FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Alexander Sebastian
Nim

: 112014079

Tanda Tangan
......................................

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Tri Budiyono Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D

Umur

: 65 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Sukatani cimalaya kerawang

Dikirim oleh

:-

No CM

:2015010236

Tanggal masuk

: 11 April 2015

Tanggal keluar: PASIEN DATANG KE RS: Pasien datang dengan keluarga, tidak dapat berjalan

Daftar Masalah
No

Masalah aktif

Tanggal

Hemiparese dextra

11 April

Afasia

11 April

Sopor

11 April

1,2,3

No

Masalah tidak aktif

Tanggal

Stroke iskemik dextra

5

Nyeri ditangan kiri

9 April

9 April

Dislokasi os ulna
1. Keluhan utama
Lumpuh tubuh sebelah kanan
Onset
: 2 hari SMRS
Lokasi
: Tubuh sebelah kanan
Faktor memperberat : Jatuh dirumah
Faktor memperingan : Istirahat
Kualitas
: os merasa kegiatan sehari-harinya terganggu
2. Kronologi Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan lumpuh tubuh sebelah kanan sejak 2
hari SMRS. Os jatuh dirumah karena tidak kuat menahan tubuhnya, dan tangan kiri
berpindah posisi, namun os sadar , dan tidak muntah setelah jatuh. 1 hari SMRS pasien
menjadi tidak bisa berjalan dan berbicara, ini terjadi saat pasien baru bangun tidur. Os
tidak mengeluh pusing (-) , riwayat hipertensi (-) dan DM (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengeluh lumpuh tubuh sebelah kanan sebelumnya.
4. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Tidak diketahui
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat kelamin
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati

: Sopor : GCS :10

: 122/61 mmHg
: 92 x/menit
: abdominalthorakal
: 36.9 C
: Tidak ada hematom, tidak ada memar, distribusi rambut rata
: JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar, KGB tenang
: Simetris
: BJ I - II murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
: Bunyi vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
: Buncit, nyeri tekan epigastrium, normoperistaltik
: Tidak ada indikasi
: Wajar
: Murung

Tingkah laku
: Baik
Ingatan
: Baik
Kecerdasan
: Normal
3. Status Neurologikus

A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

: Normocephali
: (-)
: (+)
: (-)
: Normal
: Tidak ada keterbatasan
: (-)

C. Saraf kranial
NI
Subjektif
Dengan bahan (kopi, teh)
N II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli
N III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Penglihatan ganda
N IV
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar
NV

Kiri
Normal
Normosmia

Kanan
Normal
Normosmia

Kiri
visus 6/6
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
visus 6/6
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Kanan
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

Kiri

Kanan
9

Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(+)
(+)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(+)
(+)

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

Kiri
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)

Kanan
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)

N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N IX
Perasaan lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx

Kiri
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
(-)
Normal

Kanan
Normal
(-)
Normal

N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kiri
(-)
(-)

Kanan
(-)
(-)

N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah

Kiri
(-)
(-)

Kanan
(-)
(-)

N VI
Pergerakan ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka

NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan

Artikulasi

Normal

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
o Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebralis
Pergerakan columna vertebralis
o Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Loaklisasi
o Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut
Refleks kulit perut
Refleks kremaster
a. Anggota gerak atas

(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Normal

: Abdominothorakal
: Normal
: Normal
: Normal
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

: (+)
: (+)
: (+)
: Tidak dilakukan (hanya pada laki-laki)

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kiri
Normal
3
Normal
Eutrofi

Kanan
Tidak normal
-3
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Refleks
Biceps
Triseps
Radius
Ulna
Trommer-Hoffman

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
normal
normal
(-)

b. Anggota gerak bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kiri
Normal
3
Normal
Eutrofi

Kanan
Tidak normal
-3
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

E. Pemeriksaan penunjang
Lab darah
Hb
Leukosit
Hematokrit

: 11.7 g/dL
: 10100 / uL
: 34%

Gula darah sewaktu : 111

Kolesterol
: 322
Ureum
: 73

LED
Trombosit
Eritrosit

: 92 mm/jam
: 251.000 / uL
: 4.050.000 / uL

Trigliserida
Uric acid
Kreatinin

: 286
: 9.8
: 1.9

IV. Ringkasan
Subjektif
Os mengeluh lumpuh tubuh sebelah kanan sejak 2 hari SMRS. Os jatuh dirumah karena tidak
kuat menahan tubuhnya , tangan kiri dislokasi. Os tidak muntah maupun mual setelah jatuh. 1
hari SMRS os menjadi tidak bisa berjalan dan bicara , ini terjadi saat pasien bangun tidur.
Objektif
Keadaan tampak sakit ringan, kesadaran spoor , GCS 10.
V. Diagnosis
Diagnosis klinis I

: Hemiparese dextra , afasia

Diagnosis Topik

: Hemisfer kiri

Diagnosis Etiologik

: Stroke iskemik dextra

Diagnosa klinis II

: Nyeri tangan kiri

Diagnosis Topik

: Os ulna

Diagnosis Etiologik

: Dislokasi os ulna

VI. Rencana Awal

Masalah:
Stroke iskemik sinistra
Dislokasi os ulna
Planning :
1.Sitikolin 750mg 2x1
2.Pirasetam 4x3
3.Asering 1500ml
4.Atorvastatin 20mg 1x1
5.Allupurinol 300mg 1x1
6.Gemfibrosil 2x1
VII. Prognosis
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad malam

Ad Sanationam

: Dubia ad malam

VIII. Follow Up
11 April 2015
S

: pasien tidak bisa berinteraksi

: GCS =10
TD : 136/67 mmHg
Nadi : 78x /menit
Nafas : 26x /menit
Suhu : 36,9 C

: Stroke iskemik sinistra

: Obat yang disuntik : Atorvastatin 1 x 300

Citicoline 2 x 750
Asering 20rpm
Allupurinol 1 x 1
Piracetam 4 x 3
Gemfibrosil 2 x 1
Pantoprazol 1 x 1

12 April 2015
S

: pasien tidak bisa berinteraksi

: GCS : 10
TD : 138/66 mmHg
Nadi : 70x /menit
Nafas : 18x /menit
Suhu : 37,2 C
Motorik : -3 3
-3 3
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : -

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Asering 20rpm

Citicoline 750mg 2 x 1

Atorvastatin 300mg 1 x 1
Allupurinol 300mg 1 x 1
Piracetam 4 x 3
Gemfibrosil 2 x 1
Pantoprazol 1 x 1
Memasang Arm sling pada tangan kiri
13 April 2015
S

: pasien tidak bisa berinteraksi

: GCS : 10
TD : 125/65 mmHg
Nadi : 99x /menit
Nafas : 18x /menit
Suhu : 37,0 C
Motorik : -3 3
-3 3
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : -

: Masalah belum teratasi

: Obat yang disuntik : Asering 20rpm

Citicoline 750mg 2 x 1
Piracetam 4 x 3

Pantoprazol 1 x 1