RM. 9.

5 / OBAT / 2015

RUMAH SAKIT ISLAM

SITI RAHMAH PADANG

No.MR:
Nama:
Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

Dengan Ridho Allah, Kesehatan Anda Tujuan Kami

Telp : 0751-463059

FORM PEMBERIAN OBAT METODE 7 (TUJUH) BENAR

PERHATIKAN 7 BENAR!!!

NAMA OBAT

1. Benar Pasien

3. Benar Obat

5. Benar Waktu Pemberian

2. Benar Indikasi

4. Benar Dosis

6. Benar Cara Pemberian

7. Benar Dokumentasi

Ruang

Nama DPJP

Kamar

No. SIP

Riw. Alergi

Spesialis

Tanda Tangan

Diagnosa
Tanggal/ Bulan

Rencana Waktu Pemberian

OBAT ORAL
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
OBAT INJEKSI
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
CAIRAN INFUS
R/
R/
R/
R/
R/
Lain-lain (Alkes, Suppositoria, Inhalasi)
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
Tanda Tangan Dokter
Tanda Tangan Farmasi
Tanda Tangan Perawat Penerima Obat
Tanda Tangan PJ Shift/ KaRu
Tanda Tangan Perawat Pemberi Obat
Tanda Tangan Pasien
Ket :
P Pagi
SI Siang
SO Sore
M Malam

Dosis

Jumlah

SI

SO

SI

SO

SI

SO

SI

SO

SI

SO