducedificultadesenlainhibicindelestadodenimo
cuando se ha de organizar una conducta independientemente de aqul, dficit para
incrementar o bajar la excitacin fisiolgica cuando se necesita, dficit para distraer la
atencindeestmulosqueevocanemocionesnodeseadas,yparaexperimentaremociones
sin poder inhibirlas inmediatamente, o bien produciendo una emocin secundaria negativa
extrema.
Porotraparte,comoelnombrebiosocialindica,paraLinehannoessuficientequeseden
elsujetoestavulnerabilidadinicialsinoque,adems,stehadeestarexpuestoaunentorno
invalidante.Lascaractersticasdeesteentornoconsistenenqueniegaorespondedemodo
no adecuado a las experiencias privadas de los sujetos. No se toman sus reacciones
emocionalescomovlidasanteloshechosquelasprovocan,sinoqueselastrivializa,selas
desprecia, se las desatiende o, incluso, se las castiga. Estas familias tienden a valorar el
controldelaexpresinemocional,transmitenquelasolucindelosproblemasesmssimple
de lo que realmente corresponde, y no toleran la manifestacin de afectos negativos. El
resultadodetodoestoeslaexacerbacindelavulnerabilidademocionaldelindividuo,locual,
asuvez,influyerecprocamenteenelentornoinvalidante.DeahresultalapersonaconTLP,
que no sabe cmo etiquetar y cmo regular su excitacin emocional, ni confa en sus
respuestas emocionales para interpretar y juzgar los hechos. El sujeto desconfa de sus
propiosestadosinternos,loquelellevaaunasobredependenciadelosotros,yestoasuvez
impideeldesarrollodeunsentidodelselfcohesionado.Estostresfactores,lasrelacionescon
los dems, la capacidad para regular las propias emociones y el sentido del self estable y
cohesionado,influyenrecprocamenteentresy,portantoquedantodosalterados.Porltimo,
paraLinehanlasconductasautolesivasdelossujetoslmiteseinterpretancomointentosde
regular el afecto, y adems tienen un importante papel comunicativo en tanto que provocan
conductasdeayudaenunentornoqueensnorespondeempticamentehaciaellos.
Linehan describe los modelos conductuales de los pacientes como una serie de dilemas
dialcticos. Un dilema dialctico es una dimensin bipolar en la cual el terapeuta tiene la
labor de encontrar una posicin ms equilibrada (sntesis) que supere las anteriores
oposiciones (tesis y anttesis). Estos dilemas estn representados por un lado por la
dimensin factoresbiolgicos, y por otro por la dimensin entornoinvalidante (algo que
tiene mucho que ver con las series complementarias freudianas). La autora propone tres
dimensiones de conductas definidas por polos opuestos. En una primera dimensin, un
paciente TLP puede oscilar entre invalidarse y culparse a s mismo por su sufrimiento
emocional,obienculparalrestodelmundoportratarloinjustamente.As,laconductasuicida
puedeexplicarsetantocomoagresinasmismocomoconductadepeticindesesperadade
ayuda.Unasegunda dimensin consiste en uno de sus polos en latendenciabiolgicaala
pasividadactiva,enlacualelpacienteseacercaalosdemsparaqueledensoluciones,y
en el otro polo estara la conducta del paciente que aparenta ms competencia de la que
realmente tiene, porque su entorno invalidante ha exigido de l en demasa. El propio
terapeuta tiende, dependiendo de la posicin en que se ubique el paciente, a subestimar o
bien a sobreestimar sus capacidades. Por ltimo, la tercera dimensin tiene en el polo
biolgico la tendencia del paciente a experimentar la vida como una serie interminable de
crisis,yenelotropoloestaralaconductaprovocadaporelentornodeafliccininhibida(lo
que nosotros llamaramos disociacin) por la que el paciente no puede experimentar las
emocionesasociadasatraumasoprdidassignificativos.Comodijimos,elterapeutatrabaja
enladireccindebuscarelequilibrioylasntesisdelosopuestosexistentesenelsujeto.
Estadiosdelaterapiayobjetivosdeltratamiento
ExponenlosautoresqueTCDestcreadaparatratarconpacientesdetodoslosnivelesde
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gravedad, y est concebida para aplicarse en estadios. Los pacientes gravemente

trastornadosentranentratamientoenelestadio1.Cadaestadiopreparaalpacienteparael
siguiente.Veremosahoracadaunodeelloscondetenimiento.
Pretratamiento: orientacin y compromiso. A lo largo de las tres primeras entrevistas,
terapeutaypacientelleganaunacuerdoyuncompromisodetrabajarjuntos.Peroparaesto
se trabaja primero con las expectativas que el paciente tiene, estudindose si son o no
realistas.Seaclaraqueestetratamientonoesunprogramadeprevencindesuicidio,sino
quepretende,atravsdeltrabajoenequipo,crearunavidaquemerezcalapenavivirse(aqu
vemos la importancia que se da no slo a la conducta, sino a las vivencias del paciente).
Adems, se exponen las bases del tratamiento, describindolo como una terapia cognitivo
conductual, que pone especial nfasis en el aprendizaje de habilidades. Ya en esta fase se
utilizanestrategiasespecficas,quesonexplicadasmsadelante.
Estadio 1: lograr capacidades bsicas. Este estadio se centra en conseguir un modo de
vida razonablemente funcional y estable. Con los pacientes suicidas, graves, normalmente
estaetapaduraunaocomomnimo.Acontinuacinlosautoresdescribenlosobjetivosde
esteestadio.
Enprimerlugarlasconductassuicidas.Sealancontodaclaridadquelaprimeraprioridad
de la terapia es mantener al paciente vivo. Por tanto, se trabaja todo lo relacionado con
conductas suicidas y parasuicidas, incluyendo las amenazas de suicidio, planearlo,
prepararlo, pensar sobre ello, as como con la conducta autolesiva. Lo ms significativo en
este enfoque es que este objetivo se hace explcito al paciente, lo que no deja de plantear
problemas,comoveremosdespus.
Un segundo objetivo son las conductas que interfieren con la terapia. Este objetivo es
importante con este tipo de pacientes, debido por un lado a que presentan un ndice muy
elevadodeabandonodelaterapia,yporotroalaltogradodetensinqueseproduceenlos
terapeutas,osealaposibilidaddequestesequemeointervengademodoiatrognico.Los
autores dejan claro que las conductas que interfieren con la terapia, tanto por parte del
paciente como del terapeuta, son trabajadas directamente, inmediatamente,
consistentementeyconstantementey,lomsimportante,antesmsbienquedespus,de
quebienelterapeutaoelpacientenoquierancontinuarmstiempo(p.484).Unejemplode
conductaqueinterfiereconlaterapiaporpartedelpacienteseraladeintentartraspasarlos
lmites personales del terapeuta, y esto se trabaja dentro de la sesin. Un ejemplo de
conducta interferente del terapeuta seran conductas iatrognicas como las que causan
ansiedadinnecesariaalpaciente,oaumentansusdificultades.Setratanestasconductasdel
terapeuta en las sesiones de terapia si el paciente trae este material, pero tambin en las
supervisiones/consultas.
No podemos menos que resaltar que en un enfoque que se denomina a s mismo como
primordialmenteconductual,seotorguetantaimportanciaalvnculodelarelacinteraputica,
ya que lo aqu expuesto tiene que ver con lo que en trminos psicoanalticos llamamos
trasferencia y contratransferencia. Esta es sin duda una de las races psicodinmicas ms
evidentesdeestaaproximacin.
Un tercer objetivo son las conductas que interfieren con la calidad de vida. Aqu se
incluyen conductas como el abuso de sustancias, trastornos graves de alimentacin,
conductassexualesdealtoriesgoyfueradecontrol,dificultadesfinancierasextremas(jugaro
gastar de forma incontrolada), conductas criminales que pueden llevar a la crcel, o
conductas relacionadas con el trabajo o la escuela (como faltar, no hacer nada productivo,
abandonarprematuramente,etc.),conductasdisfuncionalesrelacionadasconelhogar(como
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vivir con gente que abuse de ellos, no tener casa estable), con la salud mental (como no
tomarlosmedicamentosprescritosobienabusardeellos),yconlasaludengeneral(como
notratarseproblemasmdicosserios).Setratadealcanzarunavidamnimamenteseguray
adecuada.
Porltimo,enelEstadio1setratanlashabilidadesconductuales.Aqusebuscaaumentar
las habilidades en relacin a regular las propias emociones, mantener las relaciones
interpersonales, y tener autonoma mnima. Principalmente se trabajan estas habilidades en
sesionesgrupalessemanalesespecialmentedestinadasaello,aunqueelterapeutaindividual
dirige durante un tiempo su adquisicin y ejercitacin. Dentro de estas habilidades, hay una
quelosautoresincluyencomocentralensutratamiento,yqueesttomadadelaprcticade
meditacin Zen, que ellos llaman habilidades de toma de conciencia. Esta toma de
conciencia se refiere especialmente a poner nombre a lo que se est sintiendo, vivenciarlo
conscientemente,prescindiendodelainstanciaquelojuzgaolocritica,algoqueconsideran
estmuyrelacionadoconlatoleranciaalaansiedad.Aquvemosdenuevounarelacinmuy
cercanaconlaspropuestasdelaescuelapsicoanalticadelself(Kohut,1971).
Estadio2:reduccindelaangustiapostraumtica.AunqueenelEstadio1sehanpodido
explorarlarelacinentrelaconductapresenteyeventostraumticosprevios,incluidoslosde
laniez,esenelEstadio2dondeelfocosedirigeespecficamenteaelaborar(procesares
el trmino que usan) hechos traumticos anteriores. El procedimiento consiste en volver a
exponer al paciente a claves asociadas con el trauma, dentro de la terapia. Los autores
explican que en un lenguaje psicodinmico el Estadio 1 sera una fase contenedora y el
Estadio2unafasededescubrimiento.Setrataderecordaryaceptarloshechostraumticos
tempranos,reducirlaestigmatizacinyautoinculpacinquesueleasociarseconellos(seda
un alto ndice de abuso sexual infantil entre estos pacientes), reducir la negacin y resolver
las tensiones dialcticas en cuanto a la atribucin de la culpa que produce el trauma. Pero
parapasaraesteestadio,losautoresvennecesariohabersuperadolosobjetivosdelEstadio
1, ya que de lo contrario el paciente no podr afrontar la ansiedad que desencadena este
nuevoproceso.
Efectivamente,comolospropiosautoresindican,vamosviendoquesteesunprocesoalque
no la faltan ingredientes para ser descrito como psicoanaltico. Lo que de momento
sealamoscomodistincineslaclarayevidenteprogramacindeantemanodelosobjetivos
atratar,evidentementesurgidadelaextremagravedaddelospacientesparalosqueseha
diseado el tratamiento. Siguiendo un criterio pragmtico, se seala que los objetivos
primerospasanporqueelpacientesigavivo,sigaconlaterapia,ysuvidaestmnimamente
resuelta como para poder pasar a los objetivos ms clsicamente psicoanalticos de
elaboracin de situaciones traumticas y toma de conciencia de motivaciones, temores y
conflictos internos inconscientes. Y este orden es explcito, se trabaja directamente con el
pacientecadainiciativareferidaaesosprimerosobjetivos.Enunenfoqueanalticotradicional,
podra pensarse que mientras los traumas no estn elaborados no tiene sentido pedir al
paciente que controle su conducta suicida o parasuicida. Aqu se hace justo lo contrario: se
establecenenprimerlugarunoscriteriosconductualesmnimos(queduran,comomnimo,1
ao)parapoderentrardespusenuntrabajomsprofundo.Perobajonuestrainterpretacin
no es que no se d a los criterios del segundo estadio el valor de agentes causales de la
conducta(enampliosentido)delpaciente.Porloquepodemosver,setratamsbiendeun
criteriopragmtico,estratgico,segnelcualloprimeroesestablecerunvnculofuerteycon
alto nivel de compromiso en base al cual las conductas ms peligrosas sean controladas, y
slodespusseentraeneltrabajointerpretativoqueeselquerealmentedotaralpaciente
delaautonomanecesariaparaquelashabilidadesqueseestnenseandoypracticando,
seanrealmenteinternalizadas.
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Estadio 3: resolver problemas de la vida e incrementar el autorrespeto. Aqu se

presuponequeelpacientetieneyaunniveldefuncionamientosuficientementebuenoencasi
todos los dominios. El objetivo ahora se dirige por un lado a la confianza en s mismo y la
autoestima y por otro lado a la autonoma. El paciente debe conseguir que su autorrespeto
sea razonablemente independiente de la valoracin externa. Y esto significa que deben
promoverse tambin la independencia para con el propio terapeuta, que ir estimulando los
pasoshacialaautonomadelpacienterespectoalmismo.
Denuevounadigresinparasealarlasensacinalavezdecercanaylejanaparaconla
tcnica psicoanaltica. En el lenguaje clsico del psicoanlisis se habl de resolucin de la
neurosis de transferencia. Hoy da, la trasferencia se ve de forma distinta a como se vea
antes(WestenyGabbard,2002),seconsideranecesariounaprogresivatomadeconciencia
de las modalidades de reaccin activadas en el especfico contexto interpersonal de la
relacin teraputica, para as regularlas si bien la perspectiva terica de ahora ve que este
trabajo va combinado con los efectos directamente teraputicos del nuevo vnculo, que no
pasanporlatomadeconciencia.
EntendemosqueenesteEstadio3setrabajaespecficamenteconlasactitudesdelpaciente
que puedan implicar dependencia del vnculo para el mantenimiento del self, y se tiene
cuidadodetomarconcienciadelasactitudesdelpropioterapeutaquepuedanpotenciaresta
dependencia,paramanejarlas.
Estadio4:lograrlacapacidaddesostenerlaalegra.Losautoresnosedetienenmucho
enexplicarestafase,diciendosloqueahoralosobjetivospasanporampliarlaconciencia,la
plenitudespiritualyelmovimientodentrodelflujovital,yqueenestemomentolospacientes
pueden beneficiarse de la psicoterapia de larga duracin orientada al insight, y de direccin
espiritualolasprcticasespirituales.Enelejemploclnicoqueofrecenalfinaldeltrabajo,la
paciente es Sally. Ella ha perdido a uno de sus dos hijos en un accidente, y poco despus
perdi a su madre, y su padre enferm. Trabaja de forma estable y satisfactoria, y est
casadaconunhombrefielydedicado,peroquetienepocasensibilidadinterpersonalytiende
adesvalorizarla.ElEstadio1deSallydurdosaos,ydespuslaterapiasehaprolongado,
aunque con sesiones muy espaciadas, durante 15 aos. A lo largo del tratamiento se ha
trabajadosudueloyensuEstadio4elobjetivoessuperarelsentimientodeincompletudque
se opone a su capacidad de disfrutar. Para esto necesita una aceptacin radical de la
muerte de su hijo, de manera que retome actividades espirituales que anteriormente la
llenaban,comolameditacin.
LAESTRUCTURACINDELTRATAMIENTO:FUNCIONESYMODOSDEABORDAJE
Enesteapartado,trasexponerlasfuncionesoserviciosesencialesdeltratamientoTCD,los
autores van describiendo las distintas modalidades de abordaje para realizar dichas
funciones. En este enfoque las responsabilidades estn desperdigadas a travs de distintas
modalidades de tratamiento, realizadas en distintos mbitos y por distintas personas. Sin
embargo,elterapeutaindividualesentodomomentoelprincipalterapeuta,yesresponsable
deorganizareltratamientodeformaquelasdistintasintervencionesestncoordinadas.
Laprimeramodalidaddeintervencineslaterapiaindividual.staseorganizanormalmente
en una sesin semanal de entre 50 y 90 minutos, pero en los estadios iniciales, o en los
periodosdecrisis,puedehaberdossesionessemanales.
En la terapia individual se van trabajando los objetivos diseados de modo ordenado, pero
siempre atendiendo a la relevancia que un determinado problema tenga en el presente, es
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decir,sepriorizaelmaterialimportantequeestradoalasesinoelquesemanifiestaenla
mismasesin.Estosignificauntrabajosiguiendoobjetivosprogramados,diseadosenbase
altipodetrastornoquesetrata,comovimosantes,peroalavezflexibilidadsuficientecomo
paratenerencuentaloqueencadamomentopresenteestsiendoactivadoenelpaciente.
Porejemplo,enelEstadio1sevatrabajandolatemticapropiadeestaetapa,comosonlos
temas relacionados con las habilidades interpersonales, o con la habilidad para tolerar la
ansiedad.Perosihahabidounaconductaparasuicida,ounaconductaqueinterfiereconla
terapiadelasqueanteriormentesehanexpuesto,siempresededicaaestetemaalmenos
partedelasesin.
Comoayudaparaestablecerlarelevanciadelasconductasquehaytrabajar,elterapeutausa
tarjetas diarias que el paciente ha de rellenar en casa, y se revisan al principio de cada
sesin. En ellas el paciente escribe cada incidente de conductas parasuicidas, ideacin
suicida,tristeza,consumodedrogas(tantolcitascomoilcitas),ylaprcticadehabilidades
conductualesquehayarealizado.Sielpacientenocompletalatarjetaestoseconsiderauna
conductaqueinterfiereconlaterapia.
Deestemodo,enlassesionesindividualessetrabajantantolosproblemasestructuradosen
elprogramacomolosquesurgenespontneamente,yseutilizandiferentesestrategiasdelas
quesedescribenenelapartadoprximo,incluyendolainterpretacinylavalidacin(nombre
queaqusedaalasinterpretacionesafirmativas).
Otramodalidaddeintervencindentrodeltratamientoeselentrenamientoenhabilidades.
Estosellevaacaboensesionesgrupalesdedoshorasodoshorasymediaqueseimparten
cada semana, y a las cuales los pacientes asisten durante al menos el primer ao de
tratamiento, y despus continan si ellos lo desean. Podramos decir que, aunque no
separadas de forma rgida, en este mbito las estrategias de intervencin son ms
conductistas (como adquisicin, refuerzo y generalizacin de habilidades), siguiendo un
programa estructurado, trabajando los temas que tocan o que el terapeuta propone. Por el
contrario, diramos que en las sesiones individuales, aunque partiendo tambin de los
objetivos generales, el abordaje es ms flexible y dependiente del material que el paciente
traigaalasesin,ylasestrategiasdeintervencinsonevidentementemspsicodinmicas.
Como vemos, los autores consideran ms productivo, por ser menos dificultoso, separar la
funcinpsicopedaggicadelapsicoteraputica.
Unamodalidadaadidaespecialmenteparapacientesquetienenproblemasdeconsumode
drogas, es la consulta de habilidades. Se trata de que uno de los lderes del grupo de
entrenamiento en habilidades lleve un seguimiento directo de un paciente en cuanto a los
ejerciciosdereforzamiento,revisindetrabajoparacasa,retroalimentacin(odevolucinde
su punto de vista sobre cmo lo va realizando). Es decir, un miembro aventajado del grupo
imparteclasesparticularesaotro,conloquesepersigueasreforzarelvnculodelpaciente
a,almenosunmiembrodelgrupo,yasincrementarlaasistenciaalassesionesgrupales.
Parteintegraldeestaterapiasonlasconsultastelefnicas.stastienendiversasfunciones:
dirigir la puesta en prctica de las habilidades, favoreciendo su generalizacin en mbitos
cotidianos, intervenir en crisis de emergencia, y aportar un contexto para reparar la relacin
teraputicasinquehayaqueesperaralaprximasesin.Estoltimoesimportanteeneste
tipodepacientesquefrecuentementetienenreaccionesnegativasalasinteraccionesdelas
sesiones de terapia, y teniendo en cuenta la falta de regulacin emocional se considera
importantedarlelaoportunidadderestaurarlarelacin,deformaqueportelfonosealiviey
se reasegure al paciente hasta el siguiente encuentro, en el que se trate el tema con
profundidad. Los autores lo expresan con claridad Un terapeuta hbil usa las llamadas de
telfono por slo una razn: mantener un paciente en la terapia (incluyendo, por supuesto,
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manteneralpacientevivocuandoesnecesario)(p.488).
Nos detendremos aqu en algo que los autores consideran sumamente importante, la
captacinycontroldetodaslasposiblescontingenciasquepuedanfavorecerlossntomaso
conductas disfuncionales. Se entiende aqu por contingencia los hechos que pueden ocurrir
coincidentes con los sntomas, y que por tanto quedarn asociados a estos. En TCD se
enfatizaelhechodequeloqueseofrezcaenlosdistintostiposdellamadasdeayudasealo
mssimilarposible,esdecir,tantosielpacientellamadiciendoqueestapuntodecometer
suicidio,comosillamaparapedirunaorientacinsobrecmocomportarseanteunproblema
familiar, o para tener una charla tranquilizadora, lo que el terapeuta est dispuesto a darle
debesersimilar.Yestoparaqueelpacientenoasocielaconductasuicidaaunincrementode
contacto telefnico. Como para evitar esto el terapeuta slo puede hacer dos cosas, o bien
rehusarrecibirningunallamadaobienhacerqueelpacientelollamenosloentoncessino
tambinenotrassituaciones,Linehanoptaporlosegundo.PoresosostienenqueenTCDes
consideradounaconductaqueinterfiereconlaterapiatantoelllamaralterapeutademasiado
pococomollamarlocondemasiadafrecuencia.
Efectivamente, esto se ve claro en uno de los ejemplos clnicos del final del trabajo.
Expondremos aqu una parte de este caso porque ilustra bien el tema que ahora queremos
resaltar. Cindy es una paciente muy grave, con mltiples incidentes suicidas y parasuicidas.
LasconductasparasuicidasdeCindylahacaningresarenelhospitalconfrecuencia,obien
otras veces ella misma avisaba de estar teniendo fuertes ideas de suicidio y peda
hospitalizacin por temor a realizarlo. Analizando un modelo de conducta que se repeta, la
terapeuta (Linehan), consider de mxima importancia causal la contingencia entre la
hospitalizacinylosactosparasuicidas(autolesionesgraves,comocortarseoquemarse).La
interpretacin aqu es que alguna motivacin relacionada con internarse en su hospital
preferido,comopodraserelsentirsecuidada,producaquelahospitalizacinactuaracomo
reforzador de las conductas autolesivas. Esto llev a la terapeuta a sentir la necesidad de
tomar medidas para cortar esta contingencia. Pero por otra parte, la paciente no estaba de
acuerdoconestavisindelascosas,ysentaquelaterapeutanolacomprenda,nocreaen
su sufrimiento real y le atribua actitudes manipuladoras, por lo que se senta dolida y
ofendida. Usando una estrategia a la que despus nos referiremos (consulta de
asesoramiento sobre el caso con otros profesionales, estando Cindy presente), la terapeuta
plante un nuevo rgimen de tratamiento que impidiera esta contingencia. El nuevo plan
consistienqueCindypodraelegiravoluntadestartresdasenelhospital,yalfinaldeeste
tiempo siempre tendra que salir. Si ella segua pensando que estaba en serio peligro de
suicidio,podrasertransferidaentoncesaotrohospitalmenospreferidoporella,demodoque
suseguridadestuvierasalvaguardada.Deestemodo,labasedelaadmisinensuhospital
no sera la conducta parasuicida. Pero los autores explican el extremo cuidado con que se
planteestamedidaenlareunin,haciendohincapialrespetodelaterapeutaporelpunto
de vista de la paciente, y en la consideracin de la interpretacin de la terapeuta de lo que
ocurracomounpuntodevistams,sloque,debidoasuresponsabilidadcomoprofesional
quellevabaladireccindelcaso,staseveaenlaobligacindeserconsecuenteconloque
ellapensabaqueestabaocurriendo,porquecreaqueestoestabaponiendoenpeligrolavida
delapaciente.
Todo esto muestra los tremendos desafos con que se enfrenta Linehan por sostener un
modelo que integra con similar peso puntos de vista conductuales y psicodinmicos, y
muestrasusesfuerzosporresolverlasdificultadesqueellolesprovoca.
Enrelacinconestenfasisenlabsquedadecontingencias,seproponeotramodalidadde
intervencin:laestructuracindelentorno.Setratadeestarsiemprebuscandoqufactores
enlasreglasyenelpersonaldelprogramadetratamientoestnreforzandoconductasquese
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quiereneliminar,siatravsdelasconductassuicidasomaladaptativaselpacienteconsigue
la ayuda que quiere, con lo cual esta contingencia provoca la asociacin y refuerza la
conducta.Unejemploquedanlosautoresparaevitarestoconsisteenhacercontratosconlos
pacientes por los cuales si mejoran despus de por ejemplo un ao de tratamiento se
continuarlaterapia,yencasocontrariosederivarnaotroprograma.
El programa comprende tambin una importante atencin a los terapeutas, al considerar
que stos estn sometidos a un estrs enorme. Se requiere que todo terapeuta est en
relacindesupervisinsemanalconunapersonaoconungrupo,enamboscasosterapeutas
queatiendenpacienteslmiteconTCD,demodoqueenelgrupocadamiembroesalavez
terapeutaypacientedeotrosterapeutas.
Elencuadrepuedeservariable,ydependiendodeste(noeslomismotrabajarenelmarco
de un hospital de da, de un hospital con pacientes internos, o en una consulta privada), se
contempla adaptar el tratamiento. Por ejemplo, en la prctica privada podra adoptarse la
modalidad de que el terapeuta pueda ver al paciente dos veces por semana y actuar una
comopsicoterapeutayotracomopedagogoparaelentrenamientoenhabilidades,alserms
difcilorganizarungrupo,obienotrasalternativas.
Porltimo,losautoreshablandelasvariablesdelpacienterequeridasparaentrarenTCD,
poniendo como fundamental la participacin voluntaria y el compromiso con un periodo de
tiempo especfico que, como mnimo, es entre 6 mese y 1 ao (el paciente puede pedir
interrumpir el tratamiento pero ha de asumir que si la peticin es denegada tendr que
continuar). Aqu sostienen explcitamente que lo primero es crear un vnculo fuerte con el
paciente, y despus usar este vnculo para promover el cambio. Esto es, de nuevo, una
muestra de las races psicodinmicas del enfoque, y lo podramos traducir al lenguaje
psicoanalticocomoelnecesarioestablecimientodeunaimportantetransferenciapositiva.
En cuanto a las variables del terapeuta, Linehan propone rasgos de personalidad
importantesexpresadosentrminosdedimensionesbipolaresquehandeestarequilibradas.
La primera es la aceptacin y valoracin del paciente y de la relacin tal como es en el
momento presente, sin juzgar, a la vez que se asume la necesidad de cambio y la
responsabilidad de dirigir ese proceso. La segunda, equilibrio entre seguridad en la propia
posicin y por otra parte capacidad de autocuestionamiento, y la tercera, equilibrio entre la
capacidaddenutrir(ensear,ayudar,reforzar),porunlado,yporotrolacapacidaddeveral
pacientecomoalguiencapaz,demodoqueselevayadandomargenparaquecambieyse
independice.
ESTRATEGIASDELTRATAMIENTO
En este apartado los autores describen las diferentes estrategias que se usan, de forma
coordinada, en TCD. Existen cinco clases de estrategias: dialcticas, nucleares, estilsticas,
estrategias de direccin del caso y estrategias integradas. En este trabajo los autores
exponenlascuatroprimeras.
Estrategiasdialcticas
Con la expresin estrategias dialcticas se refieren a distintos significados. Por un lado, a
queelterapeutatienequeestarcontinuamentebuscandoelequilibrioentrelastensionesque
seproducenenlaterapia,porejemplosebuscaelequilibrioentrelaaceptacinyelcambio,
entreelnutrir(paranosotrosafirmar,validar,reconocer)yelretar(psicoanalticamentesera
confrontar,interpretar),entreprestaratencinalascapacidadesyhacerloalaslimitacioneso
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dficits. Los autores reconocen que hoy da todos los enfoques teraputicos buscan este
equilibrio,peroenTCDseconvierteencentralelbuscarelequilibrioatravsdeanalizarlos
opuestosyencontrarunasntesis.Esteequilibriohadeensearsealpaciente,nodeforma
explcita o terica (debido a lo abstracto de estos conceptos) sino a travs de ir viendo en
cada ejemplo cmo la comprensin y aceptacin de una idea, un deseo, no invalida otro
opuesto que tambin est presente. En resumen, se intenta que el paciente abandone su
pensamientodicotmicoyvayahaciendosuyaunaformadepensamientoquevelarealidad
comocomplejaymltiple,quetoleresuscontradiccionesinternas.
Paralavisinpsicoanaltica,quehatrabajadodesdelosorgenesconlanocindeconflicto
comoclavecentral,todoestonosuenanuevo.Perosesenriquecedorverlanuevaformade
expresarloyconcebirlo,relacionadaconlaculturabudistaadecirdelosautores.Setienela
impresin de que aqu se hace explcito algo que es presupuesto en psicoanlisis: que el
conflictoesinherentealavidayalserhumano,quenohayquehuirdelsinocomprenderlo
yaceptarlo,ybuscarsolucionesteniendoencuentaquelosdeseossonsiempremltiplesy
muchas veces contradictorios. A continuacin vemos las estrategias dialcticas especficas
usadasenTCD.
Asumir la paradoja. El terapeuta no niega las paradojas implcitas en el proceso de
tratamientooenlarealidadengeneral,sinoquelaspresentatalcomosedan,sinexplicarlas
racionalmente.Sedejaqueseaelpacienteelquebusquelasntesisdelaspolaridadespara
comprender. Ejemplos de paradoja de Linehan son: los pacientes son libres de elegir su
conducta, pero no pueden estar en terapia si no trabajan para cambiarla. Se les ensea a
adquirir ms independencia, para que la usen pidiendo ayuda a los otros. El paciente tiene
derechoamatarseasmismo,perosialgunavezseconsideraqueestnenserioriesgode
suicidio se le encerrar. El paciente no es responsable de estar como est, pero es
responsabledeloquellegaaser...(Cuntasvecesunosehapodidosentirincoherente,ypor
tantoconciertacargademalestar,pornosaberadmitirestascontradiccionesesenciales).
Usar la metfora: parbola, mito, analoga y contar cuentos. Se utilizan todos estos
recursosparaqueelpacientecomprendaalgoqueenprincipiolecuesta.Denuevovamosa
unejemploqueserelataenlassesionesclnicastranscritas.Lapacientellegaasesintras
unincidenteesasemanaenquesehaautolesionadoabrindoseunaheridapreviaqueella
misma se haba infligido. La explicacin que da es que el mdico no quiso facilitarle
medicamentosparaeldolor,ycomostenosecreahastaqupuntoledola,sintiquetena
quedemostrrselodealgunaforma.Demaneraquelaexplicacinopensamientofalsodela
pacienteesqueseautolesionpornopodersoportareldolorfisico,perolaterapeutaquiere
hacerleverquelamotivacinrealnoeraeldolor,sinomsbienotra(quemsadelantesalea
la luz, relacionada con su sentimiento de no importarle a nadie, de no ser cuidada ni
reconocidaniamada).Paraesto,laterapeutacuentaalapacienteunahistoria,lepidequese
imaginequeambasvanenunabarcaenmediodelocano,porquesubarcosehahundido.
Alhundirseelbarcolapacientesecortlapiernayleduelemucho.Selahanvendado,pero
notieneningnanalgsicoenlabalsaaladeriva.Lacuestines,siellalepidieramedicacin
ylaterapeutadijeraqueno,sehabralesionadolapiernaparaponersepeor?Eincluso,si
hubiera medicamentos para el dolor pero le dijera que no se lo daba porque deban
guardarlosynogastarlosporlasituacinenqueestaban,sehabralesionadoentonces?La
paciente responde que no. As se avanza en la aclaracin de que el dolor no es lo que le
provocaherirsesino,msbien,sentirquealguiennoleofreceayudacuandoellasienteque
podradrselasiquisiera.
Jugaraabogadodeldiablo.Estaestrategiaprovienedelasterapiascognitivas,ysetratade
que el terapeuta se coloque en la posicin de quien defiende creencias disfuncionales del
propiopaciente,enunaversinextrema.Siguiendoelejemplodelosautores,sielpaciente
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diceestoytangorda,quemejorestaramuerta,elterapeutaentoncesargumentaafavorde
esto, y sugiere que como eso es verdad para la paciente, tambin debe ser verdad para el
restodelagente,demodoquetodalagenteconsobrepesodeberaestarmuerta.Ycomoes
muyrelativoloquecadaunoconsideraqueesestargordo,debehabermuchsimagenteque
deberamorir.
Ms interesante es el ejemplo clnico al que nos referiremos ahora. En una de las primeras
sesiones, Linehan est intentando conseguir que la paciente se comprometa con la terapia.
Lapacientedicetenerdeseosdeempezar,porqueyanoaguantamssuestado,viviendoas
desde los 11 aos, y dice (P): Estoy entre la espada y la pared. Necesito empezar (el
tratamiento)omorir.Estassonmisdoselecciones.Entonceslaterapeuta(T)dice:Porqu
nomorir?,ylapaciente(P)responde:Bueno,siestonoresultamorir,(T):Pero,porqu
noahora?.(P):Porquesimequedaestaltimaesperanza,prefierovivirquemorirsipuedo
hacerlo.
Sinembargo,laestrategiadeabogadodeldiablopuedevolverseencontrasielterapeutano
tienesuficientesensibilidadcomoparasentircundoestllegandoallmitedelatensinque
la paciente puede soportar. De hecho, esto ocurre poco despus en esta misma sesin,
cuando la terapeuta intenta reforzar el compromiso utilizando de nuevo esta estrategia. En
este momento le est aclarando a la paciente que el compromiso de estar un ao en
tratamientoimplicanocometersuicidio,yaunquelapacienteasiente,laterapeutasigue:(T):
Preferiras estar en una terapia en la que si t quisieras pudieras matarte?, (P): No s,
nunca lo he pensado de ese modo. (T): Hmmm, (P): No quiero... Quiero ser capaz de
alcanzarelpuntoenqueyopudierasentirmecomonoestandoforzadaavivir,(T):Luego
ests de acuerdo conmigo, porque te ests sintiendo forzada a estarlo?, (P): Sigues
preguntndome todas estas cosas, (T): Qu piensas?, (P): No s lo que pienso ahora,
honestamente.Pocodespus,lapacienteempiezaallorar,ylaterapeutadamarchaatrs.
Desdenuestravisinloqueocurreaquesquelapacientesehasentidopresionada,yha
sentidoqueseconsideraqueellaoptaporelsuicidioconplenasfacultades,peronoesas,
sino que lo vive como un acto necesario cuando no soporta el sufrimiento psquico. La
paciente por tanto aqu no se ha sentido reconocida por la terapeuta, y empieza a sentirse
mal.Laterapeutacambiaentoncesaotraactitudyotraestrategia,pasaareconoceryanimar
alapacienteytambinaexponerleloqueellapretendahablndoleas:(T):Hoytienesun
estadodenimomuyalto,perodentrode5horaspuedenoseras,ynosotrostenemosque
trabajar para hacer que esto siga siendo una buena idea. Ser un infierno, pero yo tengo
confianza.Larelacinquedarestaurada.
Hacer limonada a partir de los limones. Se trata de ver los problemas como
oportunidades para que el paciente se desarrolle. Seguimos con el ejemplo anterior. La
pacientevarelatandolospasosqueprecedieronasuautolesin,ycmofallaronlosintentos
de aguantar el dolor, de soportar la ansiedad, de regular las emociones que la abrumaron.
Anteesto,laterapeutamuestraqueellarealmenteushabilidadesqueestabaaprendiendo,y
durante un breve tiempo funcionaron (intent evadirse del dolor tocando msica, leyendo,
haciendo crucigramas intent la estrategia de aceptacin conciencindose de que la
realidadlosotrosnoibaacambiarydebaaceptarlo)hastaquealgonodioresultado.As,
laterapeutaanimayofrecealapacienteunavisinmspositivadesmisma.
Estrategiasnucleares
Lasestrategiasnuclearessondedostipos:validacinyresolucindeproblemas,yentodo
momento los autores enfatizan la necesidad de equilibrar ambos tipos en los distintos
momentosdeltratamiento.
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Validacin. Pensamos que este nombre equivale a lo que en psicoanlisis aport Kilingmo
(1995) con el nombre de afirmacin o interpretacin afirmativa. Implica reconocer al
paciente, la legitimacin de su self presente va la comprensin de su sufrimiento. Aqu los
autoressealanqueunaterapiapuedeserintensamenteiatrognicasielterapeutasecentra
exclusivamente en la necesidad de cambio por parte del paciente, y adems,enelcasode
lostrastornoslmite,conestaactitudseconfirmanlospeorestemoresdelpacienteyserepite
laposicindelentornoinvalidante:desconfianzaeinvalidacinsobrecmoellosrespondea
loshechosdelentorno.
Lavalidacin,intervencinenlaquelosautoresseextiendendemodoquedabuenaideade
la importancia que le otorgan, implica comunicar al paciente que sus respuestas tienen
sentidodentrodesucontextoysusituacinvital,yconellosecomunicaunaaceptacin.No
se minusvalora el sufrimiento que le lleva a sus respuestas, por ms disfuncionales o
destructivas que stas puedan parecer. Los autores sostienen que la validacin es un
reconocimientodeloqueesvlido,peronosignificahacervlido.Pensamosqueconesto
intentandiferenciarladeloquepodraentenderseerrneamentecomounatransmisindirecta
de valores, cuando especifican que el terapeuta no aporta al paciente la conducta que es
vlida,sinoquereconocesuvalidezparaelpaciente,yaquesistelasostieneesporqueha
tenidosusmotivosaunqueestonoimpliquequeesaconductaseasaludableoadaptativa.
Por otra parte, ese reconocimiento le viene dado a travs de la intersubjetividad,
reconocindose a s mismo el terapeuta como otra persona capaz de tener esa misma
conductasisuscircunstanciashubieransidosimilares.
En el libro de Linehan a que continuamente hacen referencia los autores, se muestra la
importancia de este concepto. Ella establece seis niveles distintos de validacin, en orden
crecientedecomplejidad.Estosnivelessondescritoscomo:1)estargenuinamenteinteresado
en el paciente 2) transmitir a ste entendimiento y reflexin de lo que ste ha dicho 3)
transmitirle a su vez comprensin de aspectos de la experiencia que el paciente no ha
comunicadodirectamente4)validarlaconductaatravsdemostrarquestaescausada5)
mostrarlosaspectosrazonablesybienbasados,enrelacinconlarespuestadelentorno,de
la conducta (sin evitar comentar tambin los aspectos disfuncionales) y 6) creer en el
paciente como sujeto capaz de cambio, como persona de igual estatus e igual merecido
respeto, que va ms all de lo que implica la etiqueta de su diagnstico o su rol como
paciente.
Dentro de la validacin, sitan los autores la estrategia de animar, a travs de la cual el
terapeuta transmite al paciente una visin positiva de si mismo, le comunica su creencia de
queloestnhaciendodelamejormanerayquecreeensushabilidades,yresaltacualquier
evidencia de mejora. Pensamos que esta estrategia tiene que ver con lo que Kohut (1971)
describicomofuncinespeculardesarrolladaporlospadreshaciaelnio,ytambinporel
terapeuta hacia el paciente, mediante la cual la representacin del otro como vlido en la
intersubjetividadacabasiendointeriorizadaporelsujeto,convirtindoseensupropiamanera
deverseasmismo.Ladiferenciaest,comodespusanalizaremos,enqueenpsicoanlisis
huimos en general del trmino estrategia para explicar estos conceptos, por lo que puede
implicardeactitudpreparadaynogenuina.
Porotrolado,esinteresantealgoqueaqulosautoressealan:lanecesidaddemanejarcon
mucho cuidado la estrategia de animar, ya que en caso contrario puede tener efectos
opuestos al invalidar la percepcin que el paciente tiene de s mismo, aunque sta sea
negativa,invalidarsudesesperanza.
Resolucin de problemas. ste es el otro grupo de estrategias que forman el ncleo de
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TCD,ysonlacontrapartidadelavalidacin,yaquesistasecentraenlaaceptacindela
situacin presente, la resolucin de problemas se centra en el cambio. Recordamos que el
objetivosiempreenmenteenesteenfoqueesmantenerencadamomentounafinaarmona
entre ambos tipos de actitudintervencin. Se proponen 6 tipos de estrategias de resolucin
deproblemas,queiremosdescribiendoacontinuacin.
En primer lugar est el anlisis conductual. Aqu el terapeuta selecciona un problema,
normalmente a travs del relato del paciente o de lo que escribe en su tarjeta diaria, y se
defineentrminosconductuales.Apartirdeah,serealizaunanlisisexhaustivodetodala
cadenadeeventosquesesucedenunosaotroshastallegaralaconducta.Elterapeutaas
va construyendo un esquema general que es como un mapa, en el que se ve cmo el
pacientellegaasusrespuestasdisfuncionales,cmoempiezaelproceso,ytambinseala
qu posibles vas alternativa hubieran llevado a otra posible solucin. El objetivo aqu es
determinarqufuncintienelaconductaenelcontextodeunaseriedeconductas.Paraeste
anlisis en cadena se empieza siempre con un evento especfico del entorno, atendiendo
siemprealadescripcindetodosloseventosqueestuvieronpresentessimultneamentecon
elcomienzodelproblema,yalgoimportante,serealizaesteanlisisapartirdeaquutilizando
segmentosdeconductamuypequeos(paraponerunaanaloga,recordemoselanlisisque
realiza Stern [1985] en su estudio de la interaccin madre hijo, cuando graba sesiones de
juego y despus las reproduce a cmara lenta, analizando as las sutiles reacciones
producidas en espacios de tiempo mnimos). Por otra parte, se estudian tambin las
consecuencias que mantienen esta respuesta problemtica, es decir, no slo se presta
atencin a los eventos antecedentes, sino a los posteriores, tanto para las emociones,
sensacionessomticas,pensamientososuposicionesdelpaciente,comoaloquecambien
elpropioentorno.Yparaestolosautorespiensanqueescrucialelconocimientodelasreglas
de aprendizaje y principios de reforzamiento. Por ltimo se construyen hiptesis sobre las
causas, los hechos que son importantes a la hora de generar y mantener la conducta
problema,tantoexternosalsujetocomointernos(estadosemocionalesintensosparalosque
existe la motivacin a reducirlos, dficits en pensamiento dialctico o en habilidades
conductuales...).
Detengmonosaqu.Losautoresexpresanlanecesidaddeanalizarlafuncindelaconducta,
entendiendofuncinendossentidos.Porunlado,cuandohablandeloseventosprecedentes
quefuerondandolugar,atravsdelareaccinencadena,alarespuestaproblemtica,estn
situndoseenelcampodelasteoraspsicoanalticasdelamotivacin.Aquestudianqudio
lugaraellaentrminosdequlamotiv,conscienteoinconscientemente.Porotrolado,los
autores hablan de la funcin de la conducta en trminos de consecuencias, para lo que
abogan por estar atentos a las contingencias de modo que se pueda captar los posibles
reforzamientosqueimpidenqueesaconductadisfuncionaldesaparezca.Demodoqueaqu
seestudialafuncindelaconductaenelsentidoconductista,poresoaludenalanecesidad
detenerconocimientodelasteorasdelaprendizaje.Estedoblesentidodelafuncindela
conductaestenrelacinconlosdosdistintosmodosdeconcebirlamotivacin,biencomo
empuje, bien como meta (Pervin, 1996). De manera que una vez ms, dos enfoques en
principio muy diferentes estn integrados en esta aproximacin. Dejaremos para el final el
anlisisylacrticadeloqueconsideramosqueellosprivilegianenestaintegracin.
Enunejemplodesesintranscrito,semuestranlospasosdelanlisisconductualcuandola
terapeuta est intentado ver qu cadena de eventos llev a la paciente a autolesionarse
abriendo su propia herida. Empezando por cundo empez a sentir dolor en la herida, qu
pasosfueronviniendodespus,cmoactuyculesfueronlasreaccionesdelentornoaesos
pasos(laactitudcariosadelaenfermeraquedirectamentelaatendi,frentealanegativadel
mdicoadarlelamedicina),qusentimientosfueronproduciendoenellaesasreaccionesdel
entorno(alprincipiosesintiherida,llor,luegosefuerearmandoconrabia),etc.Yalavez
la terapeuta va construyendo caminos alternativos, como plantearse si hubiera sido posible
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pediralaenfermeraqueestuvieraconellaparasentirseacompaadayquerida.Enmediode
todoesto,laterapeutaseenfrentaconloqueparanosotrossonresistenciasdelapaciente,
quecontinuamentetienequedesafiar.
ElanlisisdelasolucineslasegundaestrategiaderesolucindeproblemasdelTCD,y
consiste en un intento activo de encontrar soluciones alternativas al problema que ya se ha
identificadoyanalizado.Aunqueavecesestoyasehahechoantes,comohemosvistoenel
ejemplo,otrasvecesnohasurgidotanfcilmenteyhayquecompletarlatarea,pidindoseal
paciente una lluvia de ideas para buscar soluciones posibles, teniendo en cuenta primar los
resultados a corto plazo ms que a largo, y primar tambin que esas soluciones den
gananciasparaelpacientemsqueparalosotros.
Procedimientos de resolucin de problemas. Estos procedimientos estn directamente
extrados del enfoque cognitivoconductual: son el entrenamiento en habilidades, los
procedimientosdecontingencia,laexposicinylamodificacincognitiva.Ahorabien,aqulos
autoresresaltanunadiferenciarespectoalmodocomosetrabajaenlostratamientosclsicos
conductualesycognitivos.LadiferenciaestenqueenTCDestasestrategiasnoseemplean
de forma estructurada sino entretejidas con el dilogo teraputico, no diferenciando
demasiado entre una u otra tcnica, y en sus propias palabras aunque el terapeuta debe
tambinserconscientedelosprincipiosquegobiernanlaefectividaddecadaprocedimiento,
elusodecadaunoesnormalmenteunarespuestainmediataaloseventosquesedespliegan
enunasesinparticular(p.498).
Esto de nuevo nos da una idea de cmo se ha integrado el enfoque psicodinmico con el
cognitivoconductual.Porunladoseutilizantcnicascognitivoconductualespero,porotro,se
priorizalaespontaneidadenlasesin(comocorrespondealaimportanciadadaalvnculo),y
se da privilegio al material que trae el paciente, puesto que refleja su mundo interno, y
concretamente el que est activo en el momento de la sesin, tal como es clsico en la
orientacinpsicoanaltica.
La nica parcela de estos procedimientos que se trabaja sistemticamente, al drsele un
encuadre especial (el grupo), es el entrenamiento en habilidades. Para TCD el trmino
habilidadseusaensentidoamplio,parareferirseacapacidadesnosloconductuales,sino
emocionalesycognitivas,ylaintegracindetodasellas.Semodela,seinstruyeyaconsejaal
paciente,serefuerzasuutilizacin,ysetrabajaparaquesegeneralicenaotrassituaciones
externasalassesionesgrupales.
Yahemossealadoantesqueelanlisisdelacontingencia,esdecir,delarelacinentredos
conductas, es de extrema importancia para este enfoque, y los procedimientos de
contingencia se refieren a la contingencia dentro de las sesiones de tratamiento, en tanto
que toda respuesta del terapeuta es un posible reforzamiento, castigo, o eliminacin de
reforzamiento para una determinada conducta del paciente. Sealan los autores que la
contingencia ms importante para la mayora de los pacientes lmite es la conducta
interpersonal del terapeuta con el paciente, y que a su vez la habilidad del terapeuta para
influir en el paciente est directamente relacionada con las caractersticas de la relacin
existenteentrelosdos.Ahoranosdetendremosenestoporqueestmuyenconexinconlos
desarrollosrecientesenpsicoanlisis.
Efectivamente, el tema del que hablan los autores es equiparable a la transferencia
psicoanaltica,perostatalycomosecomprendehoydaalaluzdelosrecientesdesarrollos
de la neurociencia y los modelos cognitivos de procesamiento paralelo (Westen y Gabbard,
2002). La definicin que hacen de la contingencia en la sesin presenta una concepcin
equivalente a la transferencia entendida en trminos procedimentales, la transferencia
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explicadaporelaprendizajeasociativoprevio,puestoenmarchaenlarelacinintersubjetiva
construida momento a momento. En esta concepcin de la transferencia se trata de tomar
concienciadelarelacinentrecadarasgooactituddelterapeutaqueprovocaunarespuesta
de entre las existentes en el repertorio del paciente, y ver cmo a su vez esta respuesta
provocaunareaccinenelterapeuta.Ydeestosederivalanecesidaddeatenderalatoma
de conciencia de estas reacciones porque pueden significar un refuerzo que mantenga
conductas indeseables (conductas en un sentido amplio: sentimientos, fantasas,
actuaciones),repitiendoaselterapeutalasactitudesdelmedioquelasprovoc(delosotros
significativos).
Estaequiparacinlahacenlospropiosautorescuandocontinandiciendoqueelmanejode
lacontingenciapuederequerirelusodeconsecuenciasaversivas,yqueestoesequivalente
al establecimiento de lmites propugnado por otros tratamientos. Para dar un ejemplo
concretodecastigoenlasesinhablandeunpacientequeharealizadounactoparasuicida,
y el hecho de tener que hablar de l con detenimiento es ya un castigo (una contingencia
aversiva para con la conducta, un fenmeno displacentero que es asociado con sta). Pero
losautoresdanindicacionesdecmodebendeimpartirseloscastigosolmites,sealanque:
1) Es importante que el paciente pueda tener algn modo de terminar con su aplicacin lo
quevemosestrelacionadocontenerencuentalamotivacindelsujetohacialaautoeficacia
(Lichtenberg, 1989) hacia sentir que puede controlar, de algn modo, los eventos externos.
Siguiendoconelejemploanterior,losautoressealanquedespusdehablardelincidente,el
paciente debe poder cambiar a otros temas. 2) Es importante que el castigo nunca sea
demasiadofuertecomoparaquenopuedaserrestauradalarelacinpositiva.3)Elcastigo
debesersuficientementefuertecomoparaquefuncione.Enltimotrmino,laterminacinde
la terapia es el mayor castigo, pero siempre es mejor dar vacaciones, de modo que si la
situacin es tan seria que han fallado otras estrategias, o se han cruzado los lmites
personales del terapeuta, se debe identificar las conductas a cambiar y dejar claro que
cuando se renan las condiciones, el paciente debe volver, de este modo En trminos
coloquiales,seechaalpacientealavezqueseloenganchaparaquevuelva(p.499).
Porotrolado,losautoressostienenquedebenevitarseloslmitesarbitrariosdelencuadre,y
que estos variarn segn los terapeutas y segn el momento del tratamiento (una actitud
constructivistacomostahadeverdiferenteloquepuedesertolerableonosegnlapersona
del terapeuta y el momento por el que pase). Y algo interesante, sostienen que los lmites
debenpresentarsealpacientecomoplanteadosporelbiendelterapeuta,noporelbiendel
paciente.Algoquepodramosasumirdentrodelaorientacinpsicoanaltica,puessibienes
ciertoquegranpartedelajustificacindeloslmitesennuestrocampohasidopuestasobre
necesidadespropiasdeltratamientoens,porelbiendelpaciente,noesmenosciertoqueen
muchasocasiones,untrabajoautocrticodereconocimientodelospropiosinteresesenjuego
delanalistasehaechadoenfalta.Aqulosautoresdanunarazndepesoparasupostura:
lospacientespuedensiempredarargumentosdequeellossabenmejorquenadieloqueles
viene bien o mal, pero no pueden tener lo ltimo que decir sobre lo que es bueno para su
terapeuta.
Lamodificacincognitivaeseltercerprocedimientoderesolucindeproblemas,veamoslo
que dicen los autores. Para ellos, aunque se usan las clsicas tcnicas de reestructuracin
cognitivadeBeckoEllis,stasnosonpredominantesenTCD,contrariamentealanlisisde
contingencia, que se usa sin interrupcin. Adems, sostienen que se da a los pacientes el
mensajedequeesigualmenteprobablequeseproduzcaunadistorsincognitivaacausade
laexcitacinemocional,comoquesedalrevs,quelaexcitacinemocionalseacausadela
distorsincognitiva.Sealanquelamayorpartedelasvecesloquecausaelsufrimientoson
loseventosenextremoestresantesdesuvida,ynoquesedistorsionenloseventosreales.
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Qu vemos aqu? En primer lugar, siguiendo la expresin de los autores, TCD es un

tratamientomuchomsconductualquecognitivo,peronosotrostambinvemosqueesms
psicodinmico que cognitivo. Y esto porque 1) enfatizan los aspectos procedimentales ms
quelosdeclarativososimblicospero,tambin2)enfatizanms,quizporlapoblacinala
quesedirigenlospacienteslmitelosfactoresemocionalescomocausas,sobrelosfactores
cognitivos. Para Linehan, la causa ms importante no estriba en un funcionamiento
automtico del psiquismo exento de motivacin, que es la explicacin primordial de la
orientacin cognitiva. Contrariamente, en TCD el factor motivacional est privilegiado por
encimadecualquierotro,yenestocoincidenconelmodelopsicoanalticoplenamente.Ellos
ven como causa primaria del trastorno la bsqueda del sujeto de evitar el displacer que le
causan las emociones tremendamente displacenteras y angustiosas, sin que por otro lado
hayandesarrolladorecursosparaenfrentarseasuangustiayasusnecesidadesconmodos
msconstructivosysatisfactorios.
Latcnicadelaexposicin
Por ltimo, un cuarto procedimiento es lo que se conoce como exposicin. Esta es una
tcnicaconductualque,recordamos,consisteenexponeralpacientealascondicionesquele
perturbanperoparapoderenfrentarlasituacindeunamaneradiferentedesdeelpuntode
vistaemocional.Unejemplodeexposicinesqueunpacientefbicoaunasituacin(viajar
enautobs,iraunlugar,etc.)seexpongaaesasituacin,enfrentndola.
Las indicaciones de los autores en este apartado van en tres sentidos: 1) cuidar que no se
refuercelaclaveosealqueprecedealaconductaproblema,2)obstaculizarlasrespuestas
disfuncionales (por ejemplo, conseguir que un paciente se desprenda de medicamentos
acumuladosparanofacilitarlasobredosis),3)reforzarlasconductasopuestasalaconducta
disfuncional(siunaconductasuicidaestrelacionadaconsentimientosdevergenzaydolor,
reforzaralpacienteparaquehabledeestossentimientos).Estosprocedimientosseusanalo
largo de toda la terapia, pero especialmente en el Estadio 2, y previamente se orienta al
pacientesobreelsentidodelatcnicaysudificultad.Adems,sevaenseandoalpacientea
iradquiriendocontrolsobreloshechosaversivos,deahqueenTCDsecuidequeelpaciente
vayateniendoalgnmediodefinalizarlaexposicin(elenfrentamientoaloqueseteme,por
habersedadocondicionamientopreviodisfuncional)cuandolasemocionesseanmuyfuertes.
Enelejemplodeunapacientequeesthablandodeuntemaqueleestproduciendofuertes
emocionesdolorosas,comopuedeserrecordarelabusosexualensuniez,elpacientedebe
poder finalizar esa exposicin al reencuentro con la memoria del acontecimiento de alguna
manerapreviamenteacordadaenlaterapia.
Estrategiasestilsticas
Estas estrategias se refieren al estilo de comunicacin. Se presentan dos estilos diferentes,
contrapuestos,paraaplicarendistintasocasionesperoentrelosquehadehaberequilibrio.
Conlacomunicacinrecprocaseintentacolocaralterapeutaenunaposicinmscercana
a la del paciente, de modo que se reduzca la diferencia de poder que conlleva la relacin
teraputica.Losautoreslacomparanconelestilodecomunicacindefendidoporlaterapia
centradaenelpaciente(Rogers,1951).Esunestiloafectuoso,emptico,clido,queimplica
compromisoenlarelacin.Lomsinteresanteaquesqueconllevalaautorrevelacin(algo
similar ya fue propuesto por Kernberg, 1984). El terapeuta comunica al paciente sus
reaccionesinmediatas,personales,antesuconducta,porejemploCuandoexigescalidezde
m, eso me empuja a alejarme y se me hace ms difcil ser clido. Estas declaraciones
validanencuantoloquetienedelaimplicacinafectivaquemuestralarespuestayalavez
desafan,entantoquemuestranalpacienteloinapropiadodesuconductaparaconseguirlo
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quedesea.Losautoreslamuestrancomoejemplodemanejodelacontingencia,refirindose
con esto a que son a la vez reforzadoras y castigadoras , y un ejemplo tambin de
clarificacin contingente, porque hacen que el paciente se de cuenta de los efectos
inmediatosdesuconductainterpersonal.
Elotroestiloes lacomunicacinirreverente. Es la contrapartida del anterior, pues implica
una dosis de humor, de ingenuidad, y de confrontacin, usando la lgica para atrapar al
paciente en la red de su propia actitud. Sirven para dar empuje a la terapia cuando la
comunicacin se estanca. Ejemplos dados para ilustrarla son: el paciente dice voy a
matarme, y el terapeuta responde pensaba que estabas de acuerdo en no abandonar la
terapia. Es un estilo que maneja la irona, pero siempre con cuidado de que esta no sea
agresiva.Otrosejemplos:elterapeutapuededecirestsida,obiennohabrscredonipor
unmomentoqueyoibaapensarqueeraunabuenaidea,no?.
Estrategiasdedireccindelcaso
Laprimeraestrategiadeestaclaseeslaestrategiadeserasesor/adelpaciente.Consiste
en considerar que el terapeuta es un asesor del paciente. Esto implica que el terapeuta no
intervieneenelentorno(porejemplolafamilia)paraquesteseajustealpaciente,sinoque
asesora al paciente para que ste trate con aqul. Tampoco en el caso de que el terapeuta
necesite asesoramiento de otros profesionales lo hace a espaldas del paciente, por el
contrario,hacequeelpacienteestpresentee,incluso,organicelapuestaencomn.
Volvemos al ejemplo de Cindy, que ya mencionamos antes. Recordamos que es una mujer
conintentosmuyseriosdesuicidioyconductasautolesivas,comoquemarseycortarse,que
la llevaban a ingresar en el hospital con mucha frecuencia. Linehan consideraba claro que
haba una contingencia entre la hospitalizacin y su conducta parasuicida que implicaba
reforzamiento de esta ltima y por tanto estaba poniendo en peligro su vida, pero Cindy no
estabadeacuerdoconestoylovivacomofaltadecomprensinporpartedelaterapeuta.Lo
queLinehanplantefueunareunincontodoelequipoimplicadoeneltratamiento,(mdicos,
psiclogos, incluido el director de la compaa de seguros que coordinaba el pago de la
terapia). Pero fue la propia Cindy quien organiz la reunin, quien efectu cada llamada
telefnica.
Qu tenemos que decir de este tipo de intervencin? En cuanto a la negativa a asesorar
directamente al entorno, no es algo nuevo para la tcnica psicoanaltica, por el contrario en
este campo es clsico trabajar as. Pero aqu los autores van ms all, considerando que
cuandoelterapeutanecesitaconsultaraotrosterapeutassobrecmollevarlaterapiacosa
que es frecuente en TCD se considera bueno que el paciente est presente, e incluso que
tenga el mximo protagonismo. Esta intervencin puede tener gran valor teraputico
especialmenteconlaspersonalidadeslmite,porloqueconllevadetransmisinalpacientede
unavisindelcomoalguiendignodeconfianza,capazdemanejarodirigirsupropiavida,y
sobretodoconcontroldeloseventosqueleataen.
Sinembargo,unasegundaestrategiaesladeintervencinenelentorno,queaunquenoes
predominante tampoco se rechaza cuando se considera necesario. Aqu la regla de los
autores es que cuando los pacientes carecen de las habilidades necesarias, pero pueden
recibirundaoimportantesielterapeutanointerviene,stelohace.
Porltimo,laestrategiadesupervisin/asesoramientoalterapeutaseconsideracrucialen
TCD. El supervisor o equipo de consulta ayuda al terapeuta a mantener la relacin
teraputica,aguardarelequilibrio.Avecessernecesariomantenerunaposicinfuerte(no
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dejarse manipular o no ceder cuando lo considerado teraputico es mantener los lmites

fijadospreviamente),yotrasvecesporelcontrarioloayudaraacercarseemocionalmenteal
paciente.
COMENTARIOCRTICO
LoprimeroquenosllamalaatencindelaaproximacindeLinehaneslagrancapacidadde
integracin de diferentes teoras psicopatolgicas y de las diferentes tcnicas
psicoteraputicascorrespondientes.Reconocemosestocomounvalor.Muestraunavisinde
la realidad muy compleja, y la capacidad consecuente de abordarla en muy diversas
direcciones. Posiblemente ah radique la demostrada efectividad del tratamiento, y por tanto
es algo digno de ser emulado. Y en el xito de esta integracin ha sido clave la visin
dialctica,quepermiteaproximarsemsalacomplejidaddeloreal.
Algunaspropuestassonmsfcilesdeasimilardesdeunpuntodevistapsicoanalticootras,
sin embargo chocan, no slo con la filosofa sino tambin con las formas en que estamos
acostumbradosadesarrollarnuestrotrabajo.Porejemplo,podramospreguntarnosacercade
porquunplanteamientodeobjetivostanprefijadodeantemano.Enalgncasolarespuesta
es evidente, como el hecho de que lo primero a tratar deben ser las tendencias suicidas y
parasuicidas del paciente. Pero pasando el Estadio 1, la progresin de temticas a trabajar
nos parece un tanto artificial, si bien est basada en las hiptesis psicopatolgicas sobre el
cuadro lmite, se corre el riesgo de homogeneizar esta clase de pacientes frente a las muy
diferenteshistoriaspersonalesyproblemticasvitalessurgidasquepuedanpresentarsecon
estediagnstico.
Otroaspectoquechocaalavisinpsicoanalticatienequeverconcuestionesmsformales
que esenciales. Se refiere al uso de tcnicas que los autores llaman estratgicas. Este es
efectivamente un trmino muy usado por ellos, y hace referencia especialmente a sus
estrategias dialcticas. Acostumbrados como estamos a la bsqueda de los sentimientos
profundos, autnticos, tanto del paciente como del propio analista, hablar de estrategias no
resulta agradable porque tiene connotaciones e manipulacin. A veces no se trata slo del
trmino,sinodelatcnicausada.Intervencionescomoladeabogadodeldiabloenquela
terapeuta provoca a la paciente, dan la sensacin de manipulacin porque se la hace
reaccionarpremeditadamenteaexpensasdesupropiaconciencia.Esunaformadetrabajar
queestmuylejosdelidealpsicoanalticodeintervencinatravsdelatomadeconciencia,
conloqueestoimplicadeactitudticadecontarsiempreconelotrocomosujetoparadirigir
su propio cambio (Strenger, 1991). Lo mismo puede decirse de la estrategia estilstica de
comunicacin irreverente. Sin embargo, tenemos que admitir que nosotros, especialmente
desde que se ha asumido que el cambio va mucho ms all de hacer consciente lo
inconsciente y tiene que ver con lo teraputico de la relacin misma, que ocurre en gran
medidaporvasprocedimentalesesdecir,cambiodirectodelinconscientetambinusamos
tcnicasquepodramosllamarestratgicas,comocuandohablamosdelamejormanerade
decirle a un paciente algo de s mismo, para que no active directamente mecanismos de
defensa, o para que no ponga en marcha modos de reaccin preexistentes y nada
adaptativos (Ortiz, 2002). De manera que la distancia pudiera ser, en muchos casos, ms
ilusoriayterminolgicaquereal.
Eltercerpuntoaanalizareselmsimportante.Tienequeverconunodeloscasosquelos
autores exponen como ejemplo, el de Cindy, la gravsima paciente con severas conductas
suicidasyautolesionesqueeraingresadaenelhospitalconmuchafrecuencia.Estapaciente,
tras alcanzar un grado importante de mejora (al ao de la terapia su tendencia al suicidio
remiti,nohuboningningresohospitalariopormiedoalsuicidioniporlesionesenlosltimos
8 meses), se haba separado del marido, ya que ste dijo querer el divorcio por no poder
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soportarmslaangustiadelposiblesuicidiodeella.Aunqueestehechohabaprovocadoen
Cindyintensossentimientosdetristeza,angustiayrabia,ellapasavivirconunacompaera
depiso,ypocomstardefuereadmitidadenuevoenlafacultaddemedicina(dondeestaba
estudiando,cuandoelsuicidiodeuncompaerolaafecthastaperderelsutilequilibrioque
haba conseguido en su vida). Un motivo importante para este reingreso era su deseo de
intentarrecuperarelamorylaatencindesumarido.Duranteelprimermesenquevivien
su casa sin l, Cindy tena severas borracheras y coma muy poco, por lo que mantenerse
sobriayconseguirunaingestadecomidarazonablesevolviunodelosnuevosobjetivosde
la terapia, as como lo fue el ampliar la red social con la que contaba. Cuando fue
disminuyendo la frecuencia de las crisis, se fue pasando poco a poco al Estadio 2,
superponindolo con los objetivos descritos del Estadio 1, analizando las experiencias
familiaresdenegligenciaeinvalidacinquepudierantenerqueverconposterioresproblemas
desuvida.
Pero en este punto ocurri un incidente trgico, que cambi el curso de la evolucin. Cindy
llam por telfono a su ex marido y descubri que viva con otra mujer. Esto acab con su
esperanza no verbalizada de que algn da pudieran volver a estar juntos. Llam a su
terapeuta por telfono y se lo cont, llorando, diciendo que haba estado bebiendo. La
terapeuta la anim, hablaron de cmo podra ella vivir sin su marido, en palabras de los
autores,utiliztcnicasdeintervencinencrisisparamantenerladuranteesatardehastaque
acudiera a la sesin el da siguiente. Su compaera de piso estaba en casa, se ofreci a
hablarconella,verunapelculadeTVjuntaseiralacamadespus.Cindydijoqueaunque
sesentasuicida,podadejardebeberynohacernadaautodestructivohastalacitadelda
siguiente. Se le ofreci que llamara otra vez ms tarde si lo necesitaba. Pero Cindy fue
encontradamuertaensucamaalamaanasiguienteporsucompaera,porunasobredosis
delamedicacinqueestabatomandomsalcohol.
Losautoresanalizanesteterriblefinalenprofundidad,viendoporunapartelasimplicaciones
que un hecho as tiene para el terapeuta, para los compaeros del grupo del programa de
tratamiento, y para el equipo en general. Y tambin analizan las causas de este final y si
hubiera podido evitarse de algn modo. Hay por supuesto un anlisis tico, con el que
estamostotalmentedeacuerdo,queconcluyeconlaafirmacindequeenltimotrmino,el
pacienteeselresponsabledemantenerseconvida,ynadiepuedeayudaraunapersonaa
tolerar los terribles sufrimientos que la vida le acarrea hasta que su terapeuta le ayude a
podersentirsedeotramanera,silapropiapersonanoestdispuesta.
Pero nos interesa especialmente un comentario que los autores aportan sobre los posibles
caminosquepudieranhaberprovocadoundesenlacediferente.Refirindosealtemadesila
terapeutapodrahabersabidoqueexistariesgodesuicidioyashabertomadomedidaspara
evitarlo,dicenSlo(quiz)silaterapeutahubierapuestomsatencineneldesencadenante
ymenosenelafectoexpresadoalfinaldelallamada.Ycontinandiciendoquealrevisarlas
notas sobre la paciente, la terapeuta vio que cada intento letal estaba precedido por la
creenciadelapacientedequelarelacinconsumaridoestabainevitablementeacabada.
Lo que nos sugiere esto tiene relacin con lo que anteriormente expusimos en el apartado
sobre el anlisis de conducta. En TCD se presta atencin tanto a los fenmenos que
precipitanelactoolatendenciasuicida,porunlado,comoalasconsecuenciasquevienen
despus, por otro. Vimos que lo primero tiene ms que ver con las motivaciones que se
activan en el psiquismo de un sujeto y desencadenan el sntoma, mientras que lo segundo
tienequeverconlosfenmenosdecontingenciaentendidossegnlaorientacinconductista,
comorefuerzodelaconducta.Puesbien,aqulosautoresdanunaimportanciasuperioralo
segundo, que merma la importancia que dan a lo primero. Desde nuestra perspectiva, la
funcin de la conducta como motivacin previa tendra un peso causal mayor que la
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contingenciadelrefuerzo,engeneralperoespecialmenteparaunactotangraveycontrarioa
laautoconservacincomoeselsuicidio.NoolvidemosqueFreud(1905)tambincontconla
contingencia del refuerzo concibindolo como beneficio secundario de la enfermedad, y lo
considercausaimportantedemantenimientodelsntoma,peronollegaverlocomocausa
importanteparasudesarrollo.Enesto,hastaahoralaposicinpsicoanalticanohacambiado.
Desdeelpsicoanlisisseprestaramsatencinaladeteccindeculeseltipodeansiedad
ms importante de el paciente en este caso, de abandono que al posible beneficio
secundariodelsntomaquesuponelahospitalizacincomomododeobtenerunsentimiento
de ser cuidada. Con esto por supuesto no queremos tener la prepotencia de decir que el
trgico final se hubiera evitado, porque hay demasiadas variables en juego en el tema con
quetrabajamoscomoparapensarquepodamosnuncacontrolartodosloshilos.
Para resumir, creemos que el abordaje creado por Linehan, una vez filtrado por el tamiz de
nuestras perspectivas y planteamientos tericos esenciales, puede ayudarnos a enriquecer
nuestro trabajo, al ser un modelo en primer lugar de capacidad de integracin, en segundo
lugardecomplejidad,yporltimodepragmatismo,unvalorincuestionablecuandosetratade
enfermostanfrgilescomosonlospacienteslmite.
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El Enfoque Terapéutico de Marsha Linehan en Los Trastornos Borderline

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