1)
Fecha: 02/08/2016
2)
Identificacin:
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
3)
Motivo de consulta:
4)
Anamnesis prxima:
Disnea
5)
Anamnesis remota:
a Antecedentes mrbidos:
- Asma, desde los 5 aos. Actualmente en tratamiento.
- Paciente ha estado muchas veces hospitalizada por crisis de
Asma
b Medicamentos:
- Salbutamol 100 mcg/dosis 2 puff SOS.
c Hbitos:
- Alcohol: No bebe.
- Tabaco: 3 cigarrillos diarios, desde los 11 aos.
- Drogas: No consume.
- Ejercicio: Sedentaria.
-Sueo: 7Hrs, reponedor.
- Alimentacin: Comida casera alta en frutas y verduras, alto
consumo de agua, bajo en sodio y glcidos.
- Diuresis: 3-4 veces al da, no realiza durante la noche. Orina sin
alteraciones.
- Deposiciones: 1 vez cada dos das. Deposiciones sin alteraciones.
d Alergias:
-
Antecedentes sexuales:
-
g Socio- Econmicos :
- Ocupacin: duea de casa.
- Escolaridad: enseanza media completa.
- Vivienda: Casa de material, propia. Viven 4 personas.
- Posee todos los servicios bsicos.
- Calefaccin: Gas y combustin lenta.
- Mascota: no tiene.
6)
Antecedentes familiares:
- Mam: HTA.
- Pap: DM2
Pulmonar
Cardiaco
Abdominal
Neurolgico
Ingreso
Fecha: 28/07/16
SALA 1
Diagnstico:
Crisis de Asma
Justificacin:
La paciente tiene historia de asma desde la infancia, de sibilincias
recurrentes, de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes y/o
de tos o disneas inducidas por irritantes, el frio.
Adems se alivian de inmediato los sntomas luego del uso del
broncodilatador.
Tiene antecedentes adems de enfermedades atpicas, por las alergias
registradas en la anamnesis. Entonces con esa informacin ya nos
orientamos al hecho de que la paciente llego por una consecuencia de
su Asma.
Al llegar con sensacin de falta de aire (Disnea) al servicio de urgencias,
y saber los antecedentes antes mencionados y que ella ha asistido
varias veces por las mismas circunstancias a consultar nos enfocamos
en la crisis de Asma.
Diagnostico Diferencial:
Disfuncin larngea.
Tumores de va area.
Bronquiectasias.
Neumona eosinofilica.
Tos crnica (afeccin sinusales, ERGE, afeccin va area superior)
Signos vitales:
Temperatura: 36,8 axilar.
FC: 95 lpm
Presin: 123/86 mmHg
Saturacin oxgeno: 90%
Exmenes ingreso:
Hemograma:
Rcto eritrocitos 5,6 M/uL
Hto: 49.00 %
Hb: 15, 7 gr/dl
GB: 13, 20 x10e3/uL.
(Basofilos: 0 / eosinofilos: 11 / blastos: 0 / promielocitos: 0 / juveniles: 0 /
Baciliformes: 0 / segmentados: 60 / linfocitos: 25 / monocitos: 4 /
plasmocitos: 0)
Plaquetas: 178 x10e3/uL
PCR: 10,28 mg/L
Cabeza y cuello: Sin lesiones ni ingurgitacin yugular.
Pulmonar: MP (+) con sibilancias bilaterales.
Cardiaco: RR2TSS.
Abdominal: BDI, RH (+), Blumberg (-).
EE.II: edema (-) sin signos de TVP.
Radiografa de Trax:
Sin alteraciones. Solo que el diafragma est ms aplanado.
Manejo en el servicio de Urgencias:
Evaluar objetivamente la severidad de la crisis.
Corregir la hipoxemia
Broncodilatar a la enferma
Indicar tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistmicos
Decidir si se da de alta o se ingresa al servicio de Medicina
Tratamiento en hospital de la exacerbacin: