Anda di halaman 1dari 191

LAPORAN PELAKSANAAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU


DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG


TAHUN 2015

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN


PALEMBANG

BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi


yang demikian cepat, pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga semakin
meningkat. Peningkatan pengetahuan masyarakat tersebut diikuti oleh tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, sehingga mengharuskan
sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus
seiring dengan perkembangan yang ada pada masyarakat. Rumah sakit sebagai
salah satu jenis sarana pelayanan kesehatan harus mampu menyediakan
pelayanan kesehatan yang berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut
untuk terus melakukan peningkatan terutama pada mutu pelayanan dan
keselamatan pasiennya.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah
sakit dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen. Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dirangkum dalam sebuah program,
yakni program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah suatu
program yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta keamanan pelayanan yang diberikan kepada
pasien. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan sebuah
program yang memberikan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta
untuk memecahkan masalah-masalah yang muncul.
Laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilaporkan secara berkala setiap 3
bulan sekali.

2. TUJUAN

Tujuan pelaksanaan pelaporan program peningkatan mutu dan


keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah sebagai
berikut:

a. Tujuan Umum
Tujuan umum pelaksanaan pelaporan program adalah memberikan
gambaran dan informasi pelaksanaan program kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Tahun 2015 serta dapat menjadi bahan masukan untuk
penyusunan program di tahun mendatang.

b. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pelaksanaan program antara lain:
1) Terlaksananya pelaporan penilaian terhadap mutu pelayanan di RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
2) Terlaksananya pelaporan pelaksanaan program perbaikan mutu
pelayanan secara berkelanjutan.
3) Terlaksananya pelaporan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap
pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
4) Terlaksananya pelaporan peningkatan kualitas sumber daya manusia
5) Terselenggaranya pelayanan rumah sakit yang bermutu.

BAB II
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2015

1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah macam kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapai peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Kegiatan yang dilakukan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang antara lain:

a. Akreditasi Rumah Sakit


Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit maka RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang wajib melaksanakan akreditasi rumah sakit
secara berkala oleh lembaga independen yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan yaitu Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan Joint
Commission International (JCI). Pada tahun 2015, RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang berupaya untuk mendapatkan sertifikat akreditasi dari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).

b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS


Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan melakukan pengamatan,
mengumpulkan data, dan mengukur kemajuan pada 4 area, yakni area
manajerial, area klinis, international library dan area keselamatan pasien.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan analisa
terhadap kemajuan tiap-tiap area di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang sehingga dapat dilakukan perbaikan berdasarkan rekomendasi
yang diberikan. Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang dilaksanakan berdasarkan Keputusan
Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang No. UK. 01.10 / II /
1131 / 2013 tentang Kebijakan Indikator Mutu Layanan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.

1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen


Indikator bidang manajemen meliputi:
No.
Jenis
Indikator
1
Pengadaan Rutin Peralatan
Kesehatan dan Obat Penting
Untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien
Tidak adanya kekosongan obat penting
(life saving)
2
Pelaporan Aktivitas Yang
Diwajibkan Oleh Peraturan
Perundang-Undangan
Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 ke
KEMENKES RI
3
Manajemen Risiko
Penanganan insiden tertusuk jarum
4
Manejemen Penggunaan Sumber
Daya
Tidak adanya kesalahan penempatan /
pemanfaatan sumber daya manusia
5
Harapan Dan Kepuasan Pasien
Dan Keluarga
Kepuasan pelanggan di rumah sakit
6
Harapan Dan Kepuasan Staf
Kepuasan karyawan
7

Demografi Pasien Dan Diagnosis


Klinis
Tersedianya gambaran demo-grafi pasien
dan diagnosis klinis untuk 10 penyakit terbanyak di rumah sakit
8
Manajemen Keuangan
Cost recovery
9
Pencegahan Dan Pengendalian
Dari Kejadian Yang Dapat
Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga
Pasien Dan Staf
Pelaksanaan kalibrasi per-alatan ukur
medis yang di-laksanakan tepat waktu
sesuai ketentuan BPFK

2) Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis


Indikator bidang klinis meliputi:
No.
Jenis
Indikator
1
Asesment Pasien
Pemberian betablocker pada pasien AMI
rawat inap saat pasien pulang dari rumah
sakit
2
Pelayanan Laboratorium
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
laboratorium
3
Pelayanan Radiologi
Pemberian penghambat ACE atau ARB

pada pasien LVSD rawat inap saat pasien


pulang dari rumah sakit
4
Prosedur Bedah
Bedah Caesar pada pasien dengan
kehamilan pertama, usia kehamilan = 37
minggu, bayi tunggal, posisi normal
5
Penggunaan Antibiotika dan Obat
Lainnya
Pemberian terapi antitrombotik pada
pasien stroke iskemik rawat inap saat
pasien pulang dari RS
6
Kesalahan Medikasi & KNC
Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat
7
Penggunaan Anestesi & Sedasi
Pelaksanaan pengkajian preanestesi pada
pasien pro operasi elektif
8
Penggunaan Darah & Produk
Darah
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfuse
9
Ketersediaan Isi dan Penggunaan
Rekam Medis Pasien
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24
Jam Setelah Selesai Pelayanan
10
PPI, Surveilance, Lap
Angka kejadian dekubitus
11
Riset Klinis

Evaluasi kelengkapan pengisian informed


consent penelitian

3) Monitoring dan Evaluasi Indikator International Library


Indikator International Library dipilih dari Joint Commission International
Library of Measures untuk dinilai meliputi:
No.
Jenis
Indikator
1
Acute Myocardial Infarction
Pemberian betablocker pada pasien AMI
rawat inap saat pasien pulang dari rumah
sakit
2
Heart Failure
Pemberian penghambat ACE atau ARB
pada pasien LVSD rawat inap saat pasien
pulang dari rumah sakit
3
Perinatal Care
Bedah Caesar pada pasien dengan
kehamilan pertama, usia kehamilan = 37
minggu, bayi tunggal, posisi normal
4
Stroke
Pemberian terapi antitrombotik pada
pasien stroke iskemik rawat inap saat
pasien pulang dari RS
5
Nursing Sensitive Care
Angka kejadian dekubitus

4) Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien

Bidang yang ditetapkan dalam Sasaran Internasional Keselamatan


Pasien (International Patient Safety Goals) meliputi:
No.
Jenis
Indikator
1
Ketepatan Identifikasi Pasien
Pemasangan gelang identitas pasien rawat
inap
2
Peningkatan Komunikasi Yang
Efektif
Verifikasi S-BAR untuk obat High Alert
ditandatangani dalam waktu 24 jam
3
Peningkatan Keamanan Obat
Yang Perlu Diwaspadai
Terlaksananya keamanan penyimpanan
dan pemberian label obat high alert dan
NORUM
4
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Evaluasi kelengkapan pengisian surgical
safety checklist
5
Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan Kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan prosedur
cuci tangan berdasarkan anjuran World
Health Organization
6
Pengurangan Risiko Jatuh
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja


1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja RS
Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan melakukan pengamatan,
mengumpulkan data, dan mengukur mutu pada outcome atau dampak.
Sistem penilaian ini telah lama digunakan di Amerika Serikat dan
Australia, yang merupakan kegiatan lanjutan dari akreditasi. Tujuan dari
indikator ialah melihat apakah kesinambungan pemberian pelayanan
bermutu dapat dilaksanakan secara konstan.

Dalam penyusunan indikator tersebut telah diperhatikan input, proses dan


output yang ada di rumah sakit.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan
analisa terhadap kinerja di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
sehingga dapat dilakukan perbaikan kinerja RS berdasarkan rekomendasi
yang diberikan.
Monitoring dan evaluasi Indikator Kinerja RS di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang mengacu kepada pedoman Indikator Kinerja Rumah
Sakit Badan Layanan Umum yang disusun oleh Bagian Program dan
Informasi SETDITJEN Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
tahun 2013.
Jenis indikator yang akan dinilai meliputi dua aspek yaitu:
a) Aspek Keuangan dengan bobot 30%
b) Aspek Pelayanan dengan bobot 70%

2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal


Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal. Monitoring dan evaluasi terhadap
Standar Pelayanan Minimal dilakukan dengan melakukan pengamatan,
mengumpulkan data, dan mengukur kemajuan atas kualitas pelayanan
yang diberikan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Berdasarkan
hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan analisa terhadap
mutu pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang sehingga
dapat dilakukan perbaikan mutu layanan RS berdasarkan rekomendasi
yang diberikan.
Monitoring dan evaluasi Standar Pelayanan Minimal di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang dilaksanakan berdasarkan:
a) Standar Pelayanan Minimal berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan RI No. 129 / Menkes / SK / II / 2008
b) Standar Pelayanan Minimal yang disusun oleh masing-masing unit di
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang ditetapkan melalui
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

No. OT.01.03/II/1213/2012 Tentang Pemberlakuan Standar


Pelayanan Minimal (SPM) RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien


Penyelenggaraan keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Apabila terjadi sebuah insiden keselamatan pasien, perlu dilakukan suatu
pelaporan yang disebut pelaporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan
insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Tujuan dilakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien adalah untuk
menurunkan Insiden Keselamatan Pasien yang terkait dengan KTD, KNC
dan Kejadian Sentinel serta meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Insiden keselamatan pasien berupa setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:
1) Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. Contoh dari
KPC adalah adanya ubin yang retak, yang berpotensi menyebabkan
jatuhnya pasien, akan tetapi belum ada pasien yang terjatuh akibat ubin
tersebut.
2) Kejadian Nyaris Cedera (near miss) selanjutnya disingkat KNC adalah
semua kejadian yang hampir menyebabkan cidera pada pasien akibat
melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya
dilakukan atau terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan.

Kejadian nyaris cedera meliputi:


a) Administrasi
. Ketiadaan atau ketidak lengkapan proses serah terima pasien
atau barang yang menunjang hidup pasien
. Kesalahan transfer pasien
. Ketidak lengkapan identitas pasien
. Ketidak lengkapan pengisian informed consent
. Keterlambatan pelayanan proses administrasi
. Respon kegawat daruratan lambat
b) Prosedur klinis
. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan ketika dibutuhkan
. Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan
. Tidak ada penandaan atau kesalahan penandaan area yang akan
dioperasi (site marking)
. Ketidaksesuaian antara janji hasil dengan hasil pemeriksaan
penunjang
. Spesimen yang tertukar
c) Dokumentasi
. Kesalahan akses dokumen dan atau pasien
. Kesalahan penulisan identitas pasien
. Kesalahan memasukkan/meng-input data
. Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan
. Ketidaksesuaian catatan hand over
. Informasi penting tidak tertulis dalam dokumen
d) Infeksi nosokomial
. Kekosongan stok hand rub
e) Medikasi
. Kesalahan peresepan obat (prescription error)
. Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing error)
. Kesalahan pengantaran obat
. Tidak dilakukan monitoring ketersediaan obat
. Obat diletakkan di tempat yang mempercepat kerusakan obat
(contoh: suhu tidak sesuai)
. Masih tersimpannya obat kadaluarsa di lemari penyimpanan

f) Tranfusi darah
. Kesalahan pengantaran darah transfusi
. Ketidaksesuaian suhu penyimpanan
. Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan
. Monitoring reaksi transfusi tidak dilakukan
. Tidak dilakukan screening pada darah yang akan ditransfusikan
. Masih tersimpannya darah kadaluarsa di tempat penyimpanan
g) Nutrisi
. Kesalahan pemberian makanan pada pasien
. Kesalahan diet
. Kesalahan konsistensi
. Kesalahan penyimpanan
. Pencemaran makanan
. Adanya hewan pengerat atau hewan pengganggu lainnya di
tempat penyimpanan dan persiapan makanan
h) Alat medis / alat kesehatan
. Alat-alat tidak bersih atau steril
. Kesalahan pemakaian alat
i) Perilaku
. Agresi verbal pasien
. Ancaman kekerasan / bom
j) Infrastruktur
. Lift rusak
k) Manajemen organisasi
. Tidak ada SPO
. Tidak ada kebijakan
l) Laboratorium
. Kesalahan penempatan bahan
. Kesalahan pengiriman bahan
. Adanya kendala saat pengambilan atau pengiriman bahan,
sehingga bahan tidak sampai pada tempat yang ditentukan.

3) Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang


sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera, contohnya
adalah pasien menerima suatu obat yang kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat, atau suatu obat dengan overdosis lethal diberikan
tetapi diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya.
4) Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian cedera pada pasien
selama proses terapi/penatalaksanaan medis. Penatalaksanaan medis
mencakup seluruh aspek pelayanan, termasuk diagnosa, terapi,
kegagalan diagnosa/terapi, sistem, peralatan untuk pelayanan. KTD
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Kejadian tidak diharapkan meliputi:
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika terjadi sesuai
yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai yang
didefinisikan oleh rumah sakit
d) Semua kesalahan medis yang signifikan, jika terjadi sesuai yang
didefinisikan oleh rumah sakit
e) Semua ketidak cocokan yang besar antara diagnosis pra-operasi dan
pasca-operasi
f) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
g) Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
5) Kejadian sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan
kematian atau cidera fisik atau psikologis yang serius di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang. Cidera fisik yang serius tersebut secara
spesifik meliputi kehilangan organ atau kegagalan fungsi organ secara
permanen. Kejadian sentinel membutuhkan investigasi dan respon
secepatnya.

Kejadian sentinel meliputi:


a) Kematian tidak terduga, meliputi, tapi tidak terbatas pada:
. Kematian yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (misalnya: kematian
karena infeksi setelah operasi atau hospital acquired pulmonary
embolism)
. Setiap kematian perinatal yang tidak berhubungan dengan kondisi
kelainan pada bayi dengan bobot kelahiran lebih besar dari 2.500
gram
. Bunuh diri

b) Kehilangan fungsi permanen, kelumpuhan, koma, yang tidak terkait


dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
c) Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur dan kesalahan pasien pada
tindakan operasi
d) Pasien yang diculik dari rumah sakit atau bayi yang diserahkan pada
orang tua yang salah
e) Penyerangan, pemerkosaan, pembunuhan, atau kejahatan lainnya
yang mengakibatkan kematian pasien atau kehilangan fungsi utama
permanen pada pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran,
trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah
sakit
f) Kematian ibu yang melahirkan (terkait dengan proses kelahiran)
g) Kejadian pasien jatuh yang mengakibatkan kematian atau kehilangan
fungsi utama permanen sebagai akibat langsung dari luka yang
diderita akibat jatuh
h) Reaksi hemolitik transfusi melibatkan ketidakcocokan golongan darah
atau produk darah
i) Sebuah benda asing, seperti kasa atau instrument, yang tersisa pada
pasien setelah operasi
j) Pasien yang terserang penyakit infeksius berbahaya akibat transfusi
darah dan produk darah atau akibat transplantasi organ atau jaringan
yang terkontaminasi

e. Membangun Budaya Keselamatan


Budaya keselamatan adalah nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
kebiasaan yang memberi gambaran komitmen rumah sakit untuk upaya
keselamatan di rumah sakit. Kegiatan membangun budaya keselamatan
adalah suatu program yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk meningkatkan upaya keselamatan dan keamanan pelayanan
serta mengurangi risiko cedera.
Pelaksanaan kegiatan membangun budaya keselamatan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang meliputi:
1) Melakukan kegiatan ronde manajemen keselamatan
2) Melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya
keselamatan yang telah dievaluasi
3) Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan kesadaran nilai
keselamatan pasien dan keselamatan kerja
4) Melakukan pelaporan insiden dan tindak lanjut
5) Melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) insiden
6) Survei budaya keselamatan
7) Monitoring dan evaluasi indikator keselamatan

f. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas


Penentuan area prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh
sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan
area pelayanan yang diprioritas untuk dilakukan perbaikan.
Penentuan prioritas dapat dilakukan dengan salah satu di antara cara berikut
yaitu:
1) Teknik skoring yaitu memberikan skor untuk berbagai parameter tertentu
yang telah ditetapkan.
2) Konsensus yaitu kesepakatan yang disetujui secara bersama-sama
antarkelompok atau individu setelah adanya diskusi yang dilakukan untuk
mendapatkan kesepakatan dalam pengambilan keputusan
Parameter yang ditetapkan untuk penentuan prioritas adalah sebagai berikut:
1) Memiliki risiko tinggi (high risk)
2) Sering sekali dilakukan (high volume)
3) Membutuhkan biaya yang besar (high cost)

Pada tahun 2015, area yang menjadi prioritas di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang adalah Pelayanan Intensif.

g. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai
dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan
berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian
pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri.
Pelaksanaan manajemen risiko di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
terbagi menjadi:
1) Manajemen Risiko Klinis
2) Manajemen Risiko Non Klinis

h. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


Infeksi nosokomial adalah infeksi yang terjadi selama proses perawatan di
rumah sakit atau di fasilitas kesehatan lain, di mana pasien pada tidak ada
infeksi atau tidak dalam masa inkubasi, termasuk infeksi yang di dapat di
rumah sakit tetapi munculnya setelah pasien pulang, juga infeksi pada
petugas kesehatan yang terjadi di pelayanan kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi perlu dipantau secara rutin, sehingga
perlu dilakukan suatu pelaporan yang disebut pelaporan pencegahan dan
pengendalian infeksi. Tujuan dilakukan pelaporan pencegahan dan
pengendalian infeksi adalah untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan.

i. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan


Survei merupakan pengamatan atau penyelidikan yang kritis untuk
mendapatkan keterangan yang baik terhadap suatu persoalan tertentu.
Terdapat dua jenis survei yang dilakukan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang, yakni:

1) Survei kepuasan pelanggan


Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang adalah dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan sebagai tolok ukur untuk menilai tingkat kualitas
pelayanan. Hasil dari survei kepuasan pelanggan ini akan dapat menjadi
bahan penilaian terhadap unsur pelayanan yang masih perlu perbaikan
dan menjadi pendorong setiap unit penyelenggara pelayanan untuk
meningkatkan kualitas pelayanannya.
Survei kepuasan pelanggan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
dilakukan dengan menyebarkan kuesioner untuk melakukan pengukuran
umpan balik untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan atas
pelayanan yang diterimanya
2) Survei kepuasan karyawan
Kinerja yang optimal akan diraih jika produktivitas karyawan sebagai aset
dalam rumah sakit mengalami peningkatan. Dalam upaya meningkatkan
kinerja karyawan, rumah sakit harus dapat memupuk dan mempengaruhi
semangat bekerja para karyawan. Semangat kerja karyawan pada
umumnya sangat dipengaruhi oleh kepuasan kerja karyawan. Informasi
tentang kepuasan kerja karyawan sangat diperlukan dalam menyikapi
keadaan yang terjadi atau yang mungkin akan terjadi di dalam
meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mendapatkan
informasi tentang kepuasan kerja karyawan tersebut perlu dilakukan
survei kepuasan karyawan.
Survei kepuasan karyawan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
dilakukan dengan menyebarkan kuesioner untuk mengetahui tingkat
kepuasan karyawan selama bekerja di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.

j. Pengembangan Sumber Daya Manusia


Pengembangan SDM adalah segala aktivitas yang dilakukan oleh rumah
sakit dalam memfasilitasi pegawai agar memiliki pengetahuan, keahlian, dan
sikap yang dibutuhkan dalam menangani pekerjaan saat ini atau yang akan
datang. Tujuan pengembangan SDM adalah untuk memastikan bahwa rumah
sakit mempunyai pegawai yang berkualitas untuk mencapai tujuan rumah

sakit, serta untuk meningkatkan kinerja di rumah sakit. Pengembangan SDM


di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilakukan untuk meningkatkan
produktivitas kerja, mencapai efisiensi, mengurangi kecelakaan kerja,
meningkatkan pelayanan, memelihara moral pegawai, serta meningkatkan
peluang karir di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Rencana pengembangan SDM terkait peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang akan dilakukan pada tahun 2015 meliputi:

Waktu
Jenis Pelatihan
Peserta
Januari Desember
Service excellent
Pimpinan
Seluruh staf
Januari Desember
Keselamatan pasien
Pimpinan
Seluruh staf
Januari Desember
Bantuan hidup dasar
Pimpinan
Seluruh staf
April - Juli
Pencegahan dan pengendalian
infeksi
Pimpinan
Seluruh staf
April - Juli
Kesehatan dan keselamatan kerja
Pimpinan

Seluruh staf
Mei
Workshop akreditasi
Pimpinan
Seluruh staf
Oktober
Workshop PMKP meliputi
pengukuran indikator mutu
Penanggung jawab indikator
Staf terkait

k. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus


PDCA
Perbaikan berkelanjutan pada dasarnya adalah pengendalian mutu layanan
dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of
customer s satisfaction) di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Perbaikan berkelanjutan mengacu pada pendekatan sistem dan siklus PDCA.
Pendekatan sistem adalah upaya untuk melakukan pemecahan masalah
yang dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan
melakukan analisis secara sistem untuk memahami hubungan bagian
dengan bagian lain dalam masalah tersebut, serta kaitan antara masalah
tersebut dengan masalah lainnya, sedangkan siklus PDCA merupakan
panduan untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus
menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan
dijalankan di seluruh bagian di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (PDCA) = Relaksasi
(rencanakan
laksanakan periksa aksi).

l. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways


Panduan Praktik Klinik adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang
didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter
dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya tentang tata laksana penyakit atau
kondisi klinis yang spesifik yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas
setempat. Tujuan dari penyusunan Panduan Praktik Klinik adalah untuk
meningkatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan
tertentu, mengurangi intervensi yang tidak perlu/berbahaya, memberikan opsi
pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal, memberikan opsi
pengobatan dengan risiko terkecil, serta tata laksana pengobatan dengan
biaya yang memadai.
Panduan Praktik Klinik dapat dibuat rincian langkah demi langkah dengan
Clinical pathway. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada
pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway adalah rencana penatalaksanaan
pasien yang bersifat multidisiplin, berisi detail langkah-langkah penanganan
seorang pasien mulai masuk RS sampai dengan keluar RS.
Clinical Pathway yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2015
meliputi 5 area prioritas, yakni:
1)
2)
3)
4)
5)

Respiratory Distress of Newborn


Congestive Heart Failure
Malignant Neoplasm of Ovary
Malignant Neoplasm of Bronchus or Lung
Non Hodgkin.s Lymphoma

m. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak


Kontrak adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang dengan pihak lain. Kontrak dibagi menjadi
dua, yakni kontrak klinis dan kontrak manajerial.

Kontrak klinis adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan pihak lain di bidang pelayanan
kesehatan. Kontrak klinis meliputi:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Kontrak
Kontrak
Kontrak
Kontrak
Kontrak
Kontrak

bantuan tenaga kesehatan


dokter tamu
kerja praktik mandiri atau dokter mitra
pemeriksaan kesehatan untuk karyawan institusi lain
penyediaan fasilitas kesehatan
pemeriksaan penunjang kesehatan

Kontrak manajerial adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara


RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan pihak lain di bidang
manajemen. Kontrak manajerial meliputi:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Kontrak
Kontrak
Kontrak
Kontrak
Kontrak
Kontrak

pemanfaatan lahan
pengelolaan limbah
pendidikan, pelatihan, dan penelitian
promosi kesehatan dan kerohanian
kehumasan
pengadaan barang/jasa

Kontrak wajib memperhatikan aspek peningkatan mutu dan keselamatan


pasien, risiko, pengendalian dan pencegahan infeksi, keamanan dan
kenyamanan, serta mengacu pada ketentuan dan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Terkait dengan kontrak dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau
diperlukan suatu kegiatan monitoring dan evaluasi dengan alat ukur sesuai
standar item kontrak. Monitoring dilakukan untuk menjamin agar tahapantahapan pekerjaan dapat terlaksana dengan baik dan mencapai tujuan yang
diharapkan, sedangkan evaluasi kontrak dilakukan untuk melihat apakah
kegiatan kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan atau tidak.
Kontrak dapat dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat
penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki atau tidak dapat
disepakati. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak klinis dilakukan
secara berkala oleh Bidang Pelayanan Medik, sedangkan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan kontrak manajerial dilakukan secara berkala oleh

Bagian Umum. Khusus untuk kontrak pengadaan barang/jasa, monitoring


dan evaluasi dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

n. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja


Kinerja adalah gambaran mengenai sejauh mana keberhasilan atau
kegagalan organisasi dalam menjalankan tugas dan fungsi pokoknya dalam
rangka mewujudkan sasaran, tujuan, visi, dan misinya. Pengukuran kinerja
diperlukan untuk mengetahui pencapaian target yang telah ditetapkan.
Pengukuran kinerja menggambarkan seberapa baik suatu kinerja telah
diselesaikan dengan biaya, waktu, dan kualitas yang optimal. Penilaian
kinerja di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang meliputi:
1) Penilaian kinerja individu
Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja
masing-masing individu atau staf dalam mencapai target kerja yang telah
ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya
akan diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan yang bersangkutan
sebagai dasar tindak lanjut.
Penilaian kinerja individu dilakukan oleh setiap unit kerja berdasarkan
Sasaran Kerja Pegawai (SKP) yang telah dibuat. Penilaian SKP terdiri
dari penilaian terhadap uraian tugas jabatan yang diemban dan uraian
tugas tambahan yang dijalankan. Penilaian ini dilakukan dan
dikoordinasikan oleh Bagian Sumber Daya Manusia (SDM).
2) Penilaian kinerja unit
Penilaian kinerja unit dilakukan setiap bulan sekali oleh Tim Penilai
Kinerja berdasarkan Panduan Penilaian Kinerja Unit yang dibuat. Ruang
lingkup penilaian kinerja unit meliputi:
a)
b)
c)
d)
e)

Pencapaian indikator unit kerja


Jumlah Rata-rata Penilaian Individu
Efisiensi/efektifitas Biaya
Penerapan Standar Akreditasi
Realisasi Program Kerja

2. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan


pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah sebagai berikut:

a. Akreditasi Rumah Sakit


Langkah
langkah pelaksanaan kegiatan Akreditasi Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
1) Sosialisasi standar akreditasi
2) Melakukan pakta integritas, melakukan workshop akreditasi, mengundang
pembicara
3) Pembentukan tim dan pokja akreditasi
4) Mempelajari dan menjabarkan standar akreditasi
5) Perbaikan regulasi, revisi dokumen, perbaikan fasilitas, edukasi, dan
pelatihan - pelatihan
6) Monitoring implementasi pedoman, panduan, program, kebijakan, dan
SPO
7) Studi banding ke RS lain
8) Bimbingan teknis / pendampingan
9) Survei akreditasi

b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS


Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan RS meliputi
1)
2)
3)
4)

Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring

dan
dan
dan
dan

evaluasi
evaluasi
evaluasi
evaluasi

indikator
indikator
indikator
indikator

manajemen
area klinis
international library
keselamatan pasien

Langkah langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator


mutu layanan RS adalah sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Mengeluarkan ketentuan sistem monitoring dan evaluasi


Membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi di setiap unit kerja
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Pengumpulan dan validasi data
Rekapitulasi dan analisa data
Rapat koordinasi

7) Penyusunan laporan
8) Penyampaian hasil analisis ke Direksi dan seluruh unit terkait

c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja


Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan unit kerja meliputi
1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja RS
2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal
Langkah
langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi adalah
sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)

Pengumpulan data
Rekapitulasi dan analisa data
Rapat koordinasi
Penyusunan laporan
Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh unit terkait

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien


Langkah langkah pelaksanaan kegiatan pelaporan insiden keselamatan
pasien adalah sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)

Mengeluarkan ketentuan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien


Membentuk Tim Keselamatan Pasien
Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden
Analisa insiden serta mengembangkan solusi
Rapat Koordinasi

e. Membangun Budaya Keselamatan


Langkah langkah pelaksanaan kegiatan membangun budaya keselamatan
adalah sebagai berikut:
No
Kegiatan / Rincian Kegiatan
Cara Pelaksanaan Kegiatan
1
Melakukan kegiatan ronde manajemen
Berkoordinasi dengan unit yang terkait

(contoh: Komite Mutu dan Keselamatan,


tim KP, tim PPI, dan tim K3)
2
Melakukan sosialisasi, edukasi, dan
pelatihan tentang regulasi budaya
keselamatan yang telah dievaluasi
Sosialisasi kebijakan / program / SPO atau
regulasi lain yang terkait budaya
keselamatan dengan berkoordinasi dengan
unit terkait
3
Meningkatkan pengetahuan,
kemampuan dan kesadaran nilai
keselamatan pasien dan keselamatan
kerja
Edufair/seminar/pelatihan yang terkait
dengan keselamatan pasien dan
keselamatan kerja serta manajemen risiko

No
Kegiatan / Rincian Kegiatan
Cara Pelaksanaan Kegiatan
4
Melakukan pelaporan insiden dan
tindak lanjut
Sosialisasi/pelatihan/ seminar tentang
pelaporan insiden
-Pencatatan dan pelaporan insiden
-Analisa insiden serta mengembangkan
solusi
-Rapat koordinasi
5
Melakukan Diskusi Refleksi Kasus
(DRK) insiden
Koordinasi dengan unit yang terkait
dengan insiden
6
Survei budaya keselamatan
-Membuat jadwal survei
-Membentuk tim riset / survei terpadu
-Melaksanakan survei
-Membuat laporan hasil survei
7
Monitoring dan evaluasi indikator
keselamatan
-Penentuan indikator
-Pengumpulan data
-Rekapitulasi dan analisa data
-Rapat koordinasi
-Penyusunan laporan
-Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh
unit terkait

f. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas


Cara penentuan prioritas dapat dilakukan dengan salah satu di antara cara
berikut yaitu:
1) Teknik skoring yaitu memberikan skor untuk berbagai parameter tertentu
yang telah ditetapkan.
2) Konsensus yaitu kesepakatan yang disetujui secara bersama-sama
antarkelompok atau individu setelah adanya diskusi yang dilakukan untuk
mendapatkan kesepakatan dalam pengambilan keputusan
Setelah area prioritas telah ditentukan, maka perlu dilakukan pemantauan
terhadap area prioritas tersebut. Pemantauan area prioritas dapat dilakukan
dengan melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator area prioritas.
Langkah
langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator
area prioritas adalah sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Mengeluarkan ketentuan sistem monitoring dan evaluasi


Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Pengumpulan dan validasi data
Rekapitulasi dan analisa data
Rapat koordinasi
Penyusunan laporan
Penyampaian hasil analisis ke Direksi dan seluruh unit terkait

g. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua
jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level.
Langkah
langkah pelaksanaan kegiatan manajemen risiko klinis adalah
sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk tim


Buat alur proses & brainstorming modus kegagalan / failure mode
Menentukan dampak / effects
Prioritas modus kegagalan
Identifikasi penyebab / causes
Redesain proses
Analisa dan uji coba proses
Implementasi & monitor proses baru

Langkah langkah pelaksanaan kegiatan manajemen risiko non klinis adalah


sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Identifikasi risiko
Penentuan kemungkinan terjadinya risiko
Penentuan dampak terjadinya risiko
Penentuan status risiko
Penentuan peta risiko
Respon terhadap risiko
Informasi kepada pimpinan

h. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


Langkah langkah pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi adalah sebagai berikut:
Surveilan infeksi nosokomial dilakukan secara terus menerus setiap hari oleh
IPCLN (Infection Prevention Control Link Ners) yang ada di ruangan
bersama-sama dengan IPCN (Infection Prevention Control Ners) sebagai
koordinator pencegahan infeksi di Instalasi yang fokus pengamatannya untuk
kejadian infeksi luka operasi, infeksi saluran kemih, infeksi aliran darah
primer, kejadian pneumonia akibat pemakaian ventilator dan kejadian

dekubitus. Hasil surveilan infeksi nosokomial tersebut harus dilaporkan


kepada Direksi setiap bulan secara rutin.

i. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan


Langkah
langkah pelaksanaan kegiatan survei kepuasan pelanggan dan
karyawan adalah sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Membuat program, jenis, dan jadwal survei


Membentuk tim riset / survei terpadu
Melaksanakan survei
Rekapitulasi hasil survei
Analisis hasil survei
Membuat laporan hasil survei
Penyampaian laporan ke Direksi dan unit terkait

j. Pengembangan Sumber Daya Manusia


Cara pelaksanaan kegiatan pengembangan SDM adalah sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Perencanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan


Pengajuan proposal kegiatan kepada Direktur Utama
Persiapan pelaksanaan kegiatan yang disetujui
Pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Pembuatan laporan kegiatan

k. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus


PDCA
Langkah
1)
2)
3)
4)
5)

langkah analisa sistem:

Tentukan input dan output dasar dari sistem


Tentukan proses yang dilakukan di tiap-tiap tahap
Rancang perbaikan sistem dan lakukan pengujian
Buat rencana kerja dan penunjukkan tenaga
Implementasikan dan penilaian terhadap sistem yang baru

Langkah-langkah dalam siklus PDCA adalah sebagai berikut:


1) Plan
. Identifikasi masalah
. Mencari penyebab masalah
. Mencari penyebab utama
. Merencanakan tindakan perbaikan

2) Do = Melaksanakan tindakan perbaikan:


3) Check = Memeriksa hasil / akibat pelaksanaan:
4) Action = Mengambil tindakan yang tepat:

l. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways


Langkah
langkah penggunaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical
Pathways adalah sebagai berikut:
1) Menyusun Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways
2) Menerapkan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways dalam
memberikan asuhan klinik
3) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical
Pathways

m. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama


Langkah langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kontrak kerjasama adalah sebagai berikut:
1) Mengeluarkan ketentuan sistem monitoring dan evaluasi
2) Monitoring pelaksanaan kontrak kerjasama
3) Penggunaan hasil monitoring sebagai bahan evaluasi
4) Evaluasi kontrak kerjasama dengan merujuk pada ketentuan yang telah
dibuat dan disepakati bersama.
5) Apabila berdasarkan hasil evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/
layak untuk dilanjutkan maka kerjasama dapat diteruskan/ diperpanjang
kembali. Namun kerjasama dapat dihentikan oleh salah satu pihak
apabila terdapat penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat
diperbaiki atau tidak dapat disepakati.

n. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja


Langkah
langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi penilaian
kinerja adalah sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)

Pengumpulan data
Rekapitulasi dan analisa data
Rapat koordinasi
Penyusunan laporan
Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh unit terkait

3. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan Program Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien adalah seperti dalam tabel Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
berikut:

BAB III
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2015

Pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr.


Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2015 adalah sebagai berikut :

a. Akreditasi Rumah Sakit


Sasaran dari program Akreditasi Rumah Sakit adalah RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang adalah mendapatkan sertifikat terakreditasi Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan sertifikat terakreditasi Joint Commission
International (JCI). Pada bulan Februari 2015, RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang telah mendapatkan sertifikat akreditasi dari Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) dengan predikat Terakreditasi Paripurna . Upaya ini
ditindaklanjuti dengan mempersiapkan diri untuk mendapatkan akreditasi dari
Joint Commission International (JCI).
Langkah
langkah yang telah dilaksanakan dalam rangka persiapan
Akreditasi Rumah Sakit versi JCI adalah sebagai berikut :
. Penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan rekomendasi surveior
. Studi banding ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo - Makassar yang telah
terakreditasi JCI pada tanggal 31 Maret
1 April 2015.
. Pembentukan Tim Akreditasi JCI.
. Studi banding ke RS Orthopedi Prof. Dr. Soeharso Surakarta pada tanggal
27 28 April 2015
. Studi banding ke RSUP Dr. Kariadi Semarang yang telah terakreditasi JCI
pada tanggal 28 April
1 Mei 2015.
. Bimbingan Akreditasi JCI oleh Dr. Eric Daniel Tenda, Sp.PD dari RSUPN
Dr. Ciptomangunkusumo Jakarta pada bulan Mei Desember 2015
. Merevisi dan melengkapi dokumen oleh setiap unit kerja dan pokja
. Self assessment secara berkala

b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS


1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen
Pencapaian Indikator Manajemen untuk Tahun 2015 adalah sebagai
berikut:
No.
Jenis
Indikator
Target
Capaian
1
Pengadaan Rutin
Peralatan Kesehatan Dan
Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan
Pasien
Tidak adanya
kekosongan obat penting
(life saving)
0%
0%
2
Pelaporan Aktivitas Yang
Diwajibkan Oleh Peraturan
Perundang-Undangan
Ketepatan waktu
pengumpulan RL 5 ke
KEMENKES RI
100%
100%
3
Manajemen Risiko
Penanganan insiden
tertusuk jarum

100%
100%

4
Manejemen Penggunaan
Sumber Daya
Tidak adanya kesalahan
penempatan /
pemanfaatan sumber
daya manusia
= 80%

99,2%
5
Harapan Dan Kepuasan
Pasien Dan Keluarga
Kepuasan pelanggan di
rumah sakit
= 80%

76,7%
6
Harapan Dan Kepuasan
Staf
Kepuasan karyawan
= 80%
72,7%
7
Demografi Pasien Dan
Diagnosis Klinis
Tersedianya gambaran
demografi pasien dan
diagnosis klinis untuk 10
penyakit terbanyak di
rumah sakit
100%
100%
8
Manajemen Keuangan

Cost recovery
= 40%
72,6%
9
Pencegahan Dan
Pengendalian Dari
Kejadian Yang Dapat
Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien Dan Staf
Pelaksanaan kalibrasi
peralatan ukur medis
yang dilaksanakan tepat
waktu sesuai ketentuan
BPFK
100%
36,2

Untuk tahun 2015, dari 9 (sembilan) indikator manajemen, terdapat:


a) 6 (enam) indikator (66,67%) yang telah mencapai standar yang telah
ditetapkan yaitu:
. Tidak adanya kekosongan obat penting (life saving)
. Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 ke Kemenkes RI
. Penanganan insiden tertusuk jarum
. Cost recovery
. Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan Sumber
Daya Manusia
. Tersedianya gambaran demografi pasien dan diagnosis klinis
untuk 10 penyakit terbanyak di rumah sakit.

Pencapaian ini perlu dipertahankan di masa mendatang serta perlu


adanya penggantian indikator tersebut.

b) 3 (tiga) indikator (33,33%) yang belum mencapai standar yang telah


ditetapkan yaitu kepuasan pelanggan di rumah sakit, kepuasan
karyawan dan pelaksanaan kalibrasi peralatan ukur medis yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai ketentuan BPFK.
. Kepuasan pelanggan di rumah sakit perlu ditingkatkan dengan
cara meningkatkan kecepatan pelayanan, meningkatkan
ketepatan pelaksanaan jadwal waktu pelayanan, peningkatan
kualitas sumber daya manusia di setiap unit, serta meningkatkan
kedisiplinan petugas. Adapun upaya-upaya yang telah dilakukan
dalam rangka memenuhi kepuasan pelanggan adalah memenuhi
standar baik standar sarana bagi pasien dan keluarga maupun
Sumber Daya Manusia pemberi layanan.
. Hasil survei kepuasan karyawan pada tahun 2014 adalah sebesar
71,3%, sedangkan pada tahun 2015 adalah sebesar 72,7%.
Urutan tingkat kepuasan kerja karyawan dari tingkat kepuasan
yang terendah sampai yang tertinggi adalah sebagai berikut: 1.
kompensasi; 2. peluang; 3. aktivitas kerja; 4. lingkungan; 5.
komunikasi; 6. kepemimpinan; serta 7. budaya dan organisasi.
Berdasarkan urutan tingkat kepuasan kerja karyawan tersebut,
maka yang menjadi prioritas utama dalam upaya peningkatan
kualitas manajemen rumah sakit adalah kompensasi. Agar
kepuasan kerja karyawan terhadap kompensasi dapat meningkat,
saran yang sering diajukan oleh responden antara lain:
peningkatan kesejahteraan karyawan / uang remunerasi;
peningkatan gaji karyawan kontrak agar disesuaikan dengan
UMR; perlu adanya transparansi dalam program kesejahteraan
karyawan; serta perlu dilakukan sosialisasi terbuka mengenai
prosedur pembagian jasa.
. Pelaksanaan kalibrasi peralatan alat ukur medis di rencanakan
akan dilakukan dua kali dalam setahun. Bidang Fasilitas
Pelayanan Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah

melakukan koordinasi dengan BPFK untuk pelaksanaan kalibrasi


tersebut, namun BPFK belum melaksanakan kalibrasi. Untuk
mengatasi permasalahan tersebut, maka Bidang Fasilitas
Pelayanan Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah
menghubungi perusahaan swasta yang berlisensi untuk
membantu pelaksanaan kalibrasi. Akan tetapi meskipun telah
dilaksanakan kalibrasi oleh perusahaan swasta, pelaksanaan
kalibrasi peralatan alat ukur medis masih belum mencapai standar
yang ditentukan (masih banyak alat ukur medis yang belum
dilaksanakan kalibrasi). Oleh karena itu direkomendasikan agar
beberapa karyawan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
dilatih untuk melakukan kalibrasi, agar kalibrasi di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang dapat terlaksana secara tepat
waktu sesuai ketentuan BPFK.

2) Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis dan Indikator International


Library
Pencapaian Indikator Area Klinis dan Indikator International Library untuk
Tahun 2015 adalah sebagai berikut:
No.
Jenis
Indikator
Target
Capaian
1
Asesment Pasien
Pemberian betablocker
pada pasien AMI rawat
inap saat pasien pulang
dari RS
100%
92,76%
2
Pelayanan Laboratorium
Pelaksana ekspertisi
hasil pemeriksaan
laboratorium
100%
54,93%

3
Pelayanan Radiologi
Pemberian penghambat
ACE atau ARB pada
pasien LVSD rawat inap
saat pasien pulang dari
rumah sakit
100%
96,71%
4
Prosedur Bedah
Bedah Caesar pada
pasien dengan kehamilan
pertama, usia kehamilan
= 37 minggu, bayi
tunggal, posisi normal
0%
0%
5
Penggunaan Antibiotika
dan Obat Lainnya
Pemberian terapi
antitrombotik pada
pasien stroke iskemik
rawat inap saat pasien
pulang dari RS
100%
98,76%
6
Kesalahan Medikasi &
KNC
Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian
obat
100%
98,05%

No.
Jenis
Indikator
Target
Capaian
7
Penggunaan Anestesi &
Sedasi
Pelaksanaan pengkajian
preanestesi pada pasien
pro operasi elektif
100%
99,94%
8
Penggunaan Darah &
Produk Darah
Pemenuhan kebutuhan
darah bagi setiap
pelayanan transfusi
100%
83,89%
9
Ketersediaan Isi dan
Penggunaan Rekam Medis
Pasien
Kelengkapan Pengisian
Rekam Medik 24 Jam
Setelah Selesai
Pelayanan
100%
96,87%
10
PPI, Surveilance, Lap
Angka kejadian dekubitus
= 2%

0,20%
11
Riset Klinis
Evaluasi kelengkapan
pengisian informed
consent penelitian
100%
100,00%

Untuk tahun 2015, dari 11 (sebelas) Indikator Area Klinis dan Indikator
International Library, terdapat:
a) 3 (tiga) indikator (27,27%) yang telah mencapai standar yang telah
ditetapkan yaitu:
. Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama, usia
kehamilan = 37 minggu, bayi tunggal, posisi normal
. Angka kejadian dekubitus
. Evaluasi kelengkapan pengisian informed consent penelitian
Pencapaian ini perlu dipertahankan di masa mendatang serta perlu
adanya penggantian indikator tersebut.

b) 8 (delapan) indikator (72,73%) yang belum mendekati standar yang


telah ditetapkan yaitu pemberian betablocker pada pasien AMI rawat
inap saat pasien pulang dari RS, pelaksana ekspertisi hasil
pemeriksaan laboratorium, pemberian penghambat ACE atau ARB
pada pasien LVSD rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit,
pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat inap
saat pasien pulang dari RS, tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat, pelaksanaan pengkajian preanestesi pada pasien
pro operasi elektif, pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusi, serta kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam setelah pelayanan.

. Capaian indikator pemberian betablocker pada pasien AMI rawat


inap saat pasien pulang dari RS untuk tahun 2015 adalah sebesar
92,76%. Hasil tersebut merupakan hasil kumulatif capaian
indikator sejak bulan Januari sampai Desember 2015. Akan tetapi
sejak bulan Juli 2015, capaian indikator pemberian betablocker
pada pasien AMI rawat inap saat pasien pulang dari RS telah
mencapai standar 100%. Oleh karena itu pencapaian ini perlu
dipertahankan di masa mendatang serta perlu adanya
penggantian indikator tersebut.
. Indikator pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
masih belum mencapai standar yang telah ditentukan. Upaya
yang dapat dilakukan untuk mengatasi permasalahan tersebut
adalah dengan melakukan penambahan dokter spesialis patologi
klinik, serta dengan diberlakukannya jadwal petugas dokter
spesialis patologi klinik jaga onsite untuk sore dan malam hari.
. Indikator pemberian penghambat ACE atau ARB pada pasien
LVSD rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit masih belum
mencapai standar yang telah ditentukan. Hal ini diakibatkan
karena masih adanya DPJP yang tidak mengikuti clinical pathway
yang telah ditetapkan dengan tidak meresepkan penghambat ACE
atau ARB pada pasien LVSD rawat inap saat pasien pulang dari
rumah sakit. Untuk mengatasi hal tersebut, maka perlu pemberian
sosialisasi lebih intensif terhadap dokter spesialis kardiologi untuk
selalu melaksanakan assesmen terhadap pasien sesuai dengan
clinical pathway yang telah ditetapkan.
. Capaian indikator pemberian terapi antitrombotik pada pasien
stroke iskemik rawat inap saat pasien pulang dari RS untuk tahun
2015 adalah sebesar 98,76%. Hasil tersebut merupakan hasil
kumulatif capaian indikator sejak bulan Januari sampai Desember
2015. Akan tetapi sejak bulan April 2015, capaian indikator
pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat
inap saat pasien pulang dari RS telah mencapai standar 100%.
Oleh karena itu pencapaian ini perlu dipertahankan di masa
mendatang serta perlu adanya penggantian indikator tersebut.

. Kesalahan pemberian obat yang terjadi di RSUP Dr. Mohammad


Hoesin Palembang adalah kesalahan waktu pemberian obat
(masih adanya pasien yang tidak diberikan obat secara tepat
waktu). Untuk mengatasi hal tersebut, maka perlu dilakukan
koordinasi antara Instalasi Farmasi dan Instalasi Rawat Inap agar
obat untuk pasien selalu tersedia di TPO dan perawat dapat
memberikan obat kepada pasien secara tepat waktu.
. Capaian indikator pelaksanaan pengkajian preanestesi pada
pasien pro operasi elektif untuk tahun 2015 adalah sebesar
99,94%. Hasil tersebut merupakan hasil kumulatif capaian
indikator sejak bulan Januari sampai Desember 2015. Akan tetapi
sejak bulan Oktober 2015, capaian indikator pelaksanaan
pengkajian preanestesi pada pasien pro operasi elektif telah
mencapai standar 100%. Oleh karena itu pencapaian ini perlu
dipertahankan di masa mendatang serta perlu adanya
penggantian indikator tersebut.
. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
belum mencapai standar karena terbatasnya stok darah yang
sesuai permintaan. Untuk itu perlu peningkatan koordinasi dengan
PMI serta perlu diadakan bakti sosial donor darah secara lebih
sering.
. Rekam medik belum terisi lengkap 24 jam setelah selesai
pelayanan karena masih adanya dokter yang kurang disiplin
dalam pengisian rekam medik. Untuk itu perlu diadakan sosialisasi
ulang tentang pengisian rekam medik segera setelah pelayanan.
Selain itu juga perlu diadakan sosialisasi berkala kepada kepala
ruangan rawat inap untuk selalu memeriksa kelengkapan
pengisian rekam medik pasien setiap hari serta saat pasien
pulang sebelum rekam medik pasien tersebut dikembalikan ke
Instalasi Rekam Medik.

3) Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien


Pencapaian Indikator Area Klinis dan Indikator Keselamatan Pasien untuk
Tahun 2015 adalah sebagai berikut:
No.
Jenis
Indikator
Target
Capaian
1
Ketepatan Identifikasi
Pasien
Pemasangan gelang
identitas pasien rawat
inap
100%
99,77%
2
Peningkatan Komunikasi
Yang Efektif
Verifikasi S-BAR untuk
obat High Alert
ditandatangani dalam
waktu 24 jam
100%
69,84%
3
Peningkatan Keamanan
Obat Yang Perlu
Diwaspadai
Terlaksananya
keamanan penyimpanan
dan pemberian label obat
high alert dan NORUM
100%
82,4%
4

Kepastian Tepat Lokasi,


Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi
Evaluasi kelengkapan
pengisian surgical safety
checklist
100%
96,38%
5
Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan
Kesehatan
Kepatuhan petugas
melakukan prosedur cuci
tangan berdasarkan
anjuran World Health
Organization
100%
75,68%
6
Pengurangan Risiko Jatuh
Tidak Adanya Kejadian
Pasien Jatuh
100%
99,97%

Untuk tahun 2015, 6 (enam) Indikator Keselamatan Pasien belum


mencapai standar yang telah ditetapkan.
Pencapaian ini perlu ditingkatkan dengan cara:
. Monitoring dan evaluasi ketersediaan gelang identitas
. Sosialisasi agar DPJP selalu menandatangani SBAR dalam kurun
waktu 24 jam setelah order diberikan, dan perawat perlu
mengingatkan DPJP untuk segera menandatangani SBAR.
. Peningkatan koordinasi antara Instalasi Farmasi tentang pemberian
label pada setiap obat high alert dan NORUM
. Sosialisasi pada operator kamar bedah untuk melengkapi pengisian
surgical safety checklist
. Sosialisasi kepada petugas secara berkala tentang pentingnya cuci
tangan.
. Edukasi pada pasien dan keluarga pasien tentang risiko jatuh secara

lebih intensif

c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja


1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja RS
Pencapaian Indikator Kinerja RS untuk Tahun 2015 adalah sebagai
berikut:
a) Aspek Keuangan
No.
Subaspek / Indikator
Skor
Capaian

I
Rasio Keuangan
19
8
1
Rasio Kas (Cash Ratio)
2
0,5
2
Rasio Lancar (Current Ratio)
2,5
0,5
3
Periode Penagihan Piutang (Collection Period)
2
2,0
4

Perputaran Aset Tetap (Return on Fixed Asset)


2
2,0
5
Imbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset)
2
0,0
6
Imbalan Ekuitas (Return on Equity)
2
0,0
7
Perputaran Persediaan (Inventory Turnover)
2
0,5
8
Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional
2,5
2,5
9
Rasio Subsidi Biaya Pasien
2
0,0

II
Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLU
11

11
1
Rencana Bisnis dan Anggaran Definitif
2
2
2
Laporan Keuangan Berdasarkan Standar Akuntansi
Keuangan
2
2
3
Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja
BLU
2
2
4
Tarif Layanan
1
1
5
Sistem Akuntansi
1
1
6
Persetujuan Rekening
0,5
0,5
7
SPO Pengelolaan Kas
0,5
0,5

8
SPO Pengelolaan Piutang
0,5
0,5
9
SPO Pengelolaan Utang
0,5
0,5
10
SPO Pengadaaan Barang dan Jasa
0,5
0,5
11
SPO Pengelolaan Barang Inventaris
0,5
0,5

Jumlah Skor Aspek Keuangan (I+II)


30
19

Kinerja aspek keuangan selama Tahun 2015 hanya mencapai skor 19.00
dari standar skor 30. Hal disebabkan terganggunya arus kas karena
meningkatnya belanja operasional untuk pelayanan sehingga berdampak
pada penurunan rasio lancar (current ratio), imbalan ekuitas (return on
equity). Untuk mengatasi permasalahan tersebut, maka sebaiknya
belanja operasional untuk pelayanan sesuai dengan Rencana Anggaran
Belanja yang telah ditetapkan.

Sedangkan penyebab rendahnya skor Rasio Subsidi Biaya Pasien adalah


semakin sedikitnya jumlah pasien yang menerima subsidi karena telah
menggunakan penjamin BPJS dan menggunakan jaminan Pemerintah

Daerah (Jaminan Pemerintah Sumsel/JAMSOSKES), Jaminan


Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin/MUBA Semesta).

b) Aspek Pelayanan
No
Indikator
Standar
Bobot
Realisasi
Capaian
Kriteria
Skor
Area Klinis
1
Kepatuhan Terhadap
Clinical Pathway
Ada 5 CP diimplementasikan dan
dievaluasi
0.022
Ada 5 CP diimplementasikan dan
dievaluasi
100
2.20
2
Persentase Kejadian
Pasien Jatuh
=3%
0.022
0.03
100

2.20
3
Penerapan
Keselamatan Operasi
100.0%
0.022
96.38
75
1.65
4
Kepatuhan
Penggunaan
Formularium
Nasional (Fornas)
=80%
0.022
96.16
100
2.20
5
Tidak Adanya
Kejadian Operasi
Salah Sisi
0.0%
0.022
0.00
100
2.20
6
Dekubitus
<1,5
0.022
2.54

75
1.65
7
Infeksi Saluran
Kencing (ISK)
<4,7
0.022
0.37
100
2.20
8
Infeksi Daerah
Operasi (IDO)
=2%
0.022
0.26
100
2.20
9
Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
<5,8
0.022
5.35
100
2.20
10
Infeksi Aliran Darah
Perifer (Phlebitis)
=5%
0.022
0.07

100
2.20
11
Nett Death Rate
(NDR)
=24
0.022
37.50
75
1.65
12
Kematian Pasien di
IGD
=2,5%
0.022
0.94
100
2.20
13
Kejadian Kematian
Ibu Persalinan
karena Perdarahan/
Pre-eklamspia/
eklampsia/ Sepsis

0.022
0.00
100
2.20
14
Kejadian Nyaris
Cidera Peresepan
Obat (Medication
Error)

<5%
0.022
0.17
100
2.20
15
Waktu Lapor Hasil
Tes Kritis Radiologi
100.0%
0.022
100.00
100
2.20
16
Waktu Lapor Hasil
Tes Kritis
Laboratorium
100.0%
0.022
94.66
75
1.65
Jumlah

33.00

Area Manajerial
17
Bed Occupancy Rate
(BOR)
70-80%
0.022
71.93
100
2.20

No
Indikator
Standar
Bobot
Realisasi
Capaian
Kriteria
Skor
18
Kepuasan Pelanggan
(KP)
=85%
0.022
76.75
75
1.65
19
Kecepatan Respon
Terhadap Komplain
(KRK)
>75%
0.022
100
100
2.20
20
Emergency
Response Time 2
(ERT)
=120 Menit
0.022
79.83

100
2.20
21
Waktu Tunggu Rawat
Jalan (WTRJ)
=60 Menit
0.022
42.28
100
2.20
22
Waktu Tunggu
Operasi Elektif (WTE)
=48 Jam
0.022
62.32
75
1.65
23
Waktu Tunggu
Pelayanan Radiologi
(WTPR)
=3 jam
0.022
3.82
75
1.65
24
Waktu Tunggu
Pelayanan
Laboratorium (WTPL)
=2 jam
0.022

2.02
75
1.65
25
Waktu Tunggu
Pelayanan Resep
Obat Jadi (WTOJ)
=30 menit
0.022
9.01
100
2.20
26
Pengembalian
Rekam Medik
Lengkap dalam 24
jam (PRM)
>80%
0.022
96.87
100
2.20
27
Presentase staf di
area kritis yang
mendapat pelatihan
20 jam/orang per
tahun
>60%
0.022
32.75
25
0.55
28
Tingkat Kehandalan

Sarpras
100.0%
0.022
85.48
100
2.20
29
Tingkat Penilaian
Proper
Biru
0.022
0.00
50
1.10
30
Level IT yang
Terintegrasi
Siloed 1
0.022
0.00
60
1.32
31
Persentase penelitian
yang dipublikasikan
2
0.022
0.00
100
2.20
32
Rasio Dosen dengan

Mahasiswa
Kedokteran
1:5
0.022
0.00
75
1.65
Jumlah

28.82

TOTAL

61.82

Kinerja aspek pelayanan selama Tahun 2015 hanya mencapai skor 61.82
dari standar skor 70. Indikator yang belum mencapai standar adalah:
. Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)
Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) belum mencapai standar.
Oleh karena itu perlu dilakukan sosialisasi pada operator kamar
bedah untuk meningkatkan pemahaman dan kepedulian mereka

tentang keselamatan operasi serta agar mereka selalu melengkapi


pengisian surgical safety cheklist sebagai upaya mengurangi risiko
membahayakan akibat kesalahan dalam pembedahan. Selain itu tim
profesional di ruang operasi yang terdiri dari dokter bedah, dokter
anastesi, perawat, dan petugas lainnya harus konsisten melakukan
setiap item yang dilakukan dalam pembedahan mulai dari briefing
phase, time out phase, dan debriefing phase sehingga dapat
meminimalkan setiap risiko yang tidak diinginkan.
. Dekubitus
Dekubitus disebabkan oleh faktor intrinsik pasien (usia lansia, ada
diagnosa tambahan, bedrest total, dll), faktor ekstrinsik (kelembapan,
gesekan dan pergeseran, tekanan, lama hari rawat, dll), faktor sarana
prasarana (ketersediaan bed dekubitus masih kurang dan obatobatan untuk mengobati dekubitus tidak lengkap), serta faktor
petugas (kurangnya masase karena belum ada jadwal masase, serta
kurangnya mobilisasi). Untuk mengatasi permasalahan tersebut,
maka perlu adanya penambahan bed dekubitus, penyediaan obatobatan untuk mengobati dekubitus, serta edukasi ulang terhadap
petugas.
. Nett Death Rate (NDR)
Nett Death Rate (NDR) belum mencapai standar yang telah
ditetapkan. Upaya yang dapat dilakukan untuk menurunkan Nett
Death Rate (NDR) adalah dengan pemberian pelayanan sesuai
standar mutu dan keselamatan, meningkatkan kedisiplinan DPJP
untuk melakukan visite setiap hari, serta menganalisis kebutuhan
peralatan yang ada, terutama peralatan life saving dan peralatan di
ruang intensif.
. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter
yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan bisa lebih dari 30
menit karena terdapat kendala sarana, misalnya mati listrik serta
masih adanya poliklinik yang tidak memiliki telepon ruangan. Upaya
yang dapat dilakukan untuk mengatasi permasalahan tersebut adalah
dengan penyediaan mobile phone untuk keperluan tersebut.

. Kepuasan Pelanggan (KP)


Kepuasan Pelanggan (KP) belum mencapai standar yang ditentukan.
Upaya
upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan adalah dengan cara meningkatkan kecepatan pelayanan,
meningkatkan ketepatan pelaksanaan jadwal waktu pelayanan,
peningkatan kualitas sumber daya manusia di setiap unit, serta
meningkatkan kedisiplinan petugas.
. Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE)
Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE) belum mencapai standar yang
ditentukan. Hal ini disebabkan karena masih adanya pasien yang
masuk rumah sakit tanpa jadwal operasi yang jelas padahal pasien
tersebut memiliki kondisi umum yang baik sehingga akibatnya pasien
harus cukup lama menunggu jadwal operasi, serta masih kurangnya
peralatan di kamar operasi. Oleh karena itu upaya yang dapat
dilakukan adalah dokter hendaknya memastikan bahwa persiapan
pasien operasi dimulai sejak pasien di Poliklinik, pasien yang masuk
rumah sakit adalah pasien yang benar-benar siap operasi dan sudah
dipastikan waktu operasi, serta perlunya dilakukan penambahan
kamar operasi beserta peralatannya demi kelancaran operasi.
. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)
Waktu tunggu pelayanan radiologi masih lebih dari 3 jam karena
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang masih menggunakan
peralatan konvensional, sehingga memperlambat pelayanan radiologi.
Untuk mengatasi permasalahan tersebut maka perlu penggunaan
Digital Radiology (CR) dan Computed Radiology (CR) untuk
mempermudah proses pelayanan radiologi
. Presentase staf di area kritis mendapat pelatihan 20 jam/orang/tahun
Staf di area kritis hendaknya dijadikan prioritas untuk mendapatkan
pelatihan minimal 20 jam / orang / tahun, mengingat area kritis
membutuhkan sumber daya manusia yang lebih cakap apabila
dibandingkan dengan ruangan lainnya

. Tingkat Penilaian Proper


Proper belum mencapai standar disebabkan karena RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang belum taat terhadap baku mutu,
belum melakukan pengukuran pencemaran udara karena pemakaian
genset hanya 7 jam/bulan, serta belum melakukan penataan
pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Untuk
mengatasi permasalahan tersebut, maka rumah sakit hendaknya
melengkapi persyaratan izin-izin incenerator, limbah dan lainnya.
. Level IT yang Terintegrasi
Level IT RS untuk saat ini adalah integrated 1, diharapkan untuk
tahun kedepan level IT akan meningkat hingga mencapai level
advanced, yakni infrastuktur dan platform mengacu pada kemampuan
otomatisasi manajemen, peningkatan kemanan dan kebijakan yang
memungkinkan self provisioning sebagai suatu system dashboard.
. Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran
Perlu dilakukan koordinasi dengan Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya agar rasio dosen dengan mahasiswa kedokteran sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.

Berdasarkan hasil diatas, maka hasil indikator kinerja RS di RSUP Dr.


Mohammad Hoesin Palembang adalah sebagai berikut:
No
Indikator Kinerja RS
Bobot
Skor
1
Aspek Keuangan
30
19,00
2
Aspek Pelayanan
70
61,82

Total

100
80,82

Berdasarkan total skor aspek keuangan dan pelayanan maka tingkat


kinerja / kesehatan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada
Tahun 2015 adalah 80.82 tergolong BAIK AA (A = 80
95).

2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal


a) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kemenkes RI untuk Tahun
2015 adalah sebagai berikut:
No.
Unit / Indikator
Standar
THN 2015

I
RAWAT DARURAT

1
Kemampuan menangani live saving anak dan dewasa
100%
100.00
2
Jam buka pelayanan Gawat Darurat
24 Jam
24.00
3
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yg bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
100%
92.86
4
Ketersediaan tim penanggulangana bencana
1 Tim

1
5
Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
= 5
Menit
5.00
6
Kepuasan pelanggan di Gawat Darurat
= 70 %
73.06
7
Kematian pasien = 24 jam di Gawat Darurat
= 2 %
0.94
8
Tidak ada keharusan untuk membayar uang muka
100%
100.00
II
RAWAT JALAN

1
Pemberi pelayanan di klinik spesialis
100%
100.00
2
Ketersediaan pelayanan rawat jalan
= 4
13

3
Buka pelayanan sesuai ketentuan
100%
100.00
4
Waktu tunggu rawat jalan
= 60
menit
40.77
5
Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
= 90 %
75.64
6
Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
60%
100.00
7
Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di RS
60%
100.00
III
RAWAT INAP

1
Pemberi pelayanan di Rawat Inap
100%
100.00
2

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap


100%
100.00
3
Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
= 4
11
4
Jam visite dokter spesialis
100%
91.19
5
Kejadian infeksi pasca operasi
= 1,5 %
0.02
6
Angka kejadian infeksi nosokomial
= 1,5 %
0.42
7
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat
kecacatan/kematian
100%
99.99
8
Kematian pasien > 48 jam
= 25
37.50
9
Kejadian pulang paksa
= 5 %

0.67
10
Kepuasan pelanggan pada rawat inap
= 90%
78.60
11
Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
60%
100.00
12
Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di RS
60%
100.00
IV
BEDAH SENTRAL

1
Waktu tunggu operasi elektif
= 2 hari
2.60
2
Kematian di meja operasi
= 1 %
0.03
3
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
100%
100.00

4
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
100%
100.00
5
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
100%
100.00
6
Tidak adanya kejadian tertinggal benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi
100%
100.00
7
Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anestesi
reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal
tube
= 6 %
0.00
V
PERSALINAN & PERINATALOGI

1
Kejadian kematian ibu karena perdarahan
= 1 %
0.00
2
Kejadian kematian ibu karena pre eklampsia /
eklampsia
= 30 %
0.00

No.
Unit / Indikator
Standar
THN 2015

3
Kejadian kematian ibu karena sepsis
= 2
0.00
4
Pemberi pelayanan persalinan normal
100%
100.00
5
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tersedia
tersedia
6
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
100%
100.00
7
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
= 20 %
36.15
8
Kemampuan menangani BBLR 1500 - 2500 gr

100%
55.13
9
Kepuasan pelanggan pada rawat inap
= 80 %
81.42
10
Keluarga Berencana
100%
100.00
11
Konseling KB mantap
100%
100.00
VI
RAWAT INTENSIF

1
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
= 3 %
0.51
2
Pemberi pelayanan unit intensif
100%
34.78
VII
RADIOLOGI

1
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
= 3 jam
3.82
2
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
100%
84.09
3
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
= 2 %
3.76
4
Kepuasan pelanggan
= 80 %
76.58
VIII
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
= 140
mnt
120.99
2
Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
100%
54.93
3

Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan


laboratorium
100%
100.00
4
Kepuasan pelanggan
= 80 %
74.55
IX
REHABILITASI MEDIK

1
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan
= 50 %
0.03
2
Tidak ada kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
medik
100%
100.00
3
Kepuasan pelanggan
= 80 %
73.82
X
FARMASI

Waktu tunggu pelayanan obat jadi


= 30 mnt
9.01
2
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
= 60 mnt
24.25
3
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
100%
100.00
4
Penulisan resep sesuai formularium
100%
96.16
5
Kepuasan pelanggan
= 80 %
79.30
XI
GIZI

1
Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
= 90 %
99.37
2
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
= 20 %

24.29
3
Tidak ada kejadian kesalahan dalam pemberian diet
100%
84.11
XII
TRANSFUSI DARAH

1
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfusi
100%
83.89
2
Kejadian reaksi transfusi
= 0.01
%
0.07
XIII
PELAYANAN GAKIN

1
Pelayanan terhadap pasien tidak mampu yg datang ke
RS pada setiap unit pelayanan
100%
100.00
XIV
REKAM MEDIK

1
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
100%
96.65
2
Kelengkapan informed concern setelah mendapatkan
informasi yg jelas
100%
97.63
3
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
= 10 mnt
1.43

No.
Unit / Indikator
Standar
THN 2015

4
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap
= 15 mnt
0.42
XV
PENGELOLAAN LIMBAH

1
Baku mutu limbah cair
100%
84.38
2
Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan
aturan
100%
100.00
XVI
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat


direksi
100%
84.55
2
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
100%
100.00
3
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
100%
100.00
4
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
100%
100.00
5
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun
= 60%
25.02
6
Cost recovery
= 40%
72.56
7
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
100%
100.00
8
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap


= 2 jam
0.00
9
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
100%
100.00
XVII
AMBULANCE / KERETA JENAZAH

1
Waktu pelayanan ambulance / mobil jenazah
24 Jam
24.00
2
Ketepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil
jenazah di Rumah Sakit
100%
100.00
XVIII
PEMULASARAAN JENAZAH

1
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
= 2 jam
1.57
XIX
PELAYANAN SARANA RS

1
Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat
= 80%
96.22
2
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
100%
100.00
3
Peralatan laboratorium (dan alat ukur yg lain) yg
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
100%
67.28
XX
PELAYANAN LAUNDRY

1
Tidak adanya kejadian linen yang hilang
100%
100.00
2
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk Rawat Inap
100%
100.00
XXI
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI RS

1
Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
75%
100.00
2
Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
60%
100.00
3
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial di RS
75%
100.00

Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kementerian Kesehatan


Palembang Tahun 2015, adalah sebagai berikut:
. Terdapat 66 (enam puluh enam) indikator yang telah mencapai
standar (termasuk dalam kategori hijau),
. Terdapat 27 (dua puluh tujuh) indikator yang telah mendekati nilai
standar (termasuk dalam kategori kuning), dan
. Terdapat 2 (dua) indikator yang belum mencapai standar
(termasuk dalam kategori merah).

Indikator yang masih belum mencapai standard dan termasuk dalam


kategori merah adalah sebagai berikut:
. Indikator pemberi pelayanan unit intensif,
. Indikator karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun.
Untuk mengatasi permasalahan indikator pemberi pelayanan unit
intensif dan indikator karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam per tahun, maka perlu dilakukan analisis kebutuhan pelatihan,
penyusunan RAB pelatihan, pengajuan permintaan pelatihan, serta
monev realisasi pelatihan. Agar indikator dapat tercapai dengan
segera, maka pelatihan yang akan diadakan sebaiknya merupakan inhouse training yang dapat diikuti sekaligus oleh banyak staf di RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

b) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal yang disusun oleh masingmasing unit di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk Tahun
2015, yakni sebagai berikut:

No.
Unit / Indikator
Standar
THN
2015

I
INSTALASI RAWAT JALAN

1
Proses pelayanan di Poliklinik IRJ selesai dalam 1
hari (6 jam)
= 90 %
100.00

II
INSTALASI RAWAT INAP

1
Response Time pasien baru dirawat inap utama oleh
dokter jaga rawat inap (umum) yang merawat = 30
menit
= 80 %
99.97
III
INSTALASI BEDAH SENTRAL

1
Ketepatan waktu mulai operasi sampai dengan
premedikasi
= 90%
99.45
IV
INSTALASI RAWAT INTENSIF

1
Waktu tunggu sampai pasien mendapat pelayanan di
ruang intensif < 10 menit
= 90%
100.00
V
INSTALASI RADIOLOGI

1
Respon time pemotretan non kontras < 10 menit
= 90 %
82.11
VI
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

1
Hasil pelayanan pemeriksaan hematologi rutin < 2
jam
= 80 %
85.98
2
Hasil pelayanan pemeriksaan Hb, WBC, Plt, Ht
metode florocitometri
= 80 %
85.98
3
Respon time dari darah diuji serasi sampai
ditransfusikan ke pasien
= 80 %
100.00
VII
INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1
Waktu tunggu pelayanan rehabilitasi medik =30 menit
= 80 %
99.04

No.
Unit / Indikator
Standar
THN
2015

VIII
INSTALASI GIZI

1
Ketepatan delivery diet khusus
= 95 %
99.52
IX
INSTALASI KEAMANAN DAN PERPARKIRAN

1
Pengendalian Kehilangan Barang
0%
0.00
X
INSTALASI TU RAWAT PASIEN

Response time pelayanan pencetakan SJP


= 90 %
100.00
2
Response time penyelesaian cetak faktur pasien
pulang
= 90 %
100.00
XI
INSTALASI REKAM MEDIK

1
Response Time pendaftaran pasien rawat jalan (TTPRJ) =5 menit
= 95 %
99.80
2
Angka ketidaklengkapan pengisian rekam medik
(AKRM)
= 10 %
3.35
XII
PEMULASARAAN JENAZAH

1
Penerbitan visum et repertum < 2 minggu
= 99 %
80.48
XIII
INSTALASI TEKNOLOGI INFORMASI

1
Pemasangan jaringan (networking) fiber optik (FO)
kabel
= 80 %
100.00
2
Perbaikan jaringan (networking) UTP kabel
= 80 %
100.00
XIV
INSTALASI PKRS DAN KEROHANIAN

1
Hasil pemahaman penyuluhan tentang penyakit KLB
= 80 %
94.85
XV
INSTALASI PENDIDIKAN & PELATIHAN

1
Pelatihan Pelayanan Prima bagi PPDS
= 90 %
100.00
XVI
BAGIAN UMUM

1
Pengendalian pencarian arsip < 1 jam
= 95 %
97.26
2
Pengendalian arsip hilang
0%
0.00
XVII
BAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA

1
Angka kemangkiran kerja
= 5 %
0.00
XVIII
BAGIAN AKUNTANSI

1
Ketepatan informasi Laporan Keuangan
= 5 %
0.00
XIX
BAGIAN PERBENDAHARAAN DAN MOBILISASI
DANA

Penyelesaian adm pembayaran pasien pulang pada


proses pencetakan kuitansi dg waktu tunggu < 5
menit
= 70 %
99.66
XX
DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

1
Compliance kultur dan resistensi darah pasien sepsis
100%
95.65
XXI
DEPARTEMEN ANAK

1
Kegagalan stabilisasi awal pada tata laksana anak
gizi buruk
= 3 %
0.00
XXII
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1
Kasus keterlambatan pelaksanaan SC pada kasus
emergency kebidanan
= 20 %
10.98
2

Waktu tunggu konsultasi di Poliklinik Rawat Jalan


Obgyn
= 80 %
78.56
XXIII
DEPARTEMEN THT

1
Insiden perdarahan pasca tonsilektomi
= 10 %
0.00
XXIV
DEPARTEMEN SYARAF

1
Persentase keberhasilan pengambilan LCS dengan
punksi lumbal
= 90 %
100.00
XXV
DEPARTEMEN MATA

1
Angka infeksi nosokomial operasi mata di IBS
= 1 %
0.00
2
Respon time penatalaksanaan trauma terbuka bola

mata pada pasien dewasa


= 90 %
100.00
XXVI
DEPARTEMEN ANASTESI

1
Ketepatan waktu induksi anestesi
= 80 %
95.93

No.
Unit / Indikator
Standar
THN
2015

2
Pembatalan jadwal operasi dengan tindakan anestesi
= 10 %
4.07
3
Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anestesi
dan salah penempatan endotracheal tube
= 6 %
0.01
XXVII
DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK

1
Hasil tindakan rehabilitasi medik pada keluhan
musculoskeletal
= 60 %
81.67
XXVIII
DEPARTEMEN RADIOLOGI

1
Kegagalan foto rontgen
= 3 %
4.48
2
Ketepatan waktu pengambilan hasil ekspertise
radiologi konvensional non kontras
= 80 %
65.28
XXIX
DEPARTEMEN GIGI DAN MULUT

1
Kegagalan tindakan penambalan gigi pada caries gigi
= 2 %
0.00
XXX
DEPARTEMEN KARDIOLOGI

1
Persentase kegagalan PTCA pelayanan pasien
kardiologi
= 2 %
0.00
XXXI
DEPARTEMEN BEDAH

Respon time penatalaksanaan bedah laparotomi


emergensi pada orang dewasa < 2 jam
= 90 %
100.00
2
Respon time operasi craniotomi emergency < 3 jam
= 80 %
100.00
XXXII
DEPARTEMEN JIWA

1
Respon time pemeriksaan psikometri
= 95 %
100.00
XXXIII
DEPARTEMEN FORENSIK

1
Respon time dokter forensik < 1 jam
= 99 %
85.16
XXXIV
DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK

1
Angka kejadian kegagalan pengambilan sampel
darah pasien < 10%

= 10 %
5.42
XXXV
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

1
Ketepatan hasil diagnosis potong beku (VC)
= 95 %
94.40
XXXVI
KOMITE MEDIK

1
Hasil dari kredensial terhadap seorang dokter yang
akan bekerja di RSMH
= 90 %
100.00
2
Monitoring dan evaluasi terhadap pelanggaran etik
profesi yang terjadi di Departemen-departemen
0%
0.00
XXXVII
KOMITE KEPERAWATAN

1
Persentasi pedoman standar askep di ruangan
= 70 %

87.79

Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kementerian Kesehatan


Palembang Tahun 2015, adalah sebagai berikut:
. Terdapat 52 (lima puluh dua) indikator yang telah mencapai
standar (termasuk dalam kategori hijau),
. Terdapat 7 (tujuh) indikator yang telah mendekati nilai standar
(termasuk dalam kategori kuning), dan
. Tidak ada indikator yang belum mencapai standar (termasuk
dalam kategori merah)
Capaian ini harus dipertahankan untuk masa mendatang.

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien


Laporan insiden keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut:
NO
JENIS KEJADIAN
JUMLAH
INSIDEN

1
KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC)
209

. Plafon rusak
4

. Pagar bed rusak


1

. Lantai licin tergenang air


1

. Besi horden rusak


1

. Pasien tahanan yang memiliki kecenderungan bunuh diri tapi


sering ditinggal oleh petugas lapas

. Gelang identitas tidak sesuai SPO identifikasi pasien


1

. Kesalah warna gelang identitas


5

. Teras Lematang I bocor (dari THT)


1

. Wastafel buntu
3

. Atap teras depan sering bocor


1

. Ac kamar pasien bocor sehingga lantai menjadi basah


1

. Pintu kamar mandi pasien masih terbuka ke dalam


10

. Railing di kamar mandi pasien belum ada


11

. Nursing call di kamar mandi pasien belum terpasang


45

. Belum ada lift untuk ke lanatai 2 (HD)


1

. Box dinding tempat oksigen instalasi listrik dan vakum pernah


terlepas sehingga disanggah dengan besi siku
1

. Tulisan Identitas di gelang identitas pasien kabur


22

. Kunci pintu (Grandel) kamar mandi umum untuk pasien dan


keluarga rusak
6

. Pintu kamar mandi pasien rusak


1

. Flavon kamar mandi umum untuk pasien dan keluarga rusak


1

. Lantai (keramik) depan pintu kamar tindakan rusak


1

. Kunci jendela kamar pasien rusak

. AC di Ruangan tindakan rusak


1

. Pasien tidak terpasang gelang identitas


3

. Kaca dinding depan nurse station pecah


1

. Flavon ruang perawatan rusak


1

. Lantai licin karena ada air merembes dari dinding


1

. Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi


77

. Waktu tunggu operasi memanjang


1

. Nicu penuh mengakibatkan oeprasi batal


1

. Kebakaran AC ruangan
1

. Tulisan terapi obat oleh dokter tidak terbaca dengan jelas


1

. Kaa jendela kamar pasien pecah


1

2
KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)
66

. Roda bed terlepas saat digunakan mengantar pasien, bed dapat


ditahan oleh petugas
1

. Kejadian nyaris jatuh


1

. Kejadian nyaris salah pemberian obat


6

. Kesalahan penulisan identitas


1

. Kesalahan pengiriman specimen (jaringan PA)


1

. Salah baca instruksi dokter


1

. Kesalahan Rencana Transfusi Darah


1

. Kesalahan Pemberian Dosisi Obat


1

. Tangga besi Tukang Cat jatuh dan menjebol kaca jendela tepat
disamping pasien
1

. Verifikasi SBAR tidak dalam waktu 24 jam


52

3
KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)
626

. Ketidak cocokan antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi


0

. Kesalahan waktu pemberian obat


623

. Pasien jatuh di kamar mandi karena hilang keseimbangan


1

. Pasien jatuh dari tempat tidur pasien


1

. Bayi terjatuh dari pangkuan ibunya saat menyusui


1

4
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
325

. Reaksi transfusi
37

. Kejadian serius akibat efek samping obat


0

. Kesalahan obat yang signifikan


0

. Kesalahan medis yang signifikan


0

. Ketidak cocokan yang besar antara diagnosis pra-operasi dan


pasca-operasi
0

. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
0

. Pasien jatuh dengan luka ringan


4

. Bakteremia (IADP)
8

. Sepsis
1

. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)


40

. Hospital Acquired Pneumonia (HAP)


11

. Infeksi Saluran Kemih


15

. Infeksi luka operasi


22

. Plebitis
112

. Dekubitus
72

. Kompres panas bocor


1

. Pasien ditusuk
1

. Luka lecet pada tangan pasien akibat pemasangan restrain


1
5
KEJADIAN SENTINEL
4

. Pasien jatuh berakibat fraktur


1

. Pasien jatuh berakibat kematian


3

Total laporan insiden


1230

Total kejadian yang harus dilakukan Risk Grading Matrix


1021

Berdasarkan 5 kelompok pelaporan insiden keselamatan pasien dari 309


insiden didapatkan :
.
.
.
.
.

74 laporan merupakan Kondisi Potensial Cidera (23.95%)


7 laporan merupakan Kejadian Nyaris Cidera (2.26%)
171 laporan merupakan Kejadian Tidak Cidera (55.34%)
57 laporan merupakan Kejadian Tidak Diharapkan (18.45%), dan
0 laporan merupakan Kejadian Sentinel (0.00%)

Data diatas menunjukkan bahwa kejadian tidak cidera di RSUP Dr.


Mohammad Hoesin Palembang memiliki jumlah laporan terbanyak apabila
dibandingkan dengan jumlah laporan kejadian lainnya. Data diatas juga
menunjukkan bahwa budaya keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang belum tercipta secara maksimal, karena jumlah laporan
kejadian sebelum terpapar kepada pasien (KPC dan KNC) lebih sedikit
apabila dibandingkan dengan jumlah laporan kejadian setelah terpapar
kepada pasien (KTC, KTD, dan Kejadian Sentinel). Oleh karena itu perlu
tindakan lebih lanjut untuk mendorong terciptanya budaya keselamatan
pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, seperti melalui
sosialisasi, pelatihan, dan survei budaya keselamatan pasien secara
berkala.

Dari 309 laporan keselamatan pasien diatas, hanya 235 laporan insiden
yang wajib dilakukan risk grading matrix karena laporan KPC tidak perlu
dilakukan risk grading matrix. Hasil risk grading matrix insiden keselamatan
pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk Tahun 2015
adalah sebagai berikut:
. 3 laporan termasuk dalam kategori Low (biru), yakni kesalahan rencana
transfusi darah, kejadian nyaris salah dosis obat, dan kejadian tangga
besi menjebol kaca. Kejadian tersebut cukup dilakukan investigasi
sederhana
. 180 laporan termasuk dalam kategori Moderate (hijau), yakni kejadian
nyaris salah pemberian obat, kesalahan waktu pemberian obat, dan
reaksi transfusi. Kejadian tersebut cukup dilakukan investigasi sederhana

. 52 laporan termasuk dalam kategori High (kuning), yakni kejadian


Ventilator Associated Pneumonia (VAP), Hospital Acquired Pneumonia
(HAP), infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, plebitis, dan dekubitus.
Seluruh kejadian tersebut termasuk dalam infeksi nosokomial, sehingga
akan dilakukan Infection Control Risk Assessment (ICRA).
. 0 laporan termasuk dalam kategori Extreme (merah).

e. Membangun Budaya Keselamatan


Kegiatan membangun budaya keselamatan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang meliputi:
1) Melakukan kegiatan ronde manajemen keselamatan
Pada Tahun 2015 belum dilakukan ronde manajemen keselamatan
pasien. Diperlukan koordinasi yang lebih baik sehingga kegiatan ronde
manajemen keselamatan dapat dilakukan sesuai dengan jadwal yang
ditentukan.
2) Melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya
keselamatan yang telah dievaluasi
Regulasi budaya keselamatan yang dievaluasi telah dicetak dan
disebarkan kepada setiap unit terkait serta telah disosialisasikan melalui
rapat umum, rapat unit kerja, briefing pagi, dll.
3) Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan kesadaran nilai
keselamatan pasien dan keselamatan kerja
Pada tanggal 31 Agustus 2015 sampai tanggal 11 September 2015, telah
dilakukan pelatihan patient safety dan fire safety di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang. Pelatihan ini diikuti oleh 250 orang staf yang
terhimpun dalam 10 angkatan.
Selain melalui pelatihan patient safety dan fire safety tersebut, sosialisasi
dan edukasi juga dilakukan secara berkala melalui upacara dan briefing
pagi di ruangan, serta apabila ada rapat atau event khusus di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.
4) Melakukan pelaporan insiden dan tindak lanjut.
Pada Tahun 2015 terdapat 309 laporan keselamatan pasien, namun
jumlah laporan kejadian tidak cidera merupakan jumlah laporan terbanyak
apabila dibandingkan dengan jumlah laporan kejadian lainnya. Hasil

tersebut menunjukkan bahwa budaya keselamatan pasien di RSUP Dr.


Mohammad Hoesin Palembang belum tercipta secara maksimal, karena
jumlah laporan kejadian sebelum terpapar kepada pasien (KPC dan KNC)
lebih sedikit apabila dibandingkan dengan jumlah laporan kejadian
setelah terpapar kepada pasien (KTC, KTD, dan Kejadian Sentinel). Oleh
karena itu perlu tindakan lebih lanjut untuk mendorong terciptanya budaya
keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, yakni
melalui sosialisasi dan edukasi kepada staf secara lebih intensif.
5) Melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) insiden
Komite Keperawatan dan unit lain yang terkait telah melakukan Diskusi
Refleksi Kasus apabila terjadi insiden
6) Survei budaya keselamatan
Pada Tahun 2015 belum dilakukan survei budaya keselamatan. Survei
budaya keselamatan direncanakan akan dilaksanakan pada minggu
pertama bulan November Tahun 2015.
7) Monitoring dan evaluasi indikator keselamatan
Telah dilaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap indikator
keselamatan secara berkala (laporan terangkum dalam laporan indikator
mutu layanan).

f. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas


Pada tahun 2015, area yang menjadi prioritas di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang adalah Pelayanan Intensif. Setelah dilakukan penentuan
area prioritas, maka perlu adanya penentuan indikator oleh setiap unit kerja
sebagai bukti unit kerja mendukung terlaksananya program area prioritas
tersebut. Saat ini RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang belum
melakukan penentuan indikator area prioritas. Oleh karena itu, hendaknya
Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan unit terkait terkait
penentuan indikator tersebut.

g. Manajemen Risiko
Pelaksanaan manajemen risiko di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
belum terlaksana secara maksimal karena belum terlaksananya pelatihan
manajemen risiko untuk setiap kepala unit kerja. Pelatihan manajemen risiko

direncanakan akan dilaksanakan pada bulan Oktober Tahun 2015.


Berdasarkan hasil pelatihan tersebut diharapkan setiap unit kerja mampu
melakukan identifikasi risiko di setiap unit kerja masing-masing, menentukan
dampak terjadinya risiko, membuat peta risiko, serta membuat design ulang
terhadap proses yang ada untuk menghilangkan risiko.
Manajemen risiko yang saat ini sudah dilaksanakan di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang adalah penilaian risiko terhadap pembangunan dan
renovasi. Pada Tahun 2015 dilakukan penilaian risiko terhadap
pembangunan dan renovasi di lingkungan RSMH Palembang sebanyak 6 kali
dan dapat dilihat pada tabel berikut:
No
Lokasi
Kelompok
Pasien
Tipe Proyek
Konstruksi
Level Risiko
1
Selasar IGD Lantai 2
Risiko Tertinggi
A
Kelas II
2
Selasar CSSD
Risiko Tertinggi
C
Kelas III / IV
3
Ruang Mata (Aster A)
Risiko Tinggi
A
Kelas I
4
Pav.Ogan Permai (Irna-G)
Risiko Tinggi

C
Kelas III/IV
5
Catherisasi Jantung
Risiko Tertinggi
D
Kelas IV
6
Kenanga C
Risiko Tertinggi
D
Kelas IV
7
Anggrek Lt.2 (Kebidanan)
Risiko Tertinggi
B
Kelas III/IV
8
Selasar Samping Irna F Kebidanan
Risiko Tinggi
A
Kelas I
9
Rehabilitasi Medis (Fisioterapi)
Risiko Tinggi
C
Kelas III / IV
10
Ruang Aster H (IRNA E)

Risiko Tinggi
C
Kelas III / IV
11
Ruang Kenanga D & E (IRNA C)
Risiko Tertinggi
C
Kelas III / IV
12
Ruang Melati
Risiko Tertinggi
D
Kelas III / IV
13
Ruang Aster F (IRNA E)
Risiko Medium
C
Kelas III
14
Ruang Gastro / Graha lt 2
Risiko Tinggi
C
Kelas III / IV
15
Gedung Administrasi
Risiko Rendah
C
Kelas II
16
Ruang Mawar B (IRNA G)

Risiko Tertinggi
B
Kelas III / IV
17
Ruang Aster C (IRNA E)
Risiko Tinggi
C
Kelas III / IV
18
BHC Lantai 1 dan 2
Risiko Tertinggi
B
Kelas III / IV
19
IGD Lt 1 dan Selasar
Risiko Tinggi
B
Kelas II
20
Gudang Arsip
Risiko Rendah
B
Kelas II
21
Lantai 2 IRJ (selasar kebidanan)
Risiko Tinggi
C
Kelas III / IV
22
IRJ Lantai 1

Risiko Medium
C
Kelas III

Rekomendasi yang diberikan untuk setiap level risiko adalah sebagai berikut:

Selama Konstruksi
Setelah Konstruksi
Kelas
1
1. Meminimalkan debu dari konstruksi
yang dikerjakan.
2. Segera mengganti atap jika letaknya
sudah tidak sesuai

Kelas
II
1. Cegah infeksi karena udaradebu
2. Basahi permukaan kerja dengan air
untuk mengontrol debu pada saat
membongkar gedung
3. Kunci pintu yang tidak digunakan
dengan duct tape.
4. Memblok dan menutup ventilasi udara.
5. Letakkan keset di pintu masuk dan
1. Bersihkan permukaan kerja
dengan desinfektan
2. Kumpulkan limbah konstruksi
dengan container yang tertutup
rapat sebelum dibawa/dikirim
3. Lakukan pengepelan basah
atau vacuum dengan HEPA
filter sebelum meninggalkan

pintu keluar dari area konstruksi.


6. Pindahkan atau jauhkan system HVAC
dari area kerja.
area kerja
4. Pindahkan system HVAC dari
area kerja
Kelas
III
1. Pindahkan atau jauhkan system HVAC
pada area yang sedang dikerjakan
untuk mencegah kontaminasi dari
system saluran.
2. Pasang Penghalang debu seperti
sheetrock
3. Plywood , plastic, untuk menutup area
dari area non kerja sebelum
melakukan konstruksi
4. Jaga tekanan negatif dalam area kerja
dengan menggunakan HEPA
5. Tutup limbah konstruksi sebelum
dangkut dalam wadah yang tertutup
rapat
6. Tutup troli dengan angkutan rapat
1. Jangan melepaskan
penghalang dari area kerja
sampai proyek yang selesai
telah diinspeksi oleh K3RS dan
PPIRS dan secara keseluruhan
telah dibersihkan oleh USL.
2. Lepaskan pembatas material
secara hati-hati untuk
meminimalisasi penyebaran
kotoran dan debu sisa-sisa
konstruksi
3. Vacuum area kerja dengan
HEPA filter
4. Pel basah area kerja dengan
desinfektan
5. Pindahkan sistem HVAC dari
area kerja
Kelas
IV
1. Jauhkan sistem HVAC pada area kerja
untuk mencegah kontaminasi sistem
saluran.
2. Pasang penghalang debu yang
lengkap, seperti sheetrock/lembaran
penutup, triplek, plastic, untuk
menutup area kerja dari area non kerja

sebelum konstruksi dimulai.


3. Jaga tekanan negative udara dalam
area kerja menggunakan HEPA
4. Tutup lubang, pipa-pipa, sambungansambungan, dan bolongan-bolongan
dengan benar
5. Buat anteroom dan anjurkan semua
petugas untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka bisa divakum
terlebih dahulu menggunakan
pembersih vakum HEPA sebelum
meninggalkan area kerja
6. Setiap petugas yang memasuki area
kerja harus memakai pelindung alas
kaki/sepatu. Pelindung sepatu harus
diganti setiap petugas keluar dari area
kerja.
7. Jangan melepaskan penghalang dari
area kerja sampai proyek yang selesai
telah diinspeksi oleh tim dalin
1. Pindahkan material dengan
hati-hati untuk meminimalisasi
penyebaran debu dan kotoran
sisa-sisa konstruksi.
2. Kumpulkan limbah konstruksi
dengan container yang tertutup
rapat sebelum dikirim.
3. Tutup troli angkutan dengan
rapat
4. Vakum area kerja dengan
vakum HEPA filter
5. Pel basah area dengan
desinfektan
6. Pindahkan sistem HVAC di
area kerja

h. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


Laporan pencegahan dan pengendalian infeksi untuk Tahun 2015 adalah
sebagai berikut:
No
Indikator
STD
TW 1

TW 2
TW 3
TW 4
THN 2015
1
VAP
=5.8
6.09
5.92
5.46
4.35
5.35
2
Dekubitus
=0.15%
0.32
0.21
0.25
0.19
0.25
3
ILO
=2%
0.51
0.25
0.24
0.05
0.24
4
Phlebitis

=1.5
1.33
0.67
0.36
0.18
0.36
5
IADP
=15
2.62
1.54
0.00
0.00
0.00
6
ISK
=4.7
0.57
0.49
0.30
0.10
0.30

7
HAP
=1
0.48
0.51
0.45
0.13
0.45

Dari tujuh indikator PPI, pencapaian untuk Tahun 2015 terdapat 6 (enam)
indikator (85,71%) telah mencapai target yang telah ditetapkan dan 1 (satu)
indikator (14,29%) yang belum mencapai target. Indikator yang belum
mencapai standar adalah kejadian Dekubitus.
Dekubitus bisa disebabkan oleh faktor intrinsik pasien (usia lansia, ada
diagnosa tambahan, bedrest total, dll), faktor ekstrinsik (kelembapan,
gesekan dan pergeseran, tekanan, lama hari rawat, dll), faktor sarana
prasarana (ketersediaan bed dekubitus masih kurang dan obat-obatan untuk
mengobati dekubitus tidak lengkap), serta faktor petugas (kurangnya masase
karena belum ada jadwal masase, serta kurangnya mobilisasi). Untuk
mengatasi permasalahan tersebut, maka perlu adanya penambahan bed
dekubitus, penyediaan obat-obatan untuk mengobati dekubitus, serta edukasi
ulang terhadap petugas.

i. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan


Hasil Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan adalah:
1) Kepuasan Pelanggan
Pencapaian kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang untuk Tahun 2015 adalah sebagai
berikut:
No.
Unit Pelayanan
Tingkat
Kepuasan
Pasien
Kinerja

Standar
SPM
Pencapaian
SPM
1
Instalasi Rawat Jalan
75.13
B
= 90
< Standar SPM
2
Instalasi Brain & Heart
Center
76.80
B
= 90
< Standar SPM
3
Instalasi Graha
Spesialis
75.01
B
= 90
< Standar SPM
4
Instalasi Rawat Darurat
73.06
B
= 70
= Standar SPM
5
Instalasi Lab. Sentral

74.17
B
= 80
= Standar SPM
6
Instalasi Lab. Patologi
Anatomi
74.91
B
= 80
< Standar SPM
7
Instalasi Hemodialisis
75.34
B
= 80
< Standar SPM
8
Instalasi Radiologi
76.58
B
= 80
< Standar SPM
9
Instalasi Rehab. Medik
73.82
B
= 80
< Standar SPM
10
Instalasi Farmasi

79.30
B
= 80
< Standar SPM
11
Instalasi Rawat Intensif
77.84
B
= 90
< Standar SPM
12
Instalasi Rawat Inap A
78.52
B
= 90
< Standar SPM
13
Instalasi Rawat Inap B
81.42
A
= 90
< Standar SPM
14
Instalasi Rawat Inap C
77.64
B
= 90
< Standar SPM
15
Instalasi Rawat Inap D

78.44
B
= 90
< Standar SPM

16
Instalasi Rawat Inap E
79.36
B
= 90
< Standar SPM
17
Instalasi Rawat Inap F
80.10
A
= 90
< Standar SPM
18
Instalasi Rawat Inap G
78.80
B
= 90
< Standar SPM

Rata-rata
76.76
B

Pada Tahun 2015, unit kerja yang mendapatkan kriteria kinerja sangat
baik (A) berdasarkan Keputusan Menteri PAN RI No: 25/M.PAN/II/2004
tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah adalah Instalasi Rawat Inap B dan
Instalasi Rawat Inap F, sedangkan unit kerja yang memiliki kepuasan
pasien di atas standar dari Keputusan Menteri Kesehatan RI No:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal adalah

Instalasi Rawat Darurat dan Instalasi Laboratorium Sentral.


Upaya
upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan adalah dengan cara meningkatkan kecepatan pelayanan,
meningkatkan ketepatan pelaksanaan jadwal waktu pelayanan,
peningkatan kualitas sumber daya manusia di setiap unit, serta
meningkatkan kedisiplinan petugas.

2) Kepuasan karyawan
Hasil survei kepuasan karyawan pada tahun 2014 adalah sebesar
71,3%, sedangkan pada tahun 2015 belum dapat diukur karena survei
kepuasan karyawan baru dimulai sejak minggu keempat bulan
September 2015 dan saat ini belum ada hasil / pelaporan.

j. Pengembangan Sumber Daya Manusia


Kegiatan Pengembangan SDM yang telah dilakukan pada sampai dengan
Tahun 2015 adalah sebagai berikut:

1) Swakelola
No
Nama Pelatihan
Jlh Psrta
Tanggal Pelatihan
Luar
RSMH
Dlm
RSMH
1
Pelatihan General Emergency Life
Suppport (GELS) Kelas A
36
08 - 10 Jan 2015
2
Pelatihan General Emergency Life
Suppport (GELS) Kelas B

37
08

10 Jan 2015

3
Pelatihan General Emergency Life
Suppport (GELS)
44
12

14 Jan 2015

4
Pelatihan General Emergency Life
Suppport (GELS)
29
10 - 12 Feb 2015
5
Pelatihan ICU Dasar
19
21
23

27 Feb 2015

6
Pelatihan General Emergency Life
Suppport (GELS)
13
9
09 - 11 Mar 2015
7
Pelatihan Pelayanan Obstetri dan
Neonatal Emergensi Komprehensif
(PONEK)
28
12
16

18 Mar 2015

8
Pelatihan General Emergency Life
Suppport (GELS)
19
3
23 - 24 April 2015
9
Pelatihan Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat (PPGD)

15
16
18

20 Mei 2015

10
Pelatihan General Emergency Life
Suppport (GELS)
21
1
27

29 Mei 2015

11
Pelatihan Assesor Kompetensi bagi
Perawat Klinik . 9
13 Juni 2015
1
29
09

13 Juni 2015

12
Pelatihan General Emergency Life
Support (GELS)
22
04 06 Agustus
2015
13
Pelatihan General Emergency Life
Support (GELS)
34
02

04 Sept 2015

14
Pelatihan General Emergency Life
Support (GELS)
18
-

28

30 Sept 2015

15
Pelatihan Basic Cardiac Life Support
(BTCLS) +
11
29
29 Sept
2015

03 Okt

16
Pelatihan Basic Life Support (BLS)
45
22 Okt 2015
17
Pelatihan General Emergency Life
Support (GELS)
27
25 s/d 27 Nov
2015

2) In House Training
No
Nama Pelatihan
Jlh Psrta
Tanggal Pelatihan
Luar
RSMH
Dlm
RSMH
1

Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD)


bagi Tenaga Kesehatan
348
21

31 Jan 2015

2
Seminar Media Handling
119
31 Jan 2015
3
Pelatihan TOT Dokter Pendidik Klinis
40
02

06 Feb 2015

4
Seminar Peringatan Hari Kanker
Sedunia
100
04 Feb 2015
5
Pelatihan Surveilans IPCLN
43
09 - 10 Feb 2015
6
Pelatihan Bantuan Hidup Dasar Awam
395
02

12 Mar 2015

7
Pelatihan Radiomedik Bagi Perawat
IGD
45
11

13 Mar 2015

8
Pelatihan Therapi Cairan (PT. Widatra
Bhakti)
52
12 Maret 2015
9
Seminar Gratifikasi dan Fraud Bagi
Para Leader
116
18 Maret 2015
10
Seminar Peringatan Hari Tuberculosis
Sedunia
58
42
24 Maret 2015
11
Orientasi dan Pembekalan Karyawan
Baru
131
06

07 April 2015

12
Pelatihan PPI Dasar 5 Angkatan
-

200
06 -25 April 2015
13
Peningkatan Wawasan dan
Pengetahuan PERPRES Nomor 54
Tahun 2012 Tentang Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah Serta
Perubahan dan Aturan Turunannya
65
11 April 2015
14
Seminar Sehari Tentang Rekam
Kesehatan Elektronik (RKE)
160
16 April 2015

15
Orientasi dan Pembekalan CPNS
32
20

24 April 2015

16
Orientasi dan Pembekalan Karyawan
Pindahan
36
05

05 Mei 2015

17
Pelatihan Perawat Onkologi (PT
Terumo)
50
06 Mei 2015
18
Serasehan Tentang Penelitihan dan
Pengembangan di Bidang Kesehatan
120
18 Mei 2015
19
Pelayanan Prima
48
25

28 Mei 2015

20
Sosialisasi Kenaikan Pangkat Melalui
Sistem ASPK
-

85
23 Mei 2015
21
Sarasehan Hari Tanpa Tembakau
Sedunia
120
03 Juni 2015
22
Pelatihan Assesor Kompetensi bagi
Perawat Klinik
30
09

13 Juni 2015

23
Workshop Pre Analitik Phlebotomy
dan penggunaan Glukosameter bagi
perawat
400
29

03 Juli 2015

24
Pelatihan Training Of Trainer (TOT) /
TPPK
4
33
27

31 Juli 2015

25
Pelatihan Tatacara Menangani
Komplain Bagi Tenaga Perawat
60
29 Juli 2015

26
Workshop Service Excellent
97
13 Agustus 2015
27
Pelatihan K3RS dan Patient Safety (5
Angk)
219
13
27 Agustus
2015
28
Bimtek JCI
40
15 17 Agustus
2015
29
Pelatihan Patient Safety dan Fire
safety (10 Angk)
250
31 Agust
11
Sept 2015
30
Workshop Preanalitik, Phlebotomi dan
Penggunaan Glukosameter untuk
Tenaga Perawat
190
21
31

23 Sept 2015

Bimtek JCI
68
26

27 Sept 2015

32
Pelatihan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) Dasar
Tenaga Kesehatan (5 Angk)
186
07

13 Okt 2015

33
Pelatihan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) Dasar
Tenaga Dokter (2 Angk)
51
20 - 21 Okt 2015
34
Workshop Rekonstitusi Sediaan Injeksi
Kering dan Pengenceran Elektrolit
Pekat
130
26

28 Okt 2015

35
Seminar Peringatan Hari Jantung
Sedunia
100
29 Okt 2015
36
Pelatihan Good Clinical Practice
(GCP)

100
05

07 Nov 2015

37
Pelatihan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) Dasar
Tenaga Non Medis(7 Angk)
493
16

24 Nov 2015

38
Pelatihan Patient Safety Tenaga Non
Medis(7 Angk)
493
16

24 Nov 2015

39
Pelatihan Peningkatan Mutu,
Keselamatan, dan Manajemen Risiko
30
28 Des 2015

3) Pelatihan di luar RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang


No
Nama Pelatihan
Jumlah
peserta
Tanggal Pelatihan
1
Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Khusus

1
12 Jan-05 Feb 2015
2
Pelatihan

Scrub Nurse

Diagnostik Invasif

1
16 Mar-12 Jun 2015
3
Workshop Akreditasi Rumah sakit
1
13-15 Jan 2015

4
Kegiatan Pelatihan Pelatih (TOT) TB Bagi
Dokter Praktek Mandiri
1
20-23 Jan 2015
5
Workshop EEG for Operator
2
24-29 Mar 2015
6
Pelatihan Manual Limph Drainage Vodder
(MLDV) untuk tenaga fisioterapi
1
14-21 Feb 2015
7
Symposium EEG
3
26-27 Mar 2015
8
Workshop NeoNLP Practioner
1
14-15 Feb 2015
9
Workshop EEG for Operator
2
27-29 Mar 2015
10
Workshop Nefrologi Intervensi
4
19-20 Feb 2015
11

Penyegaran Petugas Proteksi Radiasi ( PPR)


2
24-26 Feb 2015
12
Workshop Penambah baikan dan
Pembangunan Logik Grouper INA-CBG
1
23-27 Feb 2015
13
Pelatihan Perawat Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah sakit dan
Pelayanan Kesehatan Lainnya
2
2-7 Mar 2015
14
Pelatihan Kredensial Keperawatan sebagai
upaya peningkatan kualitas mutu pelayanan
keperawatan
2
27-28 Mar 2015
15
Workshop 4 (Clinical Pathway)
1
21-23 Apr 2015
16
Workshop 2 (Manajemen Logistik RS)
1
21-23 Apr 2015
17
Workshop 6 (Akreditasi) Implementasi
Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS) dalam
Akreditasi Rumah sakit Versi 2012
1

21-23 Apr 2015


18
Workshop 3 (Keperawatan) Strategi
Meningkatkan Profesionalisme Perawat Dalam
Upaya Peningkatan Mutu dan loyalitas
Pelayanan di era Global
1
21-23 Apr 2015
19
Pelatihan Perawat Neonatal Level 2 & 3
(NICU)
2
2 Mar-22 Mei 2015
20
Workshop International Society for
Advancment of Cytometry
2
29-30 Mar 2015
21
Pendidikan lanjutan Clinical attacment dalam
bidang penyakit bawaan
1
25 Feb-1 Mei 2015
22
Pelatihan yg berbasis kompetensi pelayan
Radioterapi
1
6 Apr - 5 Jun 2015
23
Workshop Stroke Nursing Training
2
26 Mar 2015
24
Pendidikan Program S3

1
mulai bulan Sep
2015
25
Post Symposium Program Nursing Course on
Ventilator Management
1
3-4 Mei 2015
26
Training Ventilator(Savina 300) Merk. Drager
(Germany)
2
23 Mar 15
27
Training aplikasi dan teknik unit ventilator
newport, teknis alat medis rs
2
25-26 Mar 2015
28
Pelatihan Kepeawatan Anak Kritis dan
pelatihan bayi sakit kritis
1
21-22 Apr 2015
29
Pelatihan petugas teknis Bank Darah
1
13-21 Apr 2015
30
Semiloka Mutu XIII 2015
1
10-12 Apr 2015
31

Pelatihan Auditor SMK3


1
23-25 Mar 2015
32
Studi Banding ke RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar
39
31 Mar-3 Apr 2015
33
Seminar & Workshop Lean Hospital
Pharmacy dan Kolaborasi Praktik Apoteker
dengan Dokter
1
11-12 Apr 2015
34
Pertemuan peningkatan SDM dalam rangka
pengadaan Barang jasa di lingkungan
pemerintah dan layanan pengadaan barang/
jasa secara elektronik(LPSE)di lingkungan
kesehatan
4
13-17 Apr 2015
35
Peningkatan Kapasitas Petugas di Bidang
1
20sd 25 Apr 2015

Kesehatan Kerja
36
Pelatihan Edukator Diabetes Indonesia (PEDI)
13th Diabetes Educators Training Camp
1
24-26 Apr 2015
37
Workshop Basic Orthopaedi Nurses Course
and Advance Orthopaedi Nurse Course
1
23-25 Apr 2015
38
TOT Petalaksanaan Spesimen Ebola pada
petugas kesehatan tahun 2015
1
20- 25 Apr 2015
39
Workshop Management of ED pada National
Symposium on Emergency yang akan
diselnggarakan pada tanggal
1
11-12 Jun 2015
40
Simposium & Workshop Hemostasis
1
8-10 Mei 2015
41
Pelatihan Nursing Course on Ventilator
Management
4
03-04 Mei 2015
42
Neurogenic Bladder Workshop

1
30 Apr 2015
43
Pelatihan Pengisian Borang Akreditasi dari
Kolegium Patologi Anatomi
1
18-19 Apr 2015
44
Bimbingan Teknis Pengelolaan Overall
Equipment Effectiveness (OEE) dan Total
Productive Maintenance Rumah Sakit
2
23-25 Apr 2015
45
Workshop 6 (Akreditasi)
Implementasi
Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS) dalam
Akreditasi Rumah sakit Versi 2012
1
21-23 Apr 2015
46
Workshop 3 (Keperawatan) Strategi
Meningkatkan Profesionalisme Perawat Dalam
Upaya Peningkatan Mutu dan loyalitas
Pelayanan di era Global
1
21-23 Apr 2015
47
Pelatihan Kepeawatan Anak Kritis dan
pelatihan bayi sakit kritis
1
21-22 Apr 2015
48
Semiloka Mutu XIII 2015
1

10-12 Apr 2015


49
Training Center Rikhus vektora
1
29 Apr-01 Mei 2015
50
Study Banding ke RSUP Dr. Kariadi
Semarang.
54
28 Apr-01 Mei 2015
51
Workshop dan Simposium The 8th Malang
Continuing Urologi Education Endourology
1
2-4 Apr 2015
52
Workshop Antibiotic Sensivity Test Using
WHONET Applications.
1
23-25 Apr 2015
53
Pelatihan yang berbasis kompetensi
pelayanan Radioterapi
1
4 Apr-6 Sep 2015
54
Workshop 4 (Clinical Pathway)
1
21-23 Apr 2015
55
Workshop 2 (Manajemen Logistik RS)
1

21-23 Apr 2015


56
Workshop 6 (Akreditasi) Implementasi
Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS) dalam
Akreditasi Rumah sakit Versi 2012
1
21-23 Apr 2015
57
Training Center Rikhus vektora
1
29 Apr-01 Mei 2015
58
Konfrensi Nasional Ikatan Psikologi Klinis (Pra
KONAS dan KONAS IPK)
1
6-9 Mei 2015
59
Simposium & Workshop Nasional Hipercci
1
15-16 Mei 2015
60
Simposium & Workshop Hemostasis
1
8-10 mei 2015
61
Nursing Course on Ventilator Management
4
03-04 Mei 2015
62
Seminar Nasional Keperawatan
20
07 Mei 2015

63
Post Symposium Program Nursing Course on
Ventilator Management
1
3-4 Mei 2015
64
Temu Ilmiah & Workshop Sterilisasi Sentral
(CSSD)
1
7-10 Mei 2015
65
Workshop dan Pelatihan Quality Control Digital
Radiography (DR)
1
22-24 Mei 2015
66
Pelatihan Manual Limph Drainage
Vodder(MLDV) untuk tenaga fisioterapi
periode ke II di Theraphy Course
1
09-16 Mei 2015
67
Pertemuan Peningkatan Keterampilan
1
11-13 Mei 2015

Asesmen dan Rencana Terapi Terkait Wajib


Lapor Pecandu Narkoba
68
Workshop Konseling Berhenti Merokok
2
12-13 Mei 2015
69
Diklat Implementasi Akuntansi Pemerintahan
Berbasis Akrual dan Sistem Akuntansi Instansi
Berbasis Akrual (SAIBA) Angkatan IX
1
18-21 Mei 2015
70
Pelatihan Kongres da Semiloka ASPI BK bagi
Auditor SPI
1
20-22 Mei 2015
71
Pelatihan Penatalaksanaan BBLR Yankes
Level I-II
1
23-24 Mei 2015
72
Pelatihan Biosafety, Biosecurity dan
Pemeriksaan Penyakit Emerging Infectious
Disease (EID) dengan Polymerase Chain
Reaction (PCR)
1
18-22 Mei 2015
73
Pelatihan Asesor Kompetensi Keperawatan
yang diselenggarakan oleh TIM PP HPMI
(Himpunan Perawat Manager Indonesia) pada
tanggal
2

19-23 Mei 2015


74
Bimbingan Penyelenggaraan Komite
Keperawatan di Rumah Sakit, dengan fokus
bahasan tentang Nursing Staff by Law dan
Proses Kredensial tenaga Keperawatan di
Rumah Sakit
1
23-24 Mei 2015
75
International Simposium Inovasi Teknologi di
Laboratorium Hematologi ke XXVIII
1
19-21 Mei 2015
76
Pelatihan Nasional Personal Tenaga
Elektromedis
2
11-13 Mei 2015
77
Pendidikan S2 Program Pasca Sarjana
(MARS) di Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia
1
periode Jul 2015
78
Workshop Penggunaan Antimikroba secara
Bijak
2
26

28 Mei 2015

79
Pelatihan First National Basic and Advance
Dermatopathology Course
1
13-15 Mei 2015

80
Workshop Penanganan Pasien Stroke Secara
Multidisipliner
2
25-27 Mei 2015
81
Diklat Fungsional Fisikawan Medis
1
25 Mei-03 Jun 2015
82
Pelatihan Pelayanan Gizi RS
Food Service

Asuhan Gizi dan

1
3-6 Jun 2015
83
Workshop Transfusi Darah dan Pelatihan
Kemoterapi
50
6-9 Mei 2015
84
Kegiatan Pelatihan IPCN tingkat lanjut
1
11-13 Mei 2015
85
Pertemuan Penguatan Jejaring Kerja
Surveilans Epidemiologi Berbasis
Laboratorium Penyakit DBD
1
25-27 Mei 2015
86
Pelatihan Kesiapsiagaan Menghadapi
Penyakit Virus Ebola Bagi Tenaga Kesehatan
2

03-07 Jun 2015


87
Pelatihan DOTS bagi tenaga Kesehatan
1
26-31 Mei 2015
88
Pelaksanaan Konsultasi di Laboratorium Sub
Divisi Hematologi Departemen Patologi Klinik
1
03-05 Jun 2015
89
Pelatihan dan Sertifikasi Operator Pesawat
Uap Kelas I (Boiler)
2
10-12 Jun 2015
90
Workshop Management of ED pada National
Symposium on Emergency
1
11-12 Jun 2015
91
Pelatihan Kesiapsiagaan Menghadapi
Penyakit Virus Ebola Bagi Tenaga Kesehatan
2
03-07 Jun 2015
92
Advenced Practice of High Frequency
Oscillatory Ventilation and Volume Guarantee
as parts of lung Protective Ventilation
Strategies
2
08 Jun 2015

93
Pelatihan Manajemen Makanan Pendamping
Air Susu Ibu (MP-ASI)
1
13-14 Jun 2015
94
Pelatihan dan Sertifikasi Operator Pesawat
Uap Kelas I (Boiler)
2
10-12 Jun 2015
95
Workshop Isoniazid Preventive Therapy (IPT)
4
09-10 Jun 2015
96
Workshop dan Simposium Kursus Penyegar
dan Penambah Ilmu Anesthesia (KPPIA) 2015
1
10-15 Jun 2015
97
Konsultasi di Laboratorium Sub Divisi
Imunologi Departmen Patologi Klinik RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung
1
07-09 Jul 2015
98
1st Phlebotomy Technological Innovation
Workshop
1
18-20 Aug 2015
99
Pelatihan Pencatatan dan Informasi KIPI
Berbasis Online Regional Barat

1
1-3 Jul 2015
100
Pendidikan S2 Program Pasca Sarjana
(MARS) di Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia
1
periode Jul 2015
101
Pelatihan DVI ( Disaster Victim Identification)
TA.2015
2
27-28 Aug 2015
102
Workshop Persiapan Dokumen Akreditasi
Rumah Sakit
2
06-07 Aug 2015
103
Seminar Nasional Dilema RSD yang
ditetapkan sebagai RS Rujukan Regional, RS
Rujukan Provinsi dan RS Rujukan Nasional
2
06-07 Aug 2015
104
Pelatihan Manajemen Penggunaan Obat
sesuai Akreditasi Rumah Sakit untuk Tenaga
Teknis Kefarmasian
2
08-09 Aug 2015
105
National Workshop And Character Building
2
22-23 Aug 2015

106
Seminar Kesiapan Manajemen Fasilitas
Keselamatan Dalam Mendukung Mutu
Pelayanan Rumah Sakit
2
19-20 Aug 2015
107
Bimbingan Teknis
Manajemen Proyek dalam
Mengelola Pembangunan dan Pengembangan
Rumah Sakit
4
6-8 Aug 2015
108
Pelatihan Peningkatan Kapasitas Fasilitator
dalam Tatalaksana Anak Gizi Buruk
1
3-7 Aug 2015
109
Penyegaran PPR Kel. Medik Tk II
2
04-06 Aug 2015
110
Pelatihan IPCN
3
2-8 Aug 2015
111
Pelatihan Endoscopy
9
9 Aug 2015
112
Pelatihan IPCN
2
2-8 Aug 2015

113
Workshop Diagnostik Nanda dan Aplikasi
Penggunaan Nanda , NIC dan NOC
3
08-09 Aug 2015
114
Pelatihan DVI ( Disaster Victim Identification)
2
27-28 Aug 2015
115
Kegiatan Penyiapan Fasilitator Peningkatan
Kemampuan Tenaga Kesehatan Neonatus di
Tingkat Pusat
2
10-15 Aug 2015
116
Workshop Transesophageal Echocardiography
1
14 Aug 2015
117
Undangan Workshop Penyusunan Dokumen
Nursing Staff Bylaws
1
26-28 Aug 2015
118
Workshop Penyusunan RBA BLU TA. 2016
3
19-21 Aug 2015
119
Seminar Internasional Outsourcing,
Mengakomodir Kepentingan Pengusaha atau
Melindungi Kepentingan Pekerja?
6

27 Aug 2015
120
Pelatihan Dasar Keperawatan Intensif di
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
(104 hari)
2
24 Aug-03 Des
2015
121
Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Perdoski XIV
14
26-30 Aug 2015
122
Pertemuan ilmiah Tahunan Ikatan Perawat
Dialysis Indonesia (PITNAS IPDI) ke-23
4
16-18 Okt 2015
123
Kongres Kerja dan Pertemuan Ilmiah Tahunan
1
10-12 Sep 2015

(PIT) 2015
124
The 59rd Quadruple Joint Symposium
Surabaya Metabolic Syndrome Update-12
(Sumetsu-12), Metabolic Cardiovascular
Disease Surabaya Update-12 (MECARSU-12),
Suarabaya Obesity Update-9(SOBU-9) &
Surabaya Diabetes Upadate 26 (SDU-26)..
1
29-30 Aug 2015
125
Kongres Pranata Humas 2015
1
26-27 Aug 2015
126
Pelatihan Endoskopi dan Bronkoesofagologi
1
01 Sep-30 Okt 2015
127
Kongres Obstetri dan Ginekologi XVI
18

128
Acara Ilmiah di Universitas Indonesia, Jakarta.
1
27-28 Aug 2015
129
Study Banding
2
31 Aug-03 Sep
2015
130
Pelatihan Jabatan Fungsional Nutrisionis Ahli

tahun 2015
7
01-09 Sep 2015
131
Kongres Kerja dan Pertemuan Ilmiah Tahunan
(PIT) 2015
1
10-12 Sep 2015
132
Pelatihan Jabatan Fungsional Nutrisionis Ahli
7
01-09 Sep 2015
133
Workshop Tata Persuratan dan Kearsipan di
Lingkungan Ditjen Bina Upaya Kesehatan
2
07-09 Sep 2015
134
Workshop Perawatan Pasien Sepsis
2
10-11 Sep 2015
135
Workshop Farmakoterapi
2
16-17 Sep 2015
136
Pertemuan Konsolidasi Teknis Pengadaan
Barang/ Jasa Pemerintah di lingkungan
Kementerian Kesehatan
5
14-18 Sep 2015
137

Pelatihan Overall Equipment Effectiveness


(OEE) dan Total Productive Maintenance
Rumah Sakit Tahun 2015
1
17-19 Sep 2015
138
Pelatihan Pemeliharaan, Troubelshooting dan
Perbaikan Peralatan Kesehatan Rawat Intensif
bagi Tenaga Tekhnisi Elektromedis angkatan
V
2
14-19 Sep 2015
139
Sebagai peserta TOT KB Pasca Persalinan
Fokus AKDR Pasca Plasenta
1
13-17 Sep 2015
140
One-day Workshop dengan tema ASEAN
Economic Community: Step up Actions in
Health and Nursing in Relation with Education,
Sevices, and Research
1
16-18 Sep 2015
141
Asia Pacific Enterostomal Therapy Nurses
Association (APETNA) Congress 2015
2
31 Oktober-02
November 2015
142
Pelatihan International Society for Prosthetics
and Orthotics (ISPO) Indonesia 2015
1
24-25 Oktober 2015
143

Pelatihan Evaluasi (WPBA)


1
31 Oktober 2015
144
Ecamp TOT & Workshop Scientific Update of
Thalassemia
1
3-4 Oktober 2015
145
Pelatihan Endoskopi dan Bronkoesofagologi
1
01 Sep-30 Oktober
2015
146
17th Asia Pacific League of Associations for
Rheumatology Congress
1
2-8 Sep 2015
147
Workshop TOT SIMRS Gos dan Implementasi
Protokol Bridging INA-CBG, SP2RS dan SEP
4
21-23 Sep 2015
148
Pelatihan Konseling Menyusui Modul
WHO/Unicef/Kemenkes 40 jam
1
5-9 Oktober 2015
149
Workshop Pengelolaan limbah B3 dari
Fasyankes
2
22 Sep 2015

150
Pelatihan Stimulasi Nutrisi Pengungkit Otak
pada Janin
1
29 Sep 2015
151
Pertemuan Evaluasi Pusat transplantasi Ginjal
3
28-29 Sep 2015

Pengembangan SDM yang telah dilakukan di Tahun 2015 adalah pelatihan


swakelola sebanyak 15 kali pelatihan dengan total peserta sebanyak 120
orang staf RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, pelatihan in house
training sebanyak 32 kali pelatihan dengan total peserta sebanyak 3734
orang staf RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang juga telah mengirim 442 orang staf
untuk mengikuti pelatihan di luar RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Palembang.

k. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus


PDCA
Perbaikan berkelanjutan yang sudah dilakukan terhadap 6 indikator dari 22
indikator yang seharusnya disusun PDCA. Dengan pencapaian sebesar
27,27 %, masih diperlukan sosialisasi lebih lanjut agar unit-unit pelayanan
dapat segera melakukan perbaikan berkelanjutan dengan metode PDCA
terhadap indikator yang belum mencapai target yang telah ditetapkan.

l. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways


Penyakit yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2015, yakni:
1)
2)
3)
4)
5)

Respiratory Distress of Newborn


Congestive Heart Failure
Malignant Neoplasm of Ovary
Malignant Neoplasm of Bronchus or Lung
Non Hodgkin.s Lymphoma

Kelimanya sedang dalam proses pembuatan clinical pathway.

Adapun yang menjadi prioritas untuk dipantau pada tahun 2014 dan masih
tetap dipantau sampai saat ini adalah:
1)
2)
3)
4)
5)

CVD Non Hemorragic dari Departemen Penyakit Syaraf


Coronary Artery Disease dari Departemen Penyakit Dalam
Demam Berdarah Dengue dari Departemen Kesehatan Anak
Benigna Prostat Hiperplasia dari Departemen Bedah
Abortus Inkompletus dari Departemen Obstetri dan Ginekologi

Hasil pemantauan pelaksanaan clinical pathway terhadap kelima penyakit


tersebut adalah sebagai berikut:

Implementasi Clinical
Pathway
CVD Non H
CAD
DBD
BPH
Ab Incom

Ketepatan Pelaksanaan Lama


Rawat
66,67%
81,36%
78,98%
38,21%
66,7%
Jumlah Pasien
3
9
27
12
47

> Assesmen Klinis


80,6%
94,8%
99,3%
92%
62%
> Pemeriksaan Penunjang
9,7%
64,1%
57,03%
61,9%
51,12%
> Tindakan
8,27%
26,3%
53,6%
56,3%
63,6%
> Obat-obatan
60,2%
36,28%
26,72%
60,5%
47,3%
> Nutrisi
52,4%

13,6%
----25,4%
100%
> Mobilisasi
38,4%
46,7%
68,75%
54,3%
93,1%
> Pendidikan / Rencana
Pemulangan
24,5%
44,23%
100%
84,12%
90,47%

m. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama


Monitoring dan evaluasi kontrak yang seharusnya dilakukan meliputi monev
kontrak klinis oleh Bidang Pelayanan Medis dan kontrak manajerial oleh
Bagian Umum. Pada Tahun 2015 belum dilakukan monitoring dan dan
evaluasi kontrak seperti yang diharapkan. Diperlukan koordinasi yang lebih
baik sehingga monitoring dan evaluasi dapat dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

o. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja


Monitoring dan evaluasi kinerja yang telah dilakukan terhadap individu,
sedangkan montoring dan evaluasi kinerja unit belum terlaksana.
Pencapaian Monitoring dan Evaluasi Kinerja Tahun 2015 adalah sebagai
berikut :
No

Unit Kerja
Pencapaian
IKI
1
Instalasi Gawat Darurat
0.61
2
Instalasi Rawat Jalan
0.66
3
Instalasi Graha Spesialis
0.66
4
Instalasi Brain & Heart Centre
0.62
5
Instalasi Rawat Intensif
0.53
6
Instalasi Bedah Sentral
0.62
7
Instalasi Hemodialisa
0.64
8
Instalasi Rawat Inap A
0.62
9
Instalasi Rawat Inap B
0.62
10

Instalasi Rawat Inap C


0.76
11
Instalasi Rawat Inap D
0.60

12
Instalasi Rawat Inap E
0.61
13
Instalasi Rawat Inap F
0.65
14
Instalasi Rawat Inap G
0.63
15
Instalasi Rawat Inap H
0.61
16
Instalasi Rekam Medik
0.80
17
Instalasi PKRS dan Kerohanian
0.75
18
Instalasi Rehabilitasi Medis
0.79
19
Instalasi Farmasi
1.07
20
Instalasi Gizi
0.85
21
Instalasi Pemulasaraan Jenazah
0.65

22
Instalasi Radiologi
0.84
23
Instalasi Patologi Anatomi
0.65
24
Instalasi Laboratorium Sentral
0.91
25
Instalasi Pemeliharaan Sarana, prasarana non medik dan sentral
gas medis.
0.78
26
Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
0.73
27
Instalasi Keamanan dan Sanitasi
0.75
28
Instalasi CSSD
0.76
29
Instalasi Loundry
0.84
30
Instalasi Performa dan Pertamanan
0.82
31
Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit (IT)

0.88
32
Instalasi Tata Usaha Rawat Pasien
0.94
33
Departemen Bedah
2.14
34
Departemen Penyakit Dalam
4.67
35
Departemen Kesehatan Anak
0.54
36
Departemen Obstetri dan Ginekologi
1.12
37
Departemen THT
0.80
38
Departemen Syaraf
1.19
39
Departemen Mata
0.91
40
Departemen Kulit dan Kelamin
0.21
41
Departemen Anastesi

1.78
42
Departemen Radiologi
1.27
43
Departemen Patologi Klinik
1.71
44
Departemen Patologi Anatomi
0.76
45
Departemen Kedokteran Forensik
0.70
46
Departemen Gigi dan Mulut
0.73
47
Departemen Jiwa
0.40
48
Departemen Rehabilitasi Medik
0.62
49
Departemen Gizi Klinik
0.50
50
Bidang Pelayanan Medis
0.94
51
Bidang Pelayanan Keperawatan

0.96
52
Bidang Fasilitas Pelayanan Medis
0.84
53
Bagian Umum
0.89
54
Bagian SDM
0.77
55
Bagian Pendidikan dan Penelitian
0.73
56
Bagian Perencanaan dan Anggaran
0.90
57
Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
0.92
58
Bagian Akuntansi
0.91
59
Komite Medik
1.10
60
Komite Keperawatan
0.87
61
Komite Mutu

0.93
62
Komite Etik dan Hukum RS
0.89
63
Tim PPI
0.83
64
Unit Layanan Pengadaan
1.00
65
SMF Kardiologi
1.57
66
SPI
0.93
67
SMF Dokter Umum
0.60
68
Direktur Keuangan
1.30
69
Direktur Umum & SDM
1.30

70
Direktur Pelayanan Medis & Keperawatan
3.30
71
Direktur Utama
1.30

Rata-rata
0.94

Secara umum penilaian rata-rata Indeks Kinerja Individu belum mencapai


angka 1,00. Hal ini menandakan masih diperlukan peningkatan kinerja staf
dalam memberikan pelayanan.

BAB IV
PENUTUP

1. KESIMPULAN

Berdasarkan laporan hasil pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Tahun 2015, dapat disimpilkan bahwa:
a. RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah mendapatkan sertifikat
terakreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dengan predikat
Terakreditasi Paripurna . Upaya ini ditindaklanjuti dengan mempersiapkan
diri untuk mendapatkan akreditasi dari Joint Commission International (JCI)
dengan melakukan penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan
rekomendasi surveyor, studi banding, pembentukan Tim Akreditasi JCI,
bimbingan Akreditasi JCI, merevisi dan melengkapi dokumen, serta self
assessment secara berkala.
b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS
1) Pencapaian indikator manajemen untuk Tahun 2015 adalah sebagai
berikut 6 indikator (66,67%) telah mencapai standar, 1 indikator (11,11%)
telah mendekati standar, serta 2 indikator (22,22%) yang tidak dapat
dinilai.
2) Pencapaian indikator area klinis dan indikator international library untuk
Tahun 2015 adalah sebagai berikut 6 indikator (54,55%) telah mencapai
standar, 4 indikator (36,36%) telah mendekati standar, serta 1 indikator
(9,09%) yang masih jauh dari standar.
3) Pencapaian indikator area klinis dan indikator keselamatan pasien untuk
Tahun 2015 adalah sebagai berikut 2 indikator (33,33%) telah mencapai
standar, serta 4 indikator (66,67%) telah mendekati standar.
c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja
1) Pencapaian Indikator Kinerja RS untuk Tahun 2015 adalah sebagai
berikut:
a) Kinerja aspek keuangan selama Tahun 2015 hanya mencapai skor
20.00 dari standar skor 30.
b) Kinerja aspek pelayanan selama Tahun 2015 hanya mencapai skor
60.72 dari standar skor 70.

c) Tingkat kinerja / kesehatan pada Tahun 2015 adalah 80.72 tergolong


BAIK AA (A = 80
95).
2) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal untuk Tahun 2015 adalah
sebagai berikut:
a) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kemenkes RI untuk Tahun
2015 adalah terdapat 67 indikator yang telah mencapai standar
(termasuk dalam kategori hijau), 25 indikator yang telah mendekati
nilai standar (termasuk dalam kategori kuning), dan 3 indikator yang
belum mencapai standar (termasuk dalam kategori merah).
b) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal yang disusun oleh masingmasing unit untuk Tahun 2015 adalah terdapat 54 indikator yang telah
mencapai standar (termasuk dalam kategori hijau), dan 5 indikator
yang telah mendekati nilai standar (termasuk dalam kategori kuning).
d. Laporan insiden keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang untuk Tahun 2015 adalah 74 laporan merupakan KPC (23.95%),
6 laporan merupakan KNC (1.94%), 171 laporan merupakan KTC (55.34%),
57 laporan merupakan KTD (18.45%), dan 1 laporan merupakan Kejadian
Sentinel (0.32%). Dari 235 laporan insiden yang wajib dilakukan risk grading
matrix, 2 laporan termasuk dalam kategori Low (biru), 180 laporan termasuk
dalam kategori Moderate (hijau), dan 52 laporan termasuk dalam kategori
High (kuning).
e. Kegiatan membangun budaya keselamatan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang meliputi melakukan kegiatan ronde manajemen keselamatan;
melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya
keselamatan yang telah dievaluasi; meningkatkan pengetahuan, kemampuan
dan kesadaran nilai keselamatan pasien dan keselamatan kerja; melakukan
pelaporan insiden dan tindak lanjut; melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK)
insiden; survei budaya keselamatan; serta monitoring dan evaluasi indikator
keselamatan
f. Pada tahun 2015, area yang menjadi prioritas di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang adalah Pelayanan Intensif, namun belum melakukan
penentuan indikator area prioritas.
g. Pelaksanaan manajemen risiko belum terlaksana secara maksimal karena
belum terlaksananya pelatihan manajemen risiko. Pelatihan manajemen

risiko direncanakan akan dilaksanakan pada bulan Oktober Tahun 2015.


Manajemen risiko yang saat ini sudah dilaksanakan adalah penilaian risiko
terhadap pembangunan dan renovasi sebanyak 6 kali.
h. Dari tujuh indikator PPI, pencapaian untuk Tahun 2015 terdapat 6 indikator
(85,71%) telah mencapai target yang telah ditetapkan dan 1 indikator
(14,29%) yang belum mencapai target. Indikator yang belum mencapai
standar adalah kejadian Dekubitus.
i. Hasil Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan adalah:
1) Pencapaian kepuasan pelanggan terhadap pelayanan untuk Tahun 2015
adalah sebesar 76,84%.
2) Hasil survei kepuasan karyawan pada tahun 2014 adalah sebesar 71,3%,
sedangkan pada tahun 2015 belum dapat diukur karena survei kepuasan
karyawan baru dimulai sejak minggu keempat bulan September 2015 dan
saat ini belum ada hasil / pelaporan.
j. Pengembangan Sumber Daya Manusia yang telah dilakukan di Tahun 2015
adalah pelatihan swakelola sebanyak 15 kali pelatihan dengan total peserta
sebanyak 120 orang staf, pelatihan in house training sebanyak 32 kali
pelatihan dengan total peserta sebanyak 3734 orang staf, serta pengiriman
442 orang staf untuk mengikuti pelatihan di luar RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang Palembang.
k. Perbaikan berkelanjutan yang sudah dilakukan terhadap 6 indikator dari 22
indikator yang seharusnya disusun PDCA (27,27%).
l. Penyakit yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2015, yakni
Respiratory Distress of Newborn, Congestive Heart Failure, Malignant
Neoplasm of Ovary, Malignant Neoplasm of Bronchus or Lung, serta Non
Hodgkin.s Lymphoma. Kelimanya sedang dalam proses pembuatan clinical
pathway.
m. Pada Tahun 2015 belum ada laporan monitoring dan dan evaluasi kontrak.
n. Monitoring dan evaluasi kinerja yang telah dilakukan terhadap individu,
sedangkan montoring dan evaluasi kinerja unit belum terlaksana.

2. SARAN

Agar proses pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan


pasien ini bisa berjalan sebagaimana mestinya, maka proses evaluasi

pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh masing-masing unit kerja dan
hasilnya juga dikirim setiap bulan sekali kepada Komite Mutu RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang agar dapat ditindak lanjuti.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya
peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan
sistem dan pemikiran yang holistik. Evaluasi kegiatan yang dilakukan dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua unit kerja,
baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat, hidayah,
serta ridho-Nya, sehingga penulisan Hasil Pelaksanaan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun
2015 ini dapat terselesaikan dengan baik.
Penulisan Hasil Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2015 ini dapat
terselesaikan dengan adanya bantuan dari berbagai pihak, maka pada
kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang telah
menerapkan manajemen mutu dan memberikan dorongan terhadap
penyelesaian Hasil Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2015
ini;
2. Direktur Medik dan Keperawatan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang;
3. Direktur Umum, SDM, dan Pendidikan RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang;
4. Direktur Keuangan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Akhirnya teriring harapan semoga Hasil Pelaksanaan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang Tahun 2015 ini dapat dimanfaatkan dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................


..................... i
DAFTAR ISI .....................................................................
............................ ii

PENDAHULUAN ....................................................................
...................... 1
1. LATAR BELAKANG ..............................................................
.................. 1
2. TUJUAN ......................................................................
........................... 2

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


TAHUN 2015 .....................................................................
........................... 3
1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ..................................... 3
2. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ..................................................
... 19
3. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .................................................
.. 25
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ................. 45
9. PENCATATAN PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN ................... 45

HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN


PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2015 ....................................................................
........................... 29

PENUTUP ........................................................................
............................ 53
1. KESIMPULAN ..................................................................
....................... 53

2. SARAN .......................................................................
............................ 54