No.

No. KK

NIK/KITAS/KITA
P

Nama
Lengkap

PISAT

Tgl Lahir

P/I/S/A1..3/T1
n

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

Jenis Kelamin

Status Kawin

1=L 2=P

1=K 2=B 3=J

4=D

Alamat
Tempat
Tinggal

RT

RW

Kode Pos

Kode
Kecamatan

10

11

12

13

14

Kecamatan

Kode Desa

15

16

Nama Desa

Kode Faskes
Tk. 1

Nama Faskes
Tk.1

Kode Faskes
Dokter Gigi

Nama Faskes
Dokter Gigi

Nomor
Telepon

E-mail

17

18

19

20

21

22

23

NPP

Jabatan

24

25

Status
1=tetap,
2=kontrak,
3=paruh
waktu
26

Kelas Rawat
1=kelas I,
2=kelas II,
3=kelas III

TMT Kerja

Gapok/pensiu
nan

Kewarganegar
aan 1= WNI,
2=WNA

27

28

29

30

Asuransi lain
No. Polis

Nama
Asuransi

No. NPWP

No. Pasport

31

32

33

34