Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Nama
: Suzan
NIM
: 11-2012-080
Tanda Tangan
I.
........................
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 10 -02-2014
Keluhan Utama :
Nyeri seluruh lapang perut
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( ) Bisul
( ) Rambut
( ) Keringat malam
( ) Kuku
( ) Kuning
( ) Sianosis
( ) Sakit kepala
Kepala
( ) Trauma
Mata
( ) Merah
( ) Trauma
( ) Nyeri
( ) Sekret
( ) Gangguan penglihatan
( ) Kuning/ ikterik
Telinga
( ) Nyeri
( ) Gangguan pendengaran
( ) Sekret
( ) Tinitus
Hidung
( ) Rhinnorhea
( ) Tersumbat
( ) Nyeri
( ) Gangguan penciuman
( ) Sekret
( ) Epistaksis
( ) Epistaksis
Mulut
( ) Bibir
( ) Lidah
( ) Gusi
( ) Mulut
Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan
( ) Perubahan suara
Leher
( ) Benjolan
( ) Nyeri leher
( ) Mengi
( ) Batuk
( ) Batuk darah
3
( ) Nyeri dada
( ) Berdebar
( ) Muntah
( + ) Diare
( + ) Konstipasi
( ) Nyeri Epigastrium
( )Nyeri kolik
( ) Tinja berdarah
( ) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
( ) Disuria
( ) Hematuria
( ) Kolik
( ) Hesistancy
( ) Nokturia
( ) Retensi urin
( ) Kencing batu
( ) Urgency
( ) Nyeri
( ) Bengkak
Ekstremitas
II.
( ) Bengkak
( ) Deformitas
( ) Nyeri
( ) Sianosis
STATUS PRESENS
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital:
TD:100/70 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 18 x/menit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
: sekret -
S: 38,6 0 C
Paru
I
Per
Aus
Cor
I
Per
Aus
Abdomen
I
Per
: Timpani.
Aus
+
+
+
+
Edema
Rectal toucher :
Hasil RT : Tidak ada kelainan di perianal, tonus sfingter ani baik, ampulla recti
kosong. Nyeri (+) pada arah kanan atas ( jam 11). Discharge darah (-), feses (-).
STATUS LOKALIS
Abdomen
I
Per
: Timpani.
Aus
III.
Laboratorium 09/02/2014
Darah :
- Hb
14,4 g/dl
- Basofil
0,1%
- Neutrofil
83,9% H
- Limfosit
7,4% L
- Monosit
8%
- Hematokrit :
39,9 %
- Leukosit
13830 H
- Eosinofil
0,1% L
- MCV
84 fl
- Masa Pdrh
1 menit
- MCH
30,7 pg
- Masa Pbk
5 menit
- MCHC
36,5 %
- GDS
125 mg/dL
- Trombosit
207.000
- Ureum
22 mg/dl
- Eritrosit
4,1 juta
- Creatinin
0,80 mg/dl
- RDW
11,7 %
- kalium
3 mmol/l L
- PDW
12,3 fL
- kalsium
8,5 mg/ dl
- MPV
9,7 micro m3
- Magnesium :
2,07 mg/dl
- LED
48/84 mm/jam
- phosfor
1,79 mg/dl L
IV.
RESUME
Ny H, 30 tahun datang dengan keluhan nyeri perut di umbilikus berpindah ke
regio kanan bawah sejak 3 hari SMRS, os juga mengeluh diare, mual, muntah. Sejak
1 hari smrs, nyeri perut berpidah ke seluruh lapang abdomen, nyeri dirasakan seperti
menusuk, terus menerus, semakin berat sampai os sulit bergerak. Keluhan BAB tidak
bisa, kentut sulit, perut kembung, BAK normal. Tidak ad riwayat nyeri perut kanan
sejak lama dan sakit maag.
STATUS UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital:
TD:100/70 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 18 x/menit
S: 38,6 0 C
Abdomen
I
Per
: Timpani.
Aus
Rectal toucher :
Hasil RT : Tidak ada kelainan di perianal, tonus sfingter ani baik, ampulla recti
kosong. Nyeri (+) pada kanan atas arah jam 11. Discharge darah (-), feses (-).
STATUS LOKALIS
Abdomen
I
Per
: Timpani.
Aus
V.
PENATALAKSANAAN
1. MEDIKAMENTOSA
- IVFD : RL 20tpm
- Antibiotik : Cefotaxim 2 x 500mg
Metronidazole 3x 200mg
2.
-
Analgetik : tramadol 3 x 30 mg
NON MEDIKA MENTOSA
Pasang NGT dan DC
Operatif : laparotomi + appendiktomi
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
bonam
Ad functionam
bonam
Ad sanationam
bonam