Anda di halaman 1dari 10

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama

: Suzan

NIM

: 11-2012-080

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr.T. Henry. Sp.B, M.Si.Med

I.

........................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. H


Umur : 30 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kaliombo, Sulang

Jenis kelamin : Perempuan


Suku bangsa : Jawa
Agama : islam
Pendidikan : SMA

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 10 -02-2014

Jam: 8.30 WIB

Keluhan Utama :
Nyeri seluruh lapang perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 hari SMRS, os mengeluh nyeri di perut bagian tengah. Nyeri dirasakan


seperti ditusuk- tusuk dan semakin memberat. Keluhan disertai badan panas, diare
dengan konsistensi cair, sedikit ampas, sebanyak lebih dari tiga kali. Os juga
mengeluh mual dan muntah sebanyak 5 kali berisi cairan. Os merasakan lemas dan
tidak napsu makan.
2 hari SMRS, nyeri perut pindah ke kanan bawah, nyeri semakin
memberat seperti ditusuk- tusuk dan semakin memberat saat os bergerak. Os masih
mengeluh mual muntah. Keluhan BAB tidak bisa, perut kembung, sulit kentut.
1 hari SMRS, nyeri perut pindah ke seluruh lapang perut, nyeri dirasakan
semakin memberat, tidak bisa berdiri, bergerak dan bernapas terasa sakit. Keluhan
mual masih dirasakan namum tidak bisa muntah. BAB dan kentut tidak bisa. BAK
lancar, tidak ada kelainan.
Os sudah minum obat diare dan antasida yang dibeli di apotik. Os
mengatakan sering merasakan perut sakit yang hilang timbul seperti masuk angin dan
tidak ada riwayat sakit maag.
Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Penyakit terdahulu : pasien tidak pernah mengalami penyakit berat.
b. Trauma terdahulu : pasien tidak pernah mengalami trauma berat
c. Operasi : Pasien tidak pernah dioperasi.
d. Sistem saraf : tidak ada
e. Sistem kardiovaskular : tidak terdapat riwayat hipertensi dan penyakit jantung.
f. Sistem gastrointestinal : tidak ada.
g. Sistem urinarius : tidak ada.
h. Sistem genitalis : tidak ada.
i. Sistem musculoskeletal : tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa.
DM (-), HT (-)

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

( ) Bisul

( ) Rambut

( ) Keringat malam

( ) Kuku

( ) Kuning

( ) Sianosis

( ) Sakit kepala

( ) Nyeri pada sinus

Kepala
( ) Trauma
Mata
( ) Merah
( ) Trauma

( ) Nyeri
( ) Sekret

( ) Gangguan penglihatan
( ) Kuning/ ikterik

Telinga
( ) Nyeri

( ) Gangguan pendengaran

( ) Sekret

( ) Tinitus

Hidung
( ) Rhinnorhea

( ) Tersumbat

( ) Nyeri

( ) Gangguan penciuman

( ) Sekret

( ) Epistaksis

( ) Epistaksis

( ) Benda Asing / Foreign body

Mulut
( ) Bibir

( ) Lidah

( ) Gusi

( ) Mulut

Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan

( ) Perubahan suara

Leher
( ) Benjolan

( ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru paru)


( ) Sesak napas

( ) Mengi

( ) Batuk

( ) Batuk darah
3

( ) Nyeri dada

( ) Berdebar

Abdomen (Lambung /Usus)


( +) Mual

( ) Muntah

( + ) Diare

( + ) Konstipasi

( ) Nyeri Epigastrium

( )Nyeri kolik

( ) Tinja berdarah

( ) Tinja berwarna dempul

( ) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
( ) Disuria

( ) Hematuria

( ) Kolik

( ) Hesistancy

( ) Nokturia

( ) Retensi urin

( ) Kencing batu

( ) Urgency

Saraf dan Otot


( ) Riwayat Trauma

( ) Nyeri

( ) Bengkak

Ekstremitas

II.

( ) Bengkak

( ) Deformitas

( ) Nyeri

( ) Sianosis

STATUS PRESENS

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS : E4 M6 V5

Tanda-tanda vital:
TD:100/70 mmHg

N: 90 x/menit

RR: 18 x/menit

Kepala

: Normocephali, tak ada deformitas.

Mata

: Isokor, Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Telinga

: MAE lapang, sekret -/-

Hidung

: sekret -

S: 38,6 0 C

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis


Leher

: KGB dan kel tiroid tak teraba membesar


4

Paru
I

: Simetris, lesi (-), retraksi sela iga (-)

: benjolan (-), nyeri tekan (-)

Per

: Sonor pada kedua lapang paru.

Aus

: Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-.

Cor
I

: Pulsasi iktus cordis tidak tampak.

: Pulsasi iktus cordis tidak kuat angkat.

Per

: redup, Batas jantung dalam batas normal.

Aus

: Bj 1-II reguler murni, gallop(-), murmur (-).

Abdomen
I

: simetris, distensi, tidak ad benjolan

: defense muscular (+), nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen,


hepar/lien tidak teraba membesar.

Per

: Timpani.

Aus

: Bising usus (+) nenurun

Ekstremitas (lengan dan tungkai):


Akral
Hangat

+
+

+
+

Edema

Rectal toucher :
Hasil RT : Tidak ada kelainan di perianal, tonus sfingter ani baik, ampulla recti
kosong. Nyeri (+) pada arah kanan atas ( jam 11). Discharge darah (-), feses (-).

STATUS LOKALIS
Abdomen
I

: simetris, distensi, tidak ad benjolan

: defense muscular (+), nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen,


hepar/lien sulit dinilai

Per

: Timpani.

Aus

: Bising usus (+) nenurun

Pemeriksaan khusus appendisitis

III.

Nyeri tekan titik Mc burney (+)


Rovsing sign (+)
Blomberg (+)
Psoas sign (-)
Obturator sign (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan BNO 2 posisi


-

Tampak opasitas superposisi dengan gambaran udara bentuk relatif bulat


Tampak dilatasi usus halus
Air fluid level minimal
Free air(-)
Pre peritoneal fat line tak obliterasi
Psoas line kanan sulit dinilai, kiri tak obliterasi

Kesan : suspek gambaran subeilius dd/ meteorismus


Gambaran obliterasi psoas line kanan, kemungkinan gambaran inflamasi
belum dapat disingkirkan

Laboratorium 09/02/2014

Darah :
- Hb

14,4 g/dl

- Basofil

0,1%

- Neutrofil

83,9% H

- Limfosit

7,4% L

- Monosit

8%

- Hematokrit :

39,9 %

- Leukosit

13830 H

- Eosinofil

0,1% L

- MCV

84 fl

- Masa Pdrh

1 menit

- MCH

30,7 pg

- Masa Pbk

5 menit

- MCHC

36,5 %

- GDS

125 mg/dL

- Trombosit

207.000

- Ureum

22 mg/dl

- Eritrosit

4,1 juta

- Creatinin

0,80 mg/dl

- RDW

11,7 %

- kalium

3 mmol/l L

- PDW

12,3 fL

- kalsium

8,5 mg/ dl

- MPV

9,7 micro m3

- Magnesium :

2,07 mg/dl

- LED

48/84 mm/jam

- phosfor

1,79 mg/dl L

- Golongan darah/ RH : B/+

IV.

RESUME
Ny H, 30 tahun datang dengan keluhan nyeri perut di umbilikus berpindah ke

regio kanan bawah sejak 3 hari SMRS, os juga mengeluh diare, mual, muntah. Sejak
1 hari smrs, nyeri perut berpidah ke seluruh lapang abdomen, nyeri dirasakan seperti
menusuk, terus menerus, semakin berat sampai os sulit bergerak. Keluhan BAB tidak
bisa, kentut sulit, perut kembung, BAK normal. Tidak ad riwayat nyeri perut kanan
sejak lama dan sakit maag.
STATUS UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS : E4 M6 V5

Tanda-tanda vital:
TD:100/70 mmHg

N: 90 x/menit

RR: 18 x/menit

S: 38,6 0 C

Abdomen
I

: simetris, distensi, tidak ad benjolan

: defense muscular (+), nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen,


hepar/lien tidak teraba membesar.

Per

: Timpani.

Aus

: Bising usus (+) nenurun

Rectal toucher :
Hasil RT : Tidak ada kelainan di perianal, tonus sfingter ani baik, ampulla recti
kosong. Nyeri (+) pada kanan atas arah jam 11. Discharge darah (-), feses (-).
STATUS LOKALIS
Abdomen
I

: simetris, distensi, tidak ad benjolan

: defense muscular (+), nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen,


hepar/lien sulit dinilai

Per

: Timpani.

Aus

: Bising usus (+) nenurun

Pemeriksaan khusus appendisitis

V.

Nyeri tekan titik Mc burney (+)


Rovsing sign (+)
Blomberg (+)
Psoas sign (-)
Obturator sign (-)
DIAGNOSIS KERJA

PERITONITIS GENERALISATA EC PERFORASI APPENDISITIS AKUT


VI.
DIAGNOSIS BANDING
1. Peritonitis generalisata ec ilius perforasi
2. Gastroenteritis
VII.

PENATALAKSANAAN

1. MEDIKAMENTOSA
- IVFD : RL 20tpm
- Antibiotik : Cefotaxim 2 x 500mg
Metronidazole 3x 200mg
2.
-

Analgetik : tramadol 3 x 30 mg
NON MEDIKA MENTOSA
Pasang NGT dan DC
Operatif : laparotomi + appendiktomi

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

bonam

Ad functionam

bonam

Ad sanationam

bonam