FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No.6 KebunJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BAYU KARTA
Nama Mahasiswa

:Alexander Sebastian

NIM

: 11-2014-079

Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

I.IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dikirim oleh
No. RM
Dirawat diruang
Tanggal masuk
Tanggal Keluar

Pasien datang ke RS :

:Ny. N
: 50 tahun
: Perempuan
:menikah
: SLTA
: Ibu rumah tangga
: Cisokan raya no 150 RT ,adsaka barat kerrawang barat,kerawang
: sendiri
: 2015-00-88-14
: ICU
: 29 maret 2015
:-

 Datang dengan keluarga

Daftar Masalah
No
Masalah aktif
1 Hemiparesis dextra
2 Perdarahan subarachnoid
3 Afasia
4 Stupor
5 1,2,3,4
Stroke hemorrhagik

Tanggal
26 Maret
26 Maret
26 Maret
26 Maret
26 Maret

No

Masalah tidak aktif

Tanggal

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan utama :
Tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak beberapa jam yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh tubuh sebelah kanan lemah dan tidak dapat digerakkan , dari lengan atas
sampai kekaki sejak 4 jam yang lalu. Pasien juga tidak dapat berbicara. Ini terjadi tiba-tiba
setelah pasien selesai makan , tubuh bagian kanan tiba-tiba tidak dapat digerakkan. Tidak
ada mual muntah , riwayat demam disangkal . Pasien mengeluh pusing , riwayat hipertensi
(+) tidak terkontrol , riwayat DM (-) Maag (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak diketahui
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :
Tidak diketahui
III. OBJEKTIF
1.

Status Presens
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Saturasi O2
Kepala

: GCS : 12
:150/100 mmHg
:98x /menit
: 22x /menit
: 36,5 C
: 94%
:normocphaly, nyeri tekan (-), reflex cahaya +/+, hidung :secret (-), darah

(-), telinga: secret (-), darah (-), membrane timpani intak, tenggorokan : benjolan (-),
hiperemis (-), post nasal drip (-)

Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat kelamin

:pembesaran KGB (-), trakea berada di tengah

:pergerakan dada simetris, vocal fremitus +/+
: normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur
:wheezing + di kedua lapang paru
:benjolan (-), bising usus (+) normal
: normal, pakai DC

2.

Status Psikitus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

:dalam batas normal

: normal
:sesuai dengan umur
:baik
:dalam batas normal

3.
A.

Status Neurologis
Kepala
Bentuk
:normocephaly
Nyeri Tekan
:tidak ada nyeri tekan
Simetris
:simetris
Pulsasi
:teraba ada

B.

Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku Kuduk

: normal
: normal
:negatif

C. Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk

: negatif

Kernig

: negatif

Brudzinski I

: negatif

Brudzinski II

: negatif

D.
o

Urat Syaraf Kepala

NI
Subjektif
Dengan Bahan
N II

Kanan
normal
normal
Kanan

Kiri
normal
normal
Kiri

Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat Warna
Fundus Okuli
N III
Sela Mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Pupil Besar
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsnsuil
Melihat kembar
N IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas
N VI
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka
N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne
Shwabach

normal
normal
normal
normal
Kanan
1,5 cm
normal
tidak ada
tidak ada
tidak ada
normal
isokor
positif
positif
positif
tidak ada
Kanan
normal

normal
normal
normal
normal
Kiri
1,5 cm
normal
tidak ada
tidak ada
tidak ada
normal
isokor
positif
positif
positif
tidak ada
Kiri
normal

normal
tidak ada
Kanan
normal
normal
normal
normal
normal
Kanan
normal
normal
tidak ada
Kanan
normal
normal
normal
normal
normal
Kanan
normal
normal
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

normal
tidak ada
Kiri
normal
normal
normal
normal
normal
Kiri
normal
normal
tidak ada
Kiri
normal
normal
normal
normal
normal
Kiri
normal
normal
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

NIX
Perasaan bagian lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx
NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi
N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Kanan
tidak dilakukan
normal
normal
Kanan
normal
normal
normal
98x /menit
Kanan
Tidak bisa
normal
Kanan
normal
normal
normal

E.
a.

Badan dan Anggota Gerak

Badan
Motorik
Respirasi
:sedikit sesak, pergerakan normal
Duduk
:pergerakan normal
Bentuk Collumna Vertebralis
: normal
Pergerakan Collumna Vertebralis
: normal

b.

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut bawah
Refleks kulit perut tengah
Refleks kremaster
Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas

Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
tidak dilakukan
normal
normal
Kiri
normal
normal
normal
98x /menit
Kiri
normal
normal
Kiri
normal
normal
normal

Kiri
normal
positif
normal
normal
normal

:normal
:normal
:normal
:normal
Kanan
Negatif
+0
normal
negatif
Kanan

Kiri
normal
+5
normal
negatif
Kiri

c.

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks
Bisceps
Trisceps
Tromnner-Hoffman
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks
Refleks Patella
Refleks Achilles
Klonus kaki

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Kanan
Positif
Positif
Negatif
Kanan
negatif
+0
Negatif
Negative
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Kanan
Positif
Positif
Negatif

F. Refleks Patologis
Babinski
:negatif
Chaddock
:negatif
Openheim
:negatif
Gordon
:negatif
Schaeffer
:negatif
G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: Tidak bisa berjalan

Test Romberg

: tidak dilakukan

Dismetria

: negatif

Nistagmus test

: negatif

normal
positif
normal
normal
normal
Kiri
positif
positif
negatif
Kiri
normal
+5
normal
negative
Kiri
normal
positif
normal
normal
normal
Kiri
positif
positif
negatif

H. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: negatif

Miokloni

: negatif

Khorea

: negatif

I. Alat vegetative

Miksi

: normal

Defekasi

: normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan

Edema hemisphere cerebral kiri

Perdarahan insula lobus temporal basal ganglia kiri estimasi volume 29cc
Perdarahan subarachnoid region temporal kiri
Infark lakunar basal ganglia paraventrilaris lateralis kanan

V. RINGKASAN
Subjektif

: Tubuh bagian kanan lemas tidak bisa digerakkan , sulit berbicara , tidak

ada mual dan muntah. Hipertensi (+) tidak terkontrol.

Objektif
:GCS : 12
Nadi :98x /menit
Pernapasan : 22x /menit
Suhu : 36,5 C
Kekuatan otot :
+0

+5

+0

+5

Reflex cahaya : +/+

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik I
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologik
VII. RENCANA AWAL

: Hemiparesis dextra , afasia , Subarachnoid hemorrhage, stupor

: Hemisfer kiri regio temporal basal ganglia
: Stroke Hemorrhagik

 Masalah
Assesment

: hipertensi grade II ,hemiparesis dextra, afasia , subarachnoid hemorrhage

: Stroke hemorrhagic sinistra

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam
:dubia ad bonam
Ad Functionam : ad malam
Ad Sanationam : ad malam

Follow Up
29 maret 2015
S

: pusing (-), mual (-), muntah(-)

: GCS =12
TD : 140/96 mmHg
Nadi : 91x /menit
Nafas : 19x /menit
Suhu : 37,2 C

: Stroke hemorrhagic sinistra

: Obat yang disuntik : Nicardipin 1 x 10

Citicoline 2 x 500
Osmitrol 3 x 100
Asering 20rpm
Pantoprazol 2 x 1
Piracetam 4 x 3
Amlodipine 1 x 10

30 Maret 2015
S

: sesak (-), mual (-)

: GCS : 12
TD : 145/86 mmHg
Nadi : 98x /menit
Nafas : 21x /menit
Suhu : 37,2 C

Motorik : 0 5
0

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : Refleks Motorik kanan : A

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Asering 20rpm

Citicoline 2 x 500
Nicardipin 1 x 10
Amlodipine 1 x 10