FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Olivia Halim Kumala
Nim

: 112014220

Tanda Tangan
......................................

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Tri Budiyono Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. DL

Umur

: 19 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Jl. Sawo No.12 Guro I Nagasari karawang

Dikirim oleh

:-

No CM

: 2015005381

Tanggal masuk

: 11 Mei 2015

Tanggal keluar: 11 Mei 2015

PASIEN DATANG KE RS : Pasien datang sendiri, dapat berjalan tanpa alat bantuan

Daftar Masalah
No

Masalah aktif

Tanggal

Sakit kepala sebelah kiri

11 Mei

11 Mei

No

Masalah tidak aktif

Tanggal

Migraine
1. Keluhan utama
Sakit kepala sebelah
Onset
: 5 bulan SMRS
Lokasi
: Kepala kiri
Faktor memperberat : Pekerjaan

Faktor memperingan : Istirahat

Kuantitas
: 2 kali sehari
Kualitas
: OS merasa kegiatan sehari-harinya terganggu
2. Kronologi Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik RS Bayukarta dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak
5 bulan yang lalu, yang membaik saat istirahat. Keluhan dirasakan sangat mengganggu
kegiatan sehari-hari, karena saat serangan timbul, keluhan menetap sampai beberapa jam.
Ada mual, muntah tidak ada, nyeri leher kiri sejak 5 bulan yang lalu, demam tidak ada.
Os tidak memiliki riwayat hipertensi, asam urat, kolesterol dan gula darah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Os ada riwayat kecelakaan lalu lintas ringan dari motor 1 tahun yang lalu.
4. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Tidak diketahui
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat kelamin
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
B. Leher
Sikap
Pergerakan

: Compos mentis, GCS 15

: 120/80 mmHg
: 72 x/menit
: abdominalthorakal
: 36,5 C
: Tidak ada hematom, tidak ada memar, distribusi rambut rata
: JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar, KGB tenang
: Simetris
: BJ I - II murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
: Bunyi vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
: Datar, tidak ada nyeri tekan epigastrium, normoperistaltik
: Tidak ada indikasi
: Wajar
: Baik
: Baik
: Baik
: Normal
: Normocephali
: (-)
: (+)
: (+)
: Normal
: Tidak ada keterbatasan
9

Kaku kuduk

: (-)

C. Saraf kranial
NI
Subjektif
Dengan bahan (kopi, teh)

Kiri
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
Tidak dilakukan

N II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli

Kiri
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Kanan
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

N IV
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas

Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
(+)

Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
(+)

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

N III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Penglihatan ganda

N VI
Pergerakan ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar

N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N IX
Perasaan lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan

Kiri
Tidak dilakukan
Normal
Normal

Kanan
Tidak dilakukan
Normal
Normal

N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kiri
Normal
Normal

Kanan
Normal
Normal

N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Kiri
Normal
(-)
Normal

Kanan
Normal
(-)
Normal

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
o Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebralis
Pergerakan columna vertebralis
o Sensibilitas

: Abdominothorakal
: Normal
: Normal
: Normal

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
o Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut
Refleks kulit perut
Refleks kremaster
a. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

(+)
(+)
Tidak dilakukan
Normal
(+)

(+)
(+)
Tidak dilakukan
Normal
(+)

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan (hanya pada laki-laki)
Kiri
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Kanan
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Normal
(+)

Refleks
Biceps
Triseps
Radius
Ulna
Trommer-Hoffman

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kiri
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Kanan
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri

Kiri
(+)
(+)

Kanan
(+)
(+)

b. Anggota gerak bawah

Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Tidak dilakukan
Normal
(+)

Tidak dilakukan
Normal
(+)

E. Pemeriksaan penunjang
CT-Scan basis cranii : tidak tampak kelainan
Lab darah
Hb
Leukosit
Hematokrit

: 12 g/dL
: 5400 / uL
: 35%

LED
Trombosit
Eritrosit

: 12 mm/jam
: 485.000 / uL
: 4.240.000 / u

IV. Ringkasan
Subjektif
Os mengeluh migraine sejak 5 bulan SMRS. Migraine hilang timbul, berkurang bila istirahat.
Terasa sangat mengganggu saat serangan, karena keluhan menetap sampai beberapa jam.
Keluhan dirasakan semakin hebat bila os berubah posisi. Ada mual tetapi muntah tidak ada. Os
tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, asam urat, dan kolesterol.
Objektif
Keadaan tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, GCS 15.
V. Diagnosis
Diagnosis klinis

: Sakit kepala sebelah

Diagnosis Topik

: Hemisfer kiri

Diagnosis Etilogik

: Migraine

VI. Rencana Awal

Masalah:

Planning:

Migraine

Tramadol 50 mg 1 x 1

Sumartriptan 50 mg 1 x 1

Donperidon 10mg 2x

VII. Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad fungtionam

: bonam

Ad Sanationam

: bonam