FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Alexander Sebastian
Nim

: 112014079

Tanda Tangan
......................................

10

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Tri Budiyono Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 64 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Babakan sananga kerrawang barat kerawang

Dikirim oleh

:-

No CM

:2015010389

Tanggal masuk

: 12 April 2015

Tanggal keluar: 14 April 2015

PASIEN DATANG KE RS: Pasien datang dengan keluarga, dapat berjalan.

Daftar Masalah
No

Masalah aktif

Tanggal

Pusing berputar

12 April

Mual

12 April

Muntah

12 April

1,2,3

12 April

No

Masalah tidak aktif

Tanggal

BPPV
5

Rasa begah di lambung

12 April
10

Sulit BAB

12 April

Batuk

12 April

1. Keluhan utama
Pusing berputar
Onset
: 1 hari SMRS
Lokasi
: Seluruh kepala
Faktor memperberat : Berubah posisi
Faktor memperingan : Istirahat
Kualitas
: os merasa kegiatan sehari-harinya terganggu
2. Kronologi Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS ,
keluhan dirasakan semakin berat bila berubah posisi. Os juga mengeluh mual dan muntah
2x , keluar cairan namun tidak ada darah. Os juga merasa begah dilambung sehingga sulit
makan , dan juga sulit BAB , sulit BAB sudah 3 hari . BAK normal . Os juga ada batuk
(+) demam dan pilek (-). Riwayat hipertensi dan gula darah (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengeluh pusing berputar sebelumnya.
4. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Tidak diketahui
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat kelamin
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati

: Compos mentis : GCS :15

: 122/80 mmHg
: 72 x/menit
: abdominalthorakal
: 36.5 C
: Tidak ada hematom, tidak ada memar, distribusi rambut rata
: JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar, KGB tenang
: Simetris
: BJ I - II murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
: Bunyi vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
: Buncit, nyeri tekan epigastrium, normoperistaltik
: Tidak ada indikasi
: Wajar
: Murung

Tingkah laku
: Baik
Ingatan
: Baik
Kecerdasan
: Normal
3. Status Neurologikus
10

A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

: Normocephali
: (-)
: (+)
: (-)
: Normal
: Tidak ada keterbatasan
: (-)

C. Saraf kranial
NI
Subjektif
Dengan bahan (kopi, teh)
N II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli
N III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Penglihatan ganda
N IV
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kiri
Normal
Normosmia

Kanan
Normal
Normosmia

Kiri
visus 6/6
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
visus 6/6
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Kanan
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

10

NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas

Kiri
Normal
Normal
Normal
(+)
(+)

Kanan
Normal
Normal
Normal
(+)
(+)

N VI
Pergerakan ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N IX
Perasaan lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx

Kiri
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
(-)
Normal

Kanan
Normal
(-)
Normal

N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kiri
(+)
(+)

Kanan
(+)
(+)

N XII
Pergerakan lidah

Kiri
(+)

Kanan
(+)

N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka

NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan

10

Tremor lidah
Artikulasi

(+)
Normal

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
o Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebralis
Pergerakan columna vertebralis
o Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Loaklisasi
o Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut
Refleks kulit perut
Refleks kremaster
a. Anggota gerak atas

(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

(+)
Normal

: Abdominothorakal
: Normal
: Normal
: Normal
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

: (+)
: (+)
: (+)
: Tidak dilakukan (hanya pada laki-laki)

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kiri
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Kanan
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Refleks
Biceps
Triseps
Radius
Ulna

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal

Kanan
Normal
Normal
normal
normal
10

Trommer-Hoffman

(-)

(-)

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kiri
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Kanan
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

b. Anggota gerak bawah

E. Pemeriksaan penunjang
Lab darah
Hb
Leukosit
Hematokrit

: 13 g/dL
: 15300 / uL
: 40%

Gula darah sewaktu : 164

Kolesterol
: 171
Ureum
: 21

LED
Trombosit
Eritrosit

: 12 mm/jam
: 328.000 / uL
: 4.870.000 / uL

Trigliserida
Uric acid
Kreatinin

: 98
: 5.1
: 1.2

IV. Ringkasan
Subjektif
Os mengeluh pusing berputar sejak 1 hari SMRS,bertambah berat bila berubah posisi. Os juga
mengeluh mual muntah 2x , berisi cairan tanpa darah. Lalu ada rasa begah dilambung dan juga
sulit BAB sudah 3 hari. Os juga ada batuk tidak berdahak.
Objektif
Keadaan tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis , GCS 15.
V. Diagnosis
Diagnosis klinis

: Pusing berputar , mual , muntah , rasa begah dilambung , sulit BAB ,

batuk
Diagnosis Topik

: Nervus VIII
10

Diagnosis Etiologik

: BPPV

VI. Rencana Awal

Masalah:
BPPV
Planning :
1.Betahistine 8mg 3 x 1
2.Dimenhydrinate 50mg 4 x 1
3.Flunarizine 10mg 2 x 1
4.Ranitidine 150 2 x 1
5.Ceftriaxone 2g 1 x 1
6.Amlodipine 5mg 1 x 1
VII. Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad fungtionam

: bonam

Ad Sanationam

: bonam

VIII. Follow Up
13 April 2015
S

: Batuk (+) nyeri dada kanan sejak semalam , pusing (+) mual muntah (-)

: GCS =15
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x /menit
Nafas : 34x /menit
Suhu : 36,5 C

: BPPV

: Obat yang disuntik : Ranitidine 150mg 2 x 1

Ceftriaxone 2g 1 x 1
10

Betahistine 8mg 3 x 1
14 April 2015
S

: Pusing (+) , nyeri dada (-) , mual muntah (-)

: GCS : 15
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 98x /menit
Nafas : 24x /menit
Suhu : 36,9 C
Motorik : 5 5
5

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : A

: BPPV

: Obat yang disuntik : Betahistine 8mg 3 x 1

Ranitidine 150mg 2 x 1
Ceftizoxime 1g 1 x 1
Ondansetron 20mg 2 x 1
Cerneufit (multivitamin)

10

10