Antiinflamatorios
No Esteroideos
Autor:
Dra. Alicia Kassian Rank
Jefa del Centro Nacional
de Capacitacin en
Terapia del Dolor.
Hospital General de
Mxico.
os principios teraputicos para el manejo del dolor se dividen en farmacolgicos y no farmacolgicos, estos
ltimos conocidos como tcnicas alternativas, entre los
que se encuentran la electroterapia, la termoterapia, la
acupuntura y la biorretroalimentacin. Aunque los segundos forman parte importante del abordaje integral del dolor, son los
mtodos farmacolgicos los que ocupan el lugar primordial.
Actualmente los analgsicos pueden clasificarse en tres grupos: 1) Opioides, que pertenecen al arsenal de agentes teraputicos ms eficaces en alivio del dolor; se denominan analgsicos centrales debido a que actan
sobre los receptores del mismo nombre, localizados principalmente en el
Sistema Nervioso Central (SNC). 2) Adyuvantes o frmacos coanalgsicos, que agrupan a varias drogas a las que en sentido farmacolgico no
se les considera como verdaderos analgsicos pero que poseen la capacidad de mitigar algunos tipos de dolor ya sea solos o combinados con otros
analgsicos.Antiguamente se especulaba que los coanalgsicos favorecan
el alivio del dolor solamente por sus acciones sobre la percepcin del
dolor y los factores emocionales que lo acompaan; an ahora no hay
certeza respecto al mecanismo de accin especfico de cada frmaco
coanalgsico. Se sabe que algunos potencializan el efecto de los opiceos,
mientras que otros bloquean la actividad espontnea de los nociceptores
aferentes primarios lesionados; dentro de este grupo estn los antidepresivos,anticonvulsivos,corticosteroides,neurolpticos, ansiolticos y psicoestimulantes. 3) Analgsicos Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs),
que es el grupo ms importante de frmacos utilizados en el abordaje del
dolor y a los cuales haremos referencia a continuacin.2,3
Los Analgsicos Antiinflamatorios No Esteroideos son sustancias heterogneas, no siempre relacionadas qumicamente, que se agrupan en
DOLOR
Bibliografa
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DORIXINA
Estmulo
Fisiolgico
Plaqueta
Tromboxanos
TXA2
Citoproteccin
Gstrica
Prostaglandinas
PG12
Estmulo
Inflamatorio
Flujo
Renal
Prostaglandinas
PGE2
COX-1
CONSTITUTIVA
Inflamacin
Mediadores
Inflamatorios
Proteasas
Prostaglandinas
COX-2
INDUCIBLE
Figura I.
funcin de sus acciones farmacolgicas. Conocidos por sus siglas como AINEs, han sido
empleados desde la antigedad en forma de
infusiones derivadas de la corteza de sauce
para aliviar el dolor y la fiebre, no obstante, fue
hasta principios del siglo XIX cuando se identific el compuesto activo (cido acetilsaliclico). El trmino de Analgsico Antiinflamatorio
No Esteroideo se utiliz inicialmente para designar a la fenilbutazona, en 1949, despuntando as la era de los AINEs.4,5
Este grupo de medicamentos se indica en el
tratamiento del dolor agudo y crnico, particularmente el dolor secundario a cirugas,
trauma o enfermedades articulares. Se caracteriza por compartir en diversos grados,
propiedades analgsicas, antiinflamatorias y
antipirticas, con excepcin del acetaminofn,
el cual no posee esta ltima propiedad, por lo
que algunos autores lo clasifican como
Analgsico No Opioide.5 Los AINEs tienen
DOLOR
DORIXINA
Cuadro 1.
SAL ACTIVA
ANG
ANT
ANP
GI
RN
AAP
HP
URS
TP
UP
cido acetilsaliclico
Diflunisal
Acetaminofn
Metamizol
Oxifenilbutazona
Indometacina
Sulindaco
Acemetazina
Ac . Mefenmico
Ac . Meclofenmico
Etofenamato
Clonisinato de lisina
Ketorolaco
Etolodaco
Tolmetn
Napr oxn
Ketoprofn
Ac . Tiaprofenico
Loxoprofeno
Ibuprofeno
Flubiprofn
F enoprofn
Fenbufn
Pir oxicam
Tenoxicam
Meloxicam
Nimesulide
Namubetona
Celecoxib
Rofecoxib
Etoricoxib
Diclofenaco
Aceclofenaco
3+
3+
3+
5+
3+
3+
3+
3+
4+
3+
3+
4-5+
5+
2+
3+
3+
4+
4+
4+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
2+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
0
>4 grs
5+
5+
4+
4+
2+
4+
4+
2+
2+
4+
4+
4+
4+
4+
3+
4+
3+
3+
4+
4+
1+
3+
4+
4+
3+
3+
3+
5+
4+
4+
1+
3+
5+
1+
2+
1+
1+
1+
1+
1+
2+
2+
1+
3+
2+
1+
2+
2+
3+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
3+
1*
1+
1+
1+
3+
1+
4+
3+
1+
1+
5+
4-5+
3+
2-3+
4+
4+
2+
2+
5+
3-4+
3+
4+
3+
4+
1+
2+
2+
3+
3+
4+
3+
2+
2+
4*
1+
1+
1+
3+
3+
DD
2+
2+
1+DD
4+
4-5+
2+
2+
3+
3+
1+
1+
5+
2+
2+
3+
3+
3+
2+
2+
2+
2+
2+
3+
3+
3+
2+
2*
1+
3+
4+
2+
2+
5+
3+
1+
1+
3+
3+
3+
2+
3+
3+
1+
1+
4+
3+
3+
3+
1+
4+
1+
3+
2+
3+
2+
2+
3+
3+
4+
2*
1+
1+
1+
2+
3+
DD
2+
4+DD
2+DD
3+
4+
4+
3+
4+
3+
4+
?
4+
3+
2+
2+
3+
3+
1+
1+
1+
4+
4+
5+
4+
4+
3+
4+
3+
1+
1+
3+
2+
>5 gr
4+
0
0
4+
2+
?
?
0
?
0
0
0
?
0
0
?
0
0
0
0
0
0
1+
1+
0
0
0
0
0
0
0+
2+
50-90%
99%
10%
54%
98%
99%
93%
90%
95%
95%
94%
98%
99%
90%
99%
99%
99%
99%
97%
99%
99%
99%
98%
99%
99%
99%
96%
99%
90%
90%
90%
99%
99%
50-90%
99%
10%
54%
98%
99%
93%
90%
95%
95%
94%
98%
99%
90%
99%
99%
99%
99%
97%
99%
99%
99%
98%
99%
99%
99%
96%
99%
90%
90%
90%
99%
99%
ANG=Analgesia RN=Efectos Renales TP=Tiempo Protrombina AGR=Agranulocitosis ANT=Antiinflamatorio AAP=Antiagregacin Plaquetaria HPSB=Hipersensibilidad
ANP=Antipirtico HP=Efecto Heptico UP=Unin a Protena IC=Insuficiencia Cardiaca GI=Efectos Gstricos URS=Efecto Uricosrico SNC=Efectos sobre SNC IR=Insuficiencia Renal
nantemente en intestino delgado, pero tambin tienen buena absorcin rectal, parenteral
y tpica. La ms empleada es la va oral, la
rectal es utilizada ampliamente en nios, y la
va parenteral se recomienda en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio.4,11
Su distribucin tisular es escasa y todos se
unen ampliamente a protenas en una cifra
superior a 90 por ciento, lo cual impide que se
combinen entre s, ya que de hacerlo aumentaran sus efectos txicos sin lograr sinergia en
su efecto analgsico, con excepcin del
acetaminofn, que tiene una escasa unin a
protenas. Debido a esta caracterstica, los
AINEs poseen interacciones farmacolgicas
con un gran nmero de medicamentos que
presentan un alto grado de unin a protenas,
entre ellos los hipoglucemiantes y los anticoa-
SNC
AGR
HPSB
HPSB
CONTRAINDICACIONES
OBSER VA CIONES
3+DD
2+
1+
1+
4+
5+
2+
2+
3+
3+
1+
1+
1+
4+
4+
2+
2+
2+
1+
1+
2+
3+
4+
4+
4+
3+
2+
4+
1+
1+
1+
2+
3+
?
?
1+
4+
5+
3+
2+
?
4+
4+
1+
?
?
?
?
2+
3+
3+
?
2+
1+
3+
3+
3+
2+
?
?
?
?
?
?
3+
3+
5+
3+
1+
4+
4+
2+
2+
2+
3+
3+
2+
1+
2+
4+
4+
3+
2+
3+
?
2+
3+
4+
4+
5+
4+
3+
2+
4+
2+
1+
1*
1+
3+
5+
3+
1+
4+
4+
2+
2+
2+
3+
3+
2+
1+
2+
4+
4+
3+
2+
3+
?
2+
3+
4+
4+
5+
4+
3+
2+
4+
2+
1+
1*
1+
3+
Asma,rinitis,hematolgicos
Asma,hematolgicos
Hepatopatas,porfiria
Alergia,rinitis
IC, IR
IC, IR
Asma y hepatopata
Hepatopatas
Hematolgicos y hepticos
Hematolgicos y hepticos
Hepatopatas
IC, IR,hipotensin
Hepatopatas
Lupus eritematoso
Hematolgicos,cistitis
IR,IH,mieloma
Alergias
Alergias
Alergias
Hematolgicos,hepticos
Alergias
Hematolgicos,hepticos
Asma
Hepatopatas
IC, IR
IC, IR
Hepatopatas
Embarazo
Fuente:Dra.Alicia Kassian R.en colaboracin con mdicos del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor.
las COXs, incluyendo tanto sus acciones farmacolgicas como sus efectos adversos.
En cuanto a sus acciones sobre mucosa gstrica y su capacidad de inducir laceracin o lcera
de la misma, esto se debe a la inhibicin de las
prostaglandinas (PGI2/PGE2) que tienen un
papel citoprotector de la mucosa. En general
los AINEs son cidos dbiles que ejercen una
accin directa sobre las clulas de la mucosa
gstrica, atravesando fcilmente la membrana
celular ionizndose parcialmente al pH gstrico intracelular, con lo cual pueden quedarse
atrapados en las clulas ejerciendo una accin
txica sobre la membrana, cuya permeabilidad se altera; de este modo, se genera una prdida de sodio y potasio as como retrodifusin
de iones hidrgeno hacia el espacio intracelular,provocando lesin de la misma.7,12
DOLOR
DORIXINA
Las prostaglandinas a nivel renal intervienen regulando el flujo renal, por lo que la
inhibicin de stas por los AINEs reduce en
grado variable la velocidad de filtracin
glomerular con la consecuente disminucin
secundaria del flujo sanguneo de la arteria
aferente renal. Esta reduccin del flujo
puede provocar diversas lesiones reales que
van desde el descenso en la diuresis, sndrome nefrtico y nefritis intersticial aguda
hasta necrosis papilar. Dichos trastornos
son de suma importancia en los pacientes
con alteraciones del volumen sanguneo circulante por cirugas, deshidratacin, insuficiencia renal y, principalmente, en aquellos
con antecedentes de cardiopatas e
hipertensin arterial, ya que el empleo de
AINEs podra causar descompensaciones.3
Las acciones sobre la agregacin plaquetaria tienen efecto primordialmente teraputico al actuar sobre la COX con
inhibicin consecuente de los tromboxanos,
lo que es consecuencia de la inhibicin de
los AINEs sobre la ciclooxigenasa. La
duracin de esta accin es similar a la del
frmaco empleado, con excepcin del cido
acetilsaliclico (ASA), que aun a dosis subteraputicas altera la funcin plaquetaria en
forma irreversible, perdindose el efecto
hasta la muerte de la plaqueta. En algunas
circunstancias tal efecto podra considerarse
nocivo, por ejemplo, cuando es necesario
evitar cualquier sangrado, sobre todo en el
paciente que ser sometido a ciruga. No
obstante, esta propiedad del ASA se ha
aceptado como preventiva de trombosis
coronaria por la American New York Hear t
(NYHA),pues se considera que provoca un
efecto benfico en personas con antecedente de cardiopata, enfermedad vascular
cerebral o infarto miocrdico.1,4
Ciertos AINEs como fenilbutazona, aceclofenaco y diflunisal muestran cierta
accin importante sobre la resorcin de
10
cido rico desde la luz del tbulo contorneado renal, lo cual desemboca en una
accin uricosrica til en los pacientes con
dolor agudo secundario a gota. Otra
propiedad secundaria a la accin de las
prostaglandinas sobre el endotelio vascular,
es la vasoconstriccin, que puede ser inhibida por accin bloqueadora de algunos
AINEs como son metamizol, clonixinato de
lisina e indometacina, provocando un efecto
espasmoltico que puede reforzarse al
unirse a otros espasmolticos como la butilhioscina o pangaverina, los cuales ayudan
en el control del dolor secundario a litiasis
renal o vesicular.1
Los fenmenos de hipersensibilidad en los
AINEs pueden presentarse en forma de
reacciones inmediatas inmunolgicas que
van desde un simple rash, erupciones maculopapilares urticaria, rinitis y asma bronquial hasta shock anafilctico y muerte.
Otra forma de presentacin es la mediata o
tarda con dermatitis atpicas, reacciones
dermatolgicas de fotosensibilidad y las
muy discutidas reacciones hematolgicas de
agranulocitosis, trombocitopenia, anemia
hemoltica y anemia aplstica. 1,4,12
Los AINEs son frmacos que pueden
usarse en un alto porcentaje de la poblacin
de todas las edades y en una amplia gama
de padecimientos, especialmente los que
cursan con dolor nociceptivo ya sea visceral,osteomuscular oncolgico o no, agudo o
crnico.5
Lo ms importante para usar adecuadamente
los AINEs es conocer las bases farmacocinticas y farmacodinmicas de cada sustancia en
particular, as como las pequeas diferencias
que presentan y lo que comparten en forma
general. Con ese propsito, se incluye un
cuadro que contiene todos estos datos y que
sirve como gua para el uso de la administracin ideal de los mismos.2 (Cuadro 1)