04 Revisin 246-252 3/3/04 16:23 Pgina 246

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Sndrome del
intestino irritable
M. Mnguez Prez, B. Herreros Martnez,
F. Mora Miguel y A. Benages Martnez
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia.

Introduccin
El sndrome del intestino irritable (SII) se define como un
conjunto de alteraciones funcionales intestinales en las que el
disconfort o el dolor abdominal se asocia con la defecacin o
con un cambio del hbito defecatorio y con sntomas de alteraciones de la defecacin1. Todo ello en ausencia de alteraciones metablicas o estructurales que justifiquen los sntomas. De etiologa desconocida, curso crnico y benigno, la
eficacia del diagnstico reside en una protocolizada recogida
de sntomas y en un uso racional de estudios complementarios que excluyan la organicidad como causa de las molestias.
El tratamiento se establece segn el/los sntomas predominantes (dolor-distensin abdominal, diarrea, estreimiento,
alteraciones psicolgicas).

Etiologa y patogenia
Se conoce muy poco acerca de los factores causales y los
mecanismos patognicos que justifican la enfermedad, de
manera que no se dispone de un modelo conceptual patognico que sea til en todos los casos; sin embargo, varios
mecanismos patognicos pueden desempear un papel importante en el desarrollo de los sntomas del SII. As, se ha
observado en pacientes con este sndrome la existencia de
hipersensibilidad visceral, de alteraciones de la motilidad
intestinal, de factores psicosociales, dietticos, inflamatorios y/o infecciosos intestinales, as como cambios en el
transporte del gas intestinal. La existencia de hipersensibilidad visceral en respuesta a la distensin intraluminal se ha
observado en el 90%-94% de los pacientes con SII2, de manera que hoy en da se considera que es el mecanismo patofisiolgico ms caracterstico en este sndrome. Los datos
obtenidos mediante tomografa por emisin de positrones
(PET) cerebral en pacientes con SII evidencian una alteracin de la regulacin cerebral de la percepcin visceral al
dolor. En el momento actual se considera posible que, en
personas con predisposicin, diferentes agentes externos
246

Medicine 2004; 9(4): 246-252

PUNTOS CLAVE
Etiopatogenia. La existencia de hipersensibilidad
visceral en repuesta a la distensin intraluminal
se considera que es el mecanismo fisiopatolgico
ms remarcable en este sndrome.
Clnica. El sntoma predominante en el sndrome
del intestino irritable (SII) es el dolor abdominal o
disconfort abdominal que se asocia a un cambio
en la consistencia de las heces o en la frecuencia
de las deposiciones.
Diagnstico. Para el diagnstico de SII se deben
utilizar preferentemente los criterios diagnsticos
conocidos como Roma II.
Pruebas complementarias. Es imprescindible
descartar enfermedades orgnicas como causa
de los sntomas del SII realizando un mnimo de
estudios complementarios: hemograma con
velocidad de sedimentacin globular, bioqumica
bsica, determinacin de hormonas tiroideas,
anlisis de heces (sangre oculta y parasitolgico)
y estudio morfolgico colnico.
Tratamiento. El tratamiento del SII debe
instaurarse siguiendo una metodologa sencilla
basada en optimizar la relacin mdico-enfermo,
reforzar la certeza del diagnstico, excluir de la
dieta aquellos alimentos o frmacos que puedan
precipitar los sntomas, aconsejar cambios en el
estilo de vida; en tratar, en su caso, la ansiedad
o las alteraciones psiquitricas y, finalmente,
en administrar frmacos que acten sobre los
sntomas predominantes: dolor abdominal,
estreimiento o diarrea.

(inflamatorios, infecciosos, alimentarios, estrs ambiental,

cambios de la conducta y de la personalidad, etc.) modificaran los mecanismos moduladores de la sensibilidad perifricos y fundamentalmente del sistema nervioso central
(SNC), que condicionaran una respuesta dolorosa ante determinadas situaciones, asociada en la mayora de los pacientes a cambios de la motilidad intestinal (fig. 1). Todo
ello desencadenara la cascada sintomtica tpica de dolor/disconfort abdominal asociado a cambios del hbito defecatorio. Segn la gua elaborada por la Sociedad Britnica para el tratamiento de pacientes con SII3, en la mayora
de los pacientes las dos caractersticas etiolgicas ms consistentes e interrelacionadas entre s seran la existencia de
46

04 Revisin 246-252 3/3/04 16:23 Pgina 247

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Factores
predisponentes

Desencadenantes
psicosociales

Sensacin de amenaza
Conducta alterada

Factores
concurrentes

(respuesta al estrs)

Desregulacin
SNC y SNE

SNC

Ansiedad

Genticos
Personalidad, soporte emocional
edad, sexo, alteracin conducta
alimenticia

Hipersensibilidad
visceral

Infancia
Estrs de la vida cotidiana
Alergia alimenticia
Alteracin de la flora bacteriana

Ambientales

Infeccin entrica
Inflamacin
Traumatismo

SNP

Alteracin
permeabilidad

Alteracin
de la
motilidad

Sntomas
intestinales

Sndrome
del intestino
irritable

Sntomas
extraintestinales

Fig. 1. Modelo patognico del sndrome del intestino irritable. SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso perifrico; SNE: sistema nervioso entrico.

una alteracin psicosocial y una hipersensibilidad visceral.

Una pequea, pero importante, minora de pacientes relacionar el inicio de los sntomas con la existencia de una
afeccin gastrointestinal aguda, y otra pequea referir la
precipitacin de sntomas con determinados componentes
especficos de la dieta.

Manifestaciones clnicas
El sntoma predominante en el SII es el dolor abdominal o
disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones.
En general, el dolor se localiza en el hemiabdomen inferior
y la intensidad del mismo disminuye con la deposicin o el
ventoseo. Aunque algunos pacientes presentan una frecuencia defecatoria normal, la mayora de ellos por las caractersticas de las heces (duras o blandas/lquidas), de las
deposiciones (sensacin de evacuacin incompleta, esfuerzo excesivo o urgencia defecatoria) o por la frecuencia de
las mismas, asocian al dolor abdominal estreimiento o
diarrea. Sin embargo, frecuentemente en un mismo individuo se observa alternancia diarrea/estreimiento o viceversa. Adems, el curso evolutivo es variable y los pacientes
pueden estar, a temporadas, asintomticos. La mayora de
los sntomas se desencadenan o intensifican con el estrs
y en algunos pacientes con la ingesta de determinados
47

alimentos (lcteos, fculas, etc.). Frecuentemente la distensin o dolor abdominal se exacerba inmediatamente
despus de la ingesta (independientemente de su cantidad
y caractersticas) y las heces se acompaan de mucosidad.
En los pacientes con SII es ms frecuente que en la poblacin general la presencia de sntomas funcionales digestivos (pirosis, dispepsia, etc.), as como de manifestaciones
extraintestinales (cefaleas, fibromialgia, disfuncin sexual,
insomnio, dispareunia, etc.) y sndrome ansioso depresivo.
En la exploracin fsica, lo ms llamativo es la ausencia
de patologa orgnica que justifique los sntomas. Sin embargo, aunque no es til para el diagnstico, los pacientes suelen presentar dolor durante la presin abdominal, fundamentalmente en la zona correspondiente al sigma.

Proceso diagnstico
Diagnstico basado en sntomas
Los sntomas que aquejan los pacientes con SII (dolor/disconfort abdominal, alteraciones del ritmo defecatorio, distensin abdominal, etc.) pueden ser la expresin de numerosas
enfermedades orgnicas digestivas, pero existen diversos rasgos clnicos que orientan hacia el carcter funcional de estas
molestias. As, el buen estado de nutricin, la juventud del paMedicine 2004; 9(4): 246-252

247

04 Revisin 246-252 3/3/04 16:23 Pgina 248

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

TABLA 1

TABLA 3

Datos clnicos de alarma a tener en cuenta para el diagnstico de SII

Criterios diagnsticos de sndrome del intestino irritable segn Roma I

Prdida de peso, anemia, rectorragias, sangre oculta en heces positiva

El paciente debe presentar en los ltimos tres meses de forma continua o recurrente
los siguientes sntomas:

Aumento de la VSG

Dolor abdominal o disconfort abdominal que:

Fiebre
Antecedente de estancias en pases en los que existen enfermedades parasitarias
endmicas
Presentacin nocturna de los sntomas
Edad al inicio de la sintomatologa mayor de 50 aos

Mejora con la defecacin y/o

Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o
Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces y
Dos o ms de los siguientes datos en ms del 25% de las ocasiones o das:

Historia familiar de cncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal

Ms de tres deposiciones al da o menos de tres deposiciones a la semana

Presencia durante la exploracin fsica de dermatitis o artritis

Forma patolgica de las heces (acintadas/duras o blandas/lquidas)

Signos de malabsorcin

Defecacin patolgica (esfuerzo excesivo, urgencia o sensacin de evacuacin

incompleta)

Signos de disfuncin tiroidea

Modificada de Olden KW4.
SII: sndrome del intestino irritable; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

ciente, la larga evolucin (incluso aos), su relacin explcita

(en ocasiones) con el estado psquico y la ausencia de datos
clnicos de alarma4 (tabla 1) dirigen la atencin del mdico
hacia el diagnstico de SII.
La ausencia de marcadores especficos diagnsticos ha
obligado a lo largo de los aos a intentar consensuar criterios clnicos basados en sntomas para definir el SII. El primer intento para establecer criterios diagnsticos basados
en los sntomas fue realizado por Manning, Thompson y
Heaton5 en 1978 (criterios de Manning). Estos autores analizaron 15 sntomas en dos grupos de estudio: 32 pacientes
con diagnstico por exclusin de SII y 33 con enfermedades orgnicas digestivas; en los pacientes con SII se presentaban con una mayor frecuencia 6 sntomas, pero nicamente 4 presentaban significacin estadstica: dolor
abdominal que mejora con la defecacin, distensin abdominal, mayor frecuencia defecatoria y menor consistencia
de las heces al inicio del episodio doloroso; el 91% de los
pacientes con SII presentaron, al menos, dos de estos cuatro sntomas. Los criterios de Manning (tabla 2) a pesar de
basarse en un tamao muestral tan pequeo, supusieron un
avance cualitativo importante en el diagnstico del SII y
han sido ampliamente utilizados. Sin embargo, se observ
que existan discrepancias significativas en la seguridad
diagnstica segn el sexo y edad, de manera que la capacidad diagnstica era mayor en mujeres y jvenes respecto a
hombres6 y que la sensibilidad y especificidad variaban dependiendo de que se exigieran ms o menos sntomas para
establecer el diagnstico.
En 1989 un panel de expertos, por consenso, publica unos
criterios diagnsticos para el SII (criterios de Roma I)7,8 (ta-

Expulsin de moco
Hinchazn o sensacin de distensin abdominal

bla 3) en los que se establece por primera vez el requisito de

dolor abdominal para llegar al diagnstico y aaden la necesidad de que los parmetros clnicos tuvieran una duracin y
frecuencia mnimas.
En la actualidad se siguen los criterios que un panel
de expertos, basados en los datos previos de la literatura, establecieron en el ao 1999 en Roma1. Estos criterios conocidos como Roma II (tablas 4 y 5) constituyen la referencia
a partir de la cual se debe establecer el diagnstico de SII
y separan dos grandes grupos de pacientes segn el ritmo
defecatorio: con diarrea predominante y con estreimiento
predominante. Se considera paciente con diarrea predominante cuando presenta uno o ms de los siguientes sntomas: ms de 3 deposiciones/da, heces sueltas o lquidas, urgencia defecatoria y, a la vez, no presenta ninguno de los
siguientes: menos de 3 deposiciones/semana, heces duras o
escbalos, esfuerzo defecatorio. Cuando se invierten los sntomas anteriores, podemos incluir al paciente en el grupo
con estreimiento predominante5.
Los criterios diagnsticos de Roma II son mas restrictivos que los anteriores, de manera que segn se utilicen
unos u otros la prevalencia de pacientes con SII en la poblacin general cambia de forma significativa. En este sentido, estudios realizados en Espaa han objetivado una
prevalencia del 10,3% (criterios de Manning), del 4,9%
(Roma I) y del 3,3% (Roma II)9; aunque desde el punto de
vista clnico podramos utilizar cualquiera de ellos, es preferible unificar criterios y en la actualidad se recomienda
utilizar los criterios de Roma II.
La aportacin de los sntomas extradigestivos y de los hallazgos de la exploracin fsica al diagnstico del SII es mni-

TABLA 2

Criterios diagnsticos de SII segn Mannig5

TABLA 4

Criterios diagnsticos para el sndrome del intestino irritable (Roma II)*

Dolor abdominal que mejora con la defecacin
Heces lquidas al inicio del dolor
Aumento del nmero de defecaciones al inicio del dolor
Presencia de distensin abdominal

El paciente debe presentar en los ltimos 12 meses, como mnimo durante 12

semanas o ms (no necesariamente consecutivas) clnica de disconfort o dolor
abdominal asociado a dos o tres de los siguientes sntomas:
Mejora con la defecacin y/o

Sensacin de evacuacin incompleta*

Se asocia a cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o

Expulsin de moco*

Se asocia a cambio en la forma o apariencia de las heces

*Datos que no alcanzan significacin estadstica respecto al grupo control.

248

Medicine 2004; 9(4): 246-252

* En ausencia de alteraciones metablicas o estructurales que justifiquen los sntomas.

48

04 Revisin 246-252 3/3/04 16:23 Pgina 249

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

TABLA 5

Datos clnicos que refuerzan el diagnstico de SII y permiten

subclasificar los pacientes segn Roma II
1. Menos de tres defecaciones/semana
2. Ms de tres defecaciones/da
3. Heces acintadas o duras
4. Heces sueltas o lquidas
5. Esfuerzo excesivo durante la defecacin
6. Sensacin de evacuacin incompleta
7. Expulsin de moco (material blanquecino) durante la defecacin
8. Sensacin de distensin o plenitud abdominal

de la sintomatologa por situaciones estresantes; antecedentes de abuso fsico y/o sexual (especialmente en mujeres);
conducta anmala de enfermedad que presentan estos pacientes y, como corolario final, el deterioro de su calidad de
vida. El conocimiento de estos trastornos psicosociales es
importante, ya que el manejo teraputico de los pacientes
con SII puede resultar decepcionante si no se tienen en
cuenta estas alteraciones, que pueden exigir un tratamiento
especfico por parte de psiquiatras y/o psiclogos en los casos ms graves.

Subclasificacin de grupos :
SII con predominio diarrea: uno o ms de los puntos 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5
SII con predominio estreimiento: uno o ms de 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6
SII: sndrome del intestino irritable.

ma; la ausencia de signos patolgicos en la exploracin fsica

inmediata refuerza la sospecha de SII.

Exploraciones complementarias
Los sntomas en los pacientes con SII son, generalmente, vagos e imprecisos y su estructuracin basada en los criterios
de Roma II permite sentar la sospecha diagnstica; pero
dado que es preceptivo evitar la confusin con enfermedades
orgnicas, se ha establecido la necesidad de realizar una serie
mnima de exploraciones complementarias10: hemograma
con velocidad de sedimentacin globular (VSG), bioqumica
bsica, determinacin de hormonas tiroideas, anlisis de heces (sangre oculta y parasitolgico) y estudio morfolgico
colnico; en este ltimo aspecto, existen discrepancias sobre
la tcnica a utilizar, ya que se ha postulado que los pacientes
que cumplen los criterios de Roma y no presentan signos de
alarma, no precisaran estudios morfolgicos colnicos (enema opaca, sigmoidoscopia, colonoscopia). De cualquier forma, siempre que los pacientes cumplan los criterios anteriores, se puede proponer que en los pacientes menores de 45
aos se realice una rectosigmoidoscopia (sin biopsia) y en pacientes con edad superior se practique enema opaco o colonoscopia.
Las exploraciones fisiopatolgicas (estudio de la motilidad/sensibilidad rectal y/o colnica, defecografa, estudio de
la absorcin de cidos biliares, etc.) no aportan certeza diagnstica, por el momento, y slo deben ser empleadas como
elemento de investigacin sobre los mecanismos fisiopatolgicos en el SII.

Evaluacin psicosocial
A pesar de que no se dispone de datos evidentes sobre que
el SII sea un trastorno psicolgico, existen una serie de caracteristicas clnicas que lo relacionan con alteraciones psicosociales: asociacin con estados de ansiedad, depresin y
desrdenes somatoformes (mayor prevalencia que en la poblacin general sana y que en otros tipos de enfermedades
orgnicas digestivas); desencadenamiento o exarcerbacin
49

Estrategia diagnstica
La estrategia diagnstica incluye:
1. Aplicacin de los criterios diagnsticos basados en los sntomas (criterios de Roma II).
2. Deteccin de los posibles sntomas y/o signos de alarma.
3. Exploracin fsica inmediata cuidadosa en la primera consulta.
4. Exclusin de enfermedades orgnicas mediante la utilizacin de una serie limitada de exploraciones complementarias
que, en ocasiones, deben ampliarse dependiendo de los subgrupos sintomticos.
5. Reevaluacin diagnstica si hay fracaso de la teraputica
(4-6 semanas) y en estos casos, la utilizacin de las distintas
pruebas complementarias debe estar basada en los sntomas
predominantes. En la figura 2 se esquematizan estas pautas
diagnsticas.
En el proceso diagnstico se debe establecer un diagnstico diferencial con todas aquellas enfermedades digestivas o
sistmicas que, por su sintomatologa, puedan confundirse
con el SII. Como se ha indicado, los sntomas principales del
SII (dolor abdominal, diarrea o estreimiento) pueden ser la
expresin de muy diversas afecciones y, por ello, es esencial
una exhaustiva historia clnica y una cuidadosa exploracin
fsica inmediata para descartar enfermedades orgnicas. La
sospecha clnica de afeccin orgnica exige la realizacin de
las pertinentes exploraciones complementarias especficas
para su diagnstico positivo.

Tratamiento
El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodologa sencilla basada en una serie de normas: optimizar
la relacin mdico-enfermo, reforzar la certeza del diagnstico, excluir de la dieta aquellos alimentos o frmacos
que puedan precipitar los sntomas, aconsejar cambios en el
estilo de vida, tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquitricas y, finalmente, administrar frmacos que
acten sobre los sntomas predominantes (dolor abdominal, estreimiento o diarrea). Aunque disponemos de actitudes teraputicas que son clnicamente efectivas, no existe
ningn frmaco que sea eficaz en la totalidad de los sntomas.
Medicine 2004; 9(4): 246-252

249

04 Revisin 246-252 3/3/04 16:23 Pgina 250

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

SII
Diagnstico bsico
Valoracin de los sntomas (Criterios de Roma II)
Exploracin fsica inmediata (ausencia de hallazgos patolgicos)
Descartar sntomas/signos de alarma
Mnimo nmero de exploraciones para descartar enfermedad orgnica
Deteccin de problemas psicosociales

raputicas drsticas por parte del

paciente (que me abran el vientre
para ver lo que tengo o que me
quiten el apndice o la vescula).

Cambios dietticos

Algunos pacientes relacionan directamente la presencia o el aumento

Estreimiento
Diarrea
Dolor/meteorismo
de la intensidad de los sntomas con
el consumo de determinados aliHistoria diettica
Historia diettica
Historia diettica
mentos. Aunque es fundamental
No ms exploraciones
Prueba del aliento (lactosa/fructosa)
Radiografa simple de abdomen
hacer caso y recomendar la excluFibra diettica
Loperamida
Espasmolticos
sin de los mismos, deben evitarse
las dietas excesivamente estrictas y
Fracaso inicial del tratamiento
mantenidas. En nuestro medio es
importante evaluar la tolerancia a la
Estreimiento
Diarrea
Dolor/meteorismo
lactosa y a los alimentos ricos en
fructosa dada la elevada prevalencia
de malabsorcin o de intolerancia a
Tiempo de trnsito
Volumen de heces
Trnsito baritado intestino delgado
colnico
Heces: electrlitos y osmolaridad
Prueba del aliento
estos hidratos de carbono en la poManometra rectoanal
Giardias en aspirado yeyunal
(lactosa y fructosa)
blacin general y que en pacientes
y pruebas de expulsin
Trnsito baritado intestino delgado
Manometra gastrointestinal
Defecografa
Tiempo de trnsito delgado-colon
Prueba sensitiva con baln?
con SII puede aumentar la sintomaEstudio sensacin
Sobrecrecimiento bacteriano
Ensayo teraputico con
tologa (tabla 6)11. Respecto a la lacrectal
Biopsia intestinal colnica
amitriptilina
tosa se puede recomendar una dieta
exenta o pobre en leche (inferior a
280 ml/da) y observar la respuesta
Fig. 2. Esquema diagnstico en el sndrome del intestino irritable (SII) de forma genrica y segn sntomas
clnica (dos semanas). En casos dupredominantes.
dosos debe realizarse una prueba
del aliento para confirmar la existencia de intolerancia o malabsorRefuerzo del diagnstico de certeza
cin; esta prueba es especialmente til cuando coexiste diarrea y sospechemos malabsorcin de fructosa, dado que
existen multitud de alimentos que contienen este disacrido
Los mdicos deben transmitir, a travs de argumentos pery una dieta excluyente emprica puede ser excesivamente lisonalizados segn las caractersticas de cada paciente, la idea
mitante.
de la certeza en el diagnstico definitivo de enfermedad funLa manipulacin de la fibra diettica ha sido considerada
cional y de que un cambio diagnstico es muy poco probable
durante muchos aos como uno de los elementos clave en el
en la evolucin a corto y largo plazo. Para ello, es fundatratamiento del SII, fundamentalmente en pacientes con estremental que el propio mdico tenga seguridad en su actitud.
imiento; sin embargo, los datos obtenidos en la revisin biExplicar el diagnstico, el porqu de los sntomas y la estrabliogrfica cuestionan seriamente su uso en pacientes con SII.
tegia diagnstico-teraputica slo es posible si previamente
hemos escuchado suficientemente al paciente y hemos sido
capaces de captar las percepciones acerca de sus sntomas (el
temor a tener una enfermedad maligna, la desconfianza en la
Tratamiento farmacolgico
asistencia sanitaria), as como la ansiedad y el temor que todo
ello le produce. Existen explicaciones, no evaluadas en ensaEl tratamiento farmacolgico del SII est dirigido nicayos clnicos, que ayudan a los pacientes a entender sus sntomente al/los sntomas predominantes (dolor abdominal, dismas y las causas precipitantes; en este sentido puede ser til
tensin abdominal, diarrea, estreimiento, ansiedad, depreasociar la idea de espasmos intestinales o retencin de
sin) de manera que frecuentemente debemos establecer un
aire al dolor abdominal, al estrs ante un examen o a una sitratamiento combinado que va a ser modificado en funcin
tuacin de tensin, y la diarrea al viajar y a los cambios de
de la evolucin de las manifestaciones clnicas (tabla 7).
dieta y al estreimiento. Estos dos ltimos argumentos facilitan que el paciente relacione la existencia de conexiones enAgentes antidiarreicos
tre el cerebro y el aparato digestivo. Es necesario explicar
Loperamida. Es el frmaco antidiarreico ms utilizado. Se
al paciente que su intestino es hipersensible y que el dolor, al
trata de un opiceo sinttico, que no produce dependencia al
igual que la jaqueca, no se cura con intervenciones quirrgino atravesar la barrera hematoenceflica; se une a los recepcas, aunque es crnico y en ocasiones difcil de tratar; todo
tores opiceos de las clulas musculares intestinales, neuroello facilita la comprensin y evita la solicitud de medidas tenas intramurales y enterocitos reduciendo las contracciones
250

Medicine 2004; 9(4): 246-252

50

04 Revisin 246-252 3/3/04 16:23 Pgina 251

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

TABLA 6

dosis y el momento de su administracin deben ser individualizados. En este sentido, puede ser til su administracin
antes de las comidas o previamente a situaciones estresantes,
sobre todo cuando stas induzcan diarrea de forma habitual.

Orientaciones para el tratamiento diettico en pacientes con SII

Diario diettico y sintomtico (7 das). Cualquier prctica alimenticia no usual
o anormal debe ser evaluada en relacin con los sntomas del paciente
Es fundamental determinar, mediante la anamnesis, si el inicio de los sntomas se
relaciona con cambios en el patrn diettico del paciente
Evaluar la ingesta de t y caf, evitando la toma de cantidades excesivas
Evaluacin de la cantidad y tipo de polisacridos no almidones (verduras, hortalizas y
frutas) consumidos. No debe aconsejarse aadir salvado a la dieta, junto con
grandes cantidades de fibra insoluble, a no ser que individualmente se objetiven
beneficios en el manejo de los sntomas. Se debe hacer especial hincapi en
incrementar la proporcin de alimentos que contienen altas concentraciones de
polisacridos solubles no almidones (avena, cebada, centeno, legumbres,
albaricoques, pltanos, cerezas, mandarinas, pomelos, higos, ciruelas, pasas y
naranjas)
Incrementar la ingesta de lquidos, fundamentalmente en pacientes con
estreimiento y cuando se incrementa la dieta con polisacridos, tanto solubles
como insolubles
El tipo de ingesta de alimentos ricos en trigo debe evaluarse. En casos sospechosos
puede ser de ayuda una dieta exenta de trigo
Cuando se asocien los sntomas con lcteos o productos con lactosa debe hacerse
una dieta exenta de lactosa
En pacientes que ingieren grandes cantidades de sorbitol (productos de
adelgazamiento), stos deben suprimirse, sobre todo cuando los sntomas
predominantes son la diarrea y el dolor
Las dietas de exclusin nicamente deben indicarse en pacientes con intolerancias
alimentarias mltiples, y en los que la exclusin de un solo alimento no ayude a
mejorar los sntomas
Modificada de Burden S11.

peristlticas rpidas. Retarda el trnsito intestinal, aumenta

la absorcin de agua y electrlitos y aumenta el tono del esfnter anal interno12. Se administra en dosis de 2-4 mg como
mximo en cuatro tomas al da.
Su eficacia est comprobada en pacientes con SII mediante ensayos controlados frente a placebo13, que han demostrado que mejora la frecuencia y la consistencia de las heces, as
como que disminuye el dolor abdominal y la urgencia defecatoria; sin embargo, puede incrementar el dolor abdominal
nocturno y no modifica los sntomas de los pacientes con SII
y estreimiento. Dado que tiende a inducir estreimiento, la

Colestiramina. La colestiramina es un quelante de las sales

biliares que debe utilizarse nicamente cuando fracase la loperamida en pacientes con SII con predominio de diarrea.
Es un frmaco mal tolerado por su sabor y los pacientes
no suelen llegar a cumplimentar el tratamiento. La base racional para su uso en el SII estriba en la similitud clnica que
presenta la diarrea en estos pacientes con la desencadenada
por la malabsorcin idioptica de sales biliares. Aunque no
existe estudio clnico publicado que evale la eficacia de este
frmaco en el SII, la mayora de las guas teraputicas aconsejan su uso como frmaco de segunda o tercera eleccin3,12.
La dosis recomendada es de 8-9 g mezclados con lquidos,
una o dos veces al da.
Laxantes
La pauta a seguir con los laxantes es similar a la utilizada en
los pacientes con estreimiento crnico idioptico. Se recurre inicialmente a los incrementadores del bolo fecal (Isphagula) y en caso de intolerancia o inefectividad se establece
una pauta farmacolgica que pasa, en primer lugar, por la
utilizacin de laxantes osmticos tipo lactulosa o sorbitol o
sales de magnesia. nicamente los pacientes resistentes a estos frmacos deben recibir laxantes estimulantes potentes
(antraquinonas, polifenlicos, etc.). (Ver la actualizacin del
estreimiento), en esta Unidad Temtica.

Agentes espasmolticos o relajantes de la musculatura lisa

Se utilizan fundamentalmente para el tratamiento del dolor
abdominal. Los metaanlisis realizados evaluando conjuntamente estos frmacos (tanto los que poseen efectos anticolinrgicos como los antagonistas del
calcio) demuestran que son superiores al grupo placebo en la mejoTABLA 7
Frmacos comercializados en Espaa que pueden ser utilizados para el SII
ra global de los sntomas del SII,
as como en la disminucin de la
Principio activo
Dosis (va oral)
Nombre comercial
intensidad del dolor abdominal y
Diarrea
en la mejora de la distensin abdo

Loperamida
2-4 mg hasta 4 veces/da
Elissan , Fortasec , Imodium
minal14.
Imosec, Loperamida Belmac
Loperan, Loperkey, Protector
Salvacolina NF, Taguinol
Dolor abdominal
Otilonio bromuro

40 mg/8 h

Spasmoctyl

Pinaverio bromuro

50 mg/8 h

Eldicet

Mebeverina

135 mg/8 h 20 min

Duspatalin

antes de comidas
Butilescopolamina

10-20 mg/ 8-6 h

Buscapina

Metilbromuro de octatropina

10 mg/8-6 h

Vapin

Maleato de trimebutina

100-200 mg/12-8 h

Polibutin

Psicofrmacos
Amitriptilina

50-150 mg/da

Deprelio, Tryptizol

Trimipramina

25-75 mg/da

Surmontil

Nortriptilina

25-75 mg/da

Norfenazin, Paxtibi

Doxepina

75-300 mg/da

Sinequan

Imipramina

75-200 mg/da

Tofranil

51

Anticolinrgicos. Los ms utilizados en el tratamiento del SII han

sido los siguientes compuestos:
maleato de trimebutina (amina terciaria); clorhidrato de mebeverina
(amina terciaria); bromuro de butilescopolamina (amina cuaternaria)
y metilbromuro de octatropina
(amina cuaternaria).
Son frmacos que actan de
forma competitiva con la acetilcolina sobre los receptores muscarnicos, disminuyendo la actividad
contrctil de la fibra muscular lisa
de diferentes localizaciones (glnMedicine 2004; 9(4): 246-252

251

04 Revisin 246-252 3/3/04 16:23 Pgina 252

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

dulas salivales y sudorparas, oculares, respiratorias, digestivas y cardiovasculares).

La dosis habitual en adultos (va oral) de los distintos tipos
de compuestos es: 10-20 mg (tres-cinco tomas/da) para el
bromuro de butilescopolamina; 10 mg (tres-cuatro tomas/da)
para el metilbromuro de octatropina; 100-200 mg (dos-tres
tomas/da) para el maleato de trimebutina y 135 mg, antes de
las tres comidas principales, para el clorhidrato de mebeverina.
Su eficacia, segn los metaanlisis existentes14-16, es mayor
que los placebos utilizados, consiguindose una mejora global del estado general: odds ratio de 3,45 para la trimebutina, de 2,04 para mebeverina y de 1,56 para la butilescopolamina. Sin embargo, de forma individual, estos tres frmacos
no consiguen beneficios respecto al placebo para el dolor abdominal15.
Antagonistas de los receptores del calcio. Consideraremos entre ellos el bromuro de pinaverio y el bromuro de otilonio.
Son amonios cuaternarios derivados de la etanolamina que
actan sobre la musculatura lisa intestinal por bloqueo de los
canales del calcio. Asimismo, tienen un efecto anticolinrgico por bloqueo de los receptores muscarnicos de la acetilcolina. La dosis oral habitual en pacientes con SII es de 40 mg/
8-12 h para el bromuro de otilonio y de 50 mg/8 h para el
bromuro de pinaverio.
La eficacia, segn metaanlisis14, es superior al placebo en
la mejora global de los sntomas (odds ratio de 2,33 para el
otilonio y de 2,15 para el pinaverio), as como para disminuir
el dolor abdominal para el otilonio (odds ratio de 2,17).
Entre sus efectos adversos e interacciones debe destacarse
que pueden potenciar los efectos anticolinrgicos de otros
frmacos con tales acciones, como amantadina, antidepresivos tricclicos, disopiramida, etc., y por ello deben prescribirse con precaucin en pacientes que reciban tratamiento
con estos frmacos por otras causas.
Psicofrmacos
Dada la importante asociacin de trastornos psicolgicos y/o
psiquitricos en los pacientes con SII, especialmente ansiedad y depresin, puede ser til la asociacin de psicofrmacos, preferentemente antidepresivos tricclicos (amitriptilina,
trimipramina, nortriptilina, imipramina o doxepina). Hay
que destacar que si los sntomas psiquitricos son predominantes, el paciente debe ser tratado por el psiquiatra. El
efecto beneficioso en el SII se debe, probablemente, a sus
propiedades neuromoduladoras y analgsicas, independientemente del efecto psicotrpico17. En general, su uso est

252

Medicine 2004; 9(4): 246-252

restringido a pacientes con sntomas resistentes a otros tratamientos o a aquellos en los que se asocian sntomas psiquitricos. Las dosis recomendadas para estos frmacos son:
50-150 mg/da para la amitriptilina, 25-75 mg/da para la trimipramina y la nortriptilina, 75-300 mg/da para la doxepina y 75-200 mg/da para la imipramina.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Drossman D, Corazziari E, Talley N, Thompson W, Whitehe
ad W. Roma II. The functional gastrointestinal disorders. McLean.
Degnon Associates, 2000.

2. Schwetz I, Bradesi S, Emeran A. Current Insghts into the pat

hophysiology of irritable bowel syndrome. Current Gastroenterology Reports 2003;5:331-6.

3. Jones J, Boorman J, Cann P, Forbes A, Gomborone J, Heaton K, et al.

British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the

irritable bowel syndrome. Gut 2000;47(Suppl 2):ii1-19.

4. Olden KW. Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology

2002;122:1701-14.
5. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW. Towards positive diagnosis

of the irritable bowel. Br Med J 1978;2:653-4.

6. Talley NJ, Phillips SF, Melton LJ, Mulvihill C, Wiltgen C, Zinsmeister

AR, et al. Diagnostic value of the Manning criteria in irritable bowel syndrome. Gut 1990;31:77-81.

7. Thompson WG, Dotevall G, Drossman DA, Heaton KW, Kruis W. Irri

table bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol Int
1989;2:92-5.

8. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, Heaton KW, Mazzacca G.

Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gastroenterol Int 1992;5:75-91.

9. Mearin F, Badia X, Balboa A, Baro E, Caldwel E, Cucala M, et al. Irrita

ble bowel sndrome prevalence varies enormously depending on the em10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

ployed diagnostic criteria: comparison of Rome II vs previous criteria in

general population. Scand J Gastroenterol 2001;36:1155-61.
Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Irritable bowel syndrome:
a technical review for practice guideline development. Gastroenterology
1997;112:2120-37.
Burden S. Dietary treatment of irritable bowel syndrome: current evidence and guidelines for future practice. Hum Nutr Dietet 2001;14:23141.
Cann PA, Read NW, Holdsworth CD, Barends D. Role of loperamide
and placebo in management of irritable bowel syndrome (IBS). Dig Dis
Sci 1984;29:239-47.
Hovdenak N. Loperamide treatment of the irritable bowel syndrome.
Scand J Gastroenterol Suppl 1987;130:81-4.
Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:355-61.
Poynard T, Naveau S, Mory B, Chaput JC. Meta-analysis of smooth
muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment
Pharmacol Ther 1994;8:499-510.
Camilleri M, Choi MG. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3-15.
Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;120:652-68.

52