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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de seguimiento clnico

de la insuficiencia cardaca crnica
I.P. Garrido Bravo, J.. Rodrguez Fernndez, J. Garca de Lara y A. Castro Beiras
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua.

Disfuncin sistlica

Disfuncin sistlica asintomtica

En la disfuncin sistlica existen multitud de ensayos clnicos

con distintos frmacos y tratamientos que han permitido un
tratamiento escalonado y claramente definido (fig. 1) segn
la ausencia de sntomas (NYHA I) o su presencia (NYHA II,
III IV)1,2.

La disfuncin sistlica asintomtica del ventrculo izquierdo

(VI) hace referencia a aquella fase, variable en duracin, en
la cual existe una reduccin de la FE sin los sntomas tpicos
de la IC. No obstante, s estarn activados los diversos sistemas neurohumorales que conducirn, ms tarde o ms tem-

Manejo de la disfuncin ventricular sistlica (FEVI < 45%)

Asintomtica

Sintomtica

IECA
Bloqueadores beta

NYHA II

NYHA III-IV

IC refractaria

Tiazidas o diurticos de asa

IECA o ARA II
Bloqueadores beta

Diurticos de asa con o sin tiazida

Espironolactona
Digital
IECA y/o ARA II
Bloqueadores beta

Valorar trasplante cardaco

o resincronizacin

Condiciones particulares
Fibrilacin auricular, trombo intracavitario o embolia: anticoagulacin
Etiologa coronaria o fibrilacin auricular con contraindicacin para anticoagulacin: cido acetilsaliclico
Arritmias supraventriculares o TV no sostenidas sintomticas: amiodarona
TV/FV resucitada: DAI
Disfuncin ventricular intensa (FE < 35%) de etiologa isqumica y TV no sostenidas asintomticas: valorar DAI
Isquemia en pacientes no revascularizables: nitratos o antagonistas del calcio de segunda generacin (amlodipino y felodipino)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico de la disfuncin ventricular sistlica.

FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; DAI: desfibrilador automtico implantable; FE: fraccin de eyeccin; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

prano, a la aparicin de sntomas y al deterioro progresivo de

la contractilidad miocrdica.
Con el objeto de detectar el mayor nmero de casos en
esta situacin presintomtica, se recomienda la determinacin de la FE ventricular izquierda mediante ecocardiografa
en todo paciente que haya sufrido un infarto de miocardio,
as como en aqullos en los que de forma casual se haya detectado cardiomegalia en una radiografa de trax o presenten trastornos de la conduccin intraventricular (especialmente bloqueo de rama izquierda [BRI]) en un ECG. Del
mismo modo, podra ser de utilidad realizar un estudio ecocardiogrfico en aquellos pacientes con hipertensin arterial
(HTA) marcada de larga evolucin, deficiente control de las
cifras tensionales y alteraciones electrocardiogrficas relevantes secundarias.
Se debe mantener indefinidamente tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) en todo paciente con disfuncin sistlica asintomtica de VI de cualquier etiologa a las dosis adecuadas y siempre que no existan contraindicaciones. Del mismo modo, debemos administrar frmacos bloqueadores beta en aquellos
pacientes con disfuncin ventricular sistlica postinfarto sin
signos de IC, y se considera aconsejable, segn se deduce de
las teoras vigentes sobre la fisiopatologa de la IC, iniciar el
tratamiento con bloqueadores beta en toda disfuncin ventricular sistlica asintomtica de etiologa no isqumica, si
bien ensayos clnicos actualmente en marcha deben ratificar
esta afirmacin.

Clase funcional NYHA II

Este grupo de pacientes debe recibir IECA y bloqueadores
beta sea cual sea su cardiopata causal. Si existen signos de
sobrecarga hdrica deben tratarse con un diurtico a la dosis
mnima eficaz, que se puede reducir o ms raramente suspender cuando se haya producido mejora suficiente. En caso
de que, a pesar del IECA, se desarrolle hipopotasemia se
pueden aadir suplementos de potasio. La digoxina se puede
administrar en pacientes con fibrilacin auricular (FA) y se
mantendr en aquellos pacientes que hayan mejorado desde
una forma de insuficiencia grave a otra ms leve.
Como se ha dicho previamente se deben tener en cuenta los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II) (especialmente losartn o valsartn) cuando exista
contraindicacin o intolerancia a los IECA.

combinaciones deben manejarse con cuidado por el riesgo

de alteraciones hidroelectrolticas. El tratamiento bloqueador beta debe iniciarse cuando el paciente se encuentra
estable y euvolmico, comenzando con dosis bajas que se
aumentarn progresivamente en intervalos no inferiores a
dos semanas valorando clnicamente al paciente despus de
cada aumento de dosis.
En aquellos pacientes con tratamiento completo y sin
mejora clnica podra valorarse la asociacin de IECA y
ARA II.
Es importante mantener el tratamiento que ha conseguido la mejora o la estabilizacin del paciente, aunque haya regresado a clase II.
Por ltimo, en pacientes que persistan en mala clase funcional a pesar de tratamiento mdico (IC refractaria) debemos replantearnos el diagnstico etiolgico y asegurar que se
haya realizado el tratamiento etiolgico.
En aquellos pacientes sin posibilidades de tratamiento
etiolgico se puede recomendar el ingreso hospitalario para
la correccin de aquellos factores agravantes implicados en el
deterioro de la IC y la valoracin de un posible trasplante
cardaco (TC) o terapia de resincronizacin.

Condiciones particulares
La anticoagulacin oral debe mantenerse indefinidamente
en todo paciente con IC y FA (paroxstica o crnica), as
como en aqullos con antecedentes de embolismo pulmonar
o sistmico o con evidencia ecocardiogrfica de trombo intracavitario y siempre que no exista contraindicacin. Los
antiagregantes deben ser utilizados como prevencin secundaria en aquellos pacientes con IC de etiologa isqumica, o
en aquellos que correctamente anticoagulados han sufrido
un evento emblico o tengan contraindicacin para anticoagulacin. Aquellos pacientes que han padecido taquicardias
ventriculares sostenidas mal toleradas hemodinmicamente
o un episodio de fibrilacin ventricular resucitada son candidatos a la colocacin de un desfibrilador automtico implantable (DAI). Para el tratamiento de la mayor parte de las
taquiarritmias supraventriculares (extrasistolia supraventricular, fibrilacin y flutter auricular) que se observan en pacientes con IC, la amiodarona es el antiarrtmico de eleccin.
En aquellos pacientes con disfuncin ventricular de etiologa isqumica y angina se pueden utilizar nitratos o antagonistas del calcio de segunda generacin y de liberacin
retardada como el amlodipino y el felodipino como tratamiento sintomtico.

Clase funcional NYHA III-IV

En los pacientes en estos grupos (IC grave o progresiva)
debemos utilizar como terapia de mantenimiento, siempre
que no existan contraindicaciones, la asociacin de IECA
(su sustituto en caso de intolerancia), bloqueadores beta,
digoxina, espironolactona y diurticos de asa a las dosis necesarias para controlar la sobrecarga hidrosalina. Con frecuencia es necesario asociar diurticos de distinto grupo
con el fin de aumentar la eficacia diurtica, si bien estas
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Disfuncin diastlica
Incluimos aqu a aquellos pacientes que presentan signos y
sntomas de IC en un paciente con fraccin de eyeccin ventricular izquierda normal o casi normal y sin alteraciones valvulares en el ecocardiograma. Hoy por hoy no existen datos
suficientes para establecer un tratamiento estandarizado de
la insuficiencia cardaca diastlica, si bien se acepta que su
tratamiento debe ir encaminado a reducir los sntomas y a
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Manejo de la disfuncin ventricular diastlica (FEVI > 45%)

Reducir los sntomas

de congestin

Evitar la taquicardia
Control de la FC

Tratar y prevenir
la isquemia

Diurticos
(dosis mnima eficaz)
IECA
ARA II

Bloqueadores beta
Calcioantagonistas
(verapamilo o diltiazem)

Nitratos
Bloqueadores beta
Calcioantagonistas
(verapamilo o diltiazem)
ACTP o by-pass
aortocoronario

Control HTA

Regresin de la HVI
y la fibrosis miocrdica

Agentes
antihipertensivos:
diurticos,
bloqueadores beta,
calcioantagonistas
(amlodipino, nifedipino),
IECA, ARA II

IECA
ARA II
Espironolactona

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico de la disfuncin ventricular diastlica.

FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IECA:inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; FC: frecuencia cardaca; ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea; HTA hipertensin arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.

eliminar o reducir los factores responsables de dicha disfuncin3,4.

El tratamiento sintomtico se basa en la reduccin de la
congestin pulmonar, empleando para ello fundamentalmente diurticos. Debe tenerse en cuenta que en esta patologa una diuresis excesiva puede provocar hipotensin marcada por lo que los diurticos deben ser manejados con
precaucin utilizando la dosis mnima eficaz para la mejora
sintomtica del paciente.
Otro punto importante es la eliminacin o reduccin de
los factores responsables de dicha disfuncin: taquicardia
(incrementa la demanda de oxgeno y acorta la duracin de
la distole), isquemia miocrdica, inadecuado control de la
presin arterial e hipertrofia y fibrosis ventricular. En la figura 2 se recogen las principales medidas teraputicas aceptadas para el manejo de pacientes con insuficiencia cardaca
diastlica.

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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldmanmd MA,

Francis GS, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. J Am
Coll Cardiol. 2001;38:2101-13.
2. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2001;22:1527-60.
3. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure. N
Engl J Med. 2004;351:1097-105.
4. Remme WJ, Swedgerg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of
chronic heart failure. Eur Heart J. 2001;22:1527-60. [Erratum, Eur Heart J. 2001;22:2217-8.]

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