FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Alexander Sebastian
Nim

: 112014079

Tanda Tangan
......................................

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Tri Budiyono Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Y

Umur

: 46 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pegawai negeri

Alamat

:-

Dikirim oleh

: Bumi teluk jambe , karawang

No CM

:2015023741

Tanggal masuk

: 8 April 2015

Tanggal keluar: 15 April 2015

PASIEN DATANG KE RS: Pasien datang dengan keluarga, berjalan dengan bantuan

Daftar Masalah
No

Masalah aktif

Tanggal

Hemiparese dextra

8 April

Pusing

8 April

1,2

8 April

TIA

No

Masalah tidak aktif

Tanggal

1. Keluhan utama
Lumpuh tubuh sebelah kanan
Onset
: 4 jam SMRS
Lokasi
: Tubuh sebelah kanan
Faktor memperberat : Hipertensi
Faktor memperingan : Istirahat
Kualitas
: os merasa kegiatan sehari-harinya terganggu
2. Kronologi Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan lumpuh tubuh sebelah kanan sejak 4
jam SMRS. Tiba-tiba lumpuh setelah makan siang , tangan dan kaki kanan dirasakan
lemas dan susah untuk digerakkan. Os belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya.
Os juga mengeluh pusing (+) , riwayat hipertensi (-) dan DM (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengeluh lumpuh tubuh sebelah kanan sebelumnya.
4. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Tidak diketahui
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat kelamin
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi

: Compos mentis : GCS :15

: 150/120 mmHg
: 72 x/menit
: abdominalthorakal
: 36.6 C
: Tidak ada hematom, tidak ada memar, distribusi rambut rata
: JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar, KGB tenang
: Simetris
: BJ I - II murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
: Bunyi vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
: Buncit, nyeri tekan epigastrium, normoperistaltik
: Tidak ada indikasi
: Wajar
: Baik
: Baik
: Baik
: Normal
: Normocephali
: (-)
: (+)
: (-)

B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk
C. Saraf kranial
NI
Subjektif
Dengan bahan (kopi, teh)

: Normal
: Tidak ada keterbatasan
: (-)
Kiri
Normal
Normosmia

Kanan
Normal
Normosmia

Kiri
visus 6/6
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
visus 6/6
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Kanan
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

N IV
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas

Kiri
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(+)
(+)

Kanan
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(+)
(+)

Kiri

Kanan

N II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli
N III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Penglihatan ganda

N VI

Pergerakan ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar

Normal
Normal
(-)

Normal
Normal
(-)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N IX
Perasaan lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx

Kiri
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
(+)
Normal

Kanan
Normal
(+)
Normal

Kiri
(+)
(+)

Kanan
(+)
(+)

Kiri
(+)
(+)
Normal

Kanan
(+)
(+)
Normal

N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka

NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
o Motorik
Respirasi
Duduk

: Abdominothorakal
: Normal

Bentuk columna vertebralis

Pergerakan columna vertebralis
o Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Loaklisasi
o Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut
Refleks kulit perut
Refleks kremaster
a. Anggota gerak atas

(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

: Normal
: Normal
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

: (+)
: (+)
: (+)
: Tidak dilakukan (hanya pada laki-laki)

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kiri
Normal
5
Normal
Eutrofi

Kanan
Normal
4
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Refleks
Biceps
Triseps
Radius
Ulna
Trommer-Hoffman

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
normal
normal
(-)

Kiri
Normal
5
Normal
Eutrofi

Kanan
Normal
4
Normal
Eutrofi

b. Anggota gerak bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

E. Pemeriksaan penunjang
Lab darah
Hb
Leukosit
Hematokrit

: 15.2 g/dL
: 7600 / uL
: 42%

Gula darah sewaktu : 301

Kolesterol
: 282
Ureum
: 16

LED
Trombosit
Eritrosit

: 35 mm/jam
: 260.000 / uL
: 5.070.000 / uL

Trigliserida
Uric acid
Kreatinin

: 95
: 5.1
: 0.8

IV. Ringkasan
Subjektif
Os mengeluh lumpuh tubuh sebelah kanan sejak 2 jam SMRS , tangan dan kaki terasa sulit
digerakkan. Os belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya. Os juga mengeluh pusing.
Objektif
Keadaan tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis , GCS 15.
V. Diagnosis
Diagnosis klinis I

: Hemiparese dextra , cephalgia

Diagnosis Topik

: Hemisfer kiri

Diagnosis Etiologik

: TIA (transient ischemic attack)

VI. Rencana Awal

Masalah:
TIA (transient ischemic attack)
Dislokasi os ulna
Planning :
1.Citikoline 2 x 500
2.Simvastatin 1 x 1

3.Amlodipine 1 x 1
4.Captopril 3 x 25
5.Glimepirid 1 x 2
6. OBH 3 x 1
7. Metformin 1 x 1
VII. Prognosis
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad malam

Ad Sanationam

: Dubia ad malam

VIII. Follow Up
9 April 2015
S

: Batuk berdahak (+) pusing (-) tidak bisa tidur

: GCS =15
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 72x /menit
Nafas : 20x /menit
Suhu : 36,4 C
Motorik : +4 5
+4 5
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : Gula darah sewaktu : 228

: TIA

: Obat yang disuntik : Metformin 1 x 1

Citicoline 2 x 500
Amlodipine 1 x 1
Glimepirid 1 x 2
Captorpil 2 x 25
10 April 2015
S

: Batuk (+) belum diberi obat , lemas dikaki dan tangan

: GCS : 15
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 72x /menit
Nafas : 20x /menit
Suhu : 36,5 C
Motorik : -5 5
-5 5
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : Gula darah sewaktu : 201

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Metformin 1 x 1

Citicoline 2 x 500
Amlodipine 1 x 1
OBH 3 x 1

Glimepirid 1 x 2
Captopril 2 x 2
11 April 2015
S

: Lemas dikaki dan tangan , mual kalau berubah posisi , batuk (+)

: GCS : 15
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 70x /menit
Nafas : 24x /menit
Suhu : 36,7 C
Motorik : -5 5
-5 5
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : Gula darah sewaktu : 212

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Metformin 1 x 1

Citicoline 2 x 500
OBH 3 x 1
Glimepirid 1 x 2
Captopril 2 x 2

12 April 2015
S

: Lemas dikaki dan tangan , tidak bisa tidur

: GCS : 15
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 66x /menit
Nafas : 22x /menit
Suhu : 36,0 C
Motorik : -5 5
-5 5
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : Gula darah sewaktu : 225

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Metformin 1 x 1

Citicoline 2 x 500
OBH 3 x 1
Glimepirid 1 x 2
Captopril 2 x 2

13 April 2015
S

: Kesemutan dikaki dan tangan , batuk (+) tidak bisa tidur

: GCS : 15
TD : 150/110 mmHg

Nadi : 60x /menit

Nafas : 20x /menit
Suhu : 36,4 C
Motorik : -5 5
-5 5
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : Gula darah sewaktu : 128
A

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Citicoline 2 x 500

OBH 3 x 1
Captopril 2 x 2

14 April 2015
S

: Kesemutan membaik , batuk (+) tidak bisa tidur

: GCS : 15
TD : 170/120 mmHg
Nadi : 60x /menit
Nafas : 22x /menit
Suhu : 36,1 C
Motorik : -5 5
-5 5

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : Gula darah sewaktu : 117
A

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Citicoline 2 x 500

OBH 3 x 1
Amlodipine 1 x 1
Captopril 2 x 2

15 April 2015
S

: Kesemutan dikaki dan tangan tinggal sedikit , jalan normal namun masih susah tidur

: GCS : 15
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 56x /menit
Nafas : 18x /menit
Suhu : 36,6 C
Motorik : -5 5
-5 5
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : Gula darah sewaktu : 133

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Citicoline 2 x 500

OBH 3 x 1
Captopril 2 x 2