Anda di halaman 1dari 10

Topik :

AV Block Derajat III


Tanggal (kasus) :
10 Juni 2016
Presenter :
dr. Isni Irya Maja
Tanggal Presentasi : 10 Juni 2016
Pendamping : dr. Huratio Nelson, SpPA
Tempat Presentasi :
Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Laki-laki, usia 41 tahun, dada kiri terasa nyeri, jantung berdebar-debar (-),
Deskripsi :
Tujuan :
Bahan
Bahasan :
Cara
Membahas :

sesak nafas (-), nyeri ulu hati (-), riwayat merokok (+) 2 bungkus per hari,
riwayat DM (-)
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan av blok
Tinjauan Pustaka
Diskusi

Riset

Kasus

Presentasi dan

Diskusi
Nama : Tn.W, 41 tahun
Data Pasien :
Alamat : Dusun 4 Toman
Telp :
Nama RS: RSUD Sekayu
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

E-mail

Audit
Pos

No. Registrasi : 177591


Terdaftar sejak :

Seorang laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan dada terasa nyeri sejak 3
hari yang lalu, nyeri dirasakan pada dada sebelah kiri, nyeri hilang timbul, tidak
menjalar, lamanya tidak menentu. Jantung terasa berdebar-debar (-), Sesak nafas (-),
Nyeri ulu hati (-), Mual (-), Muntah(-), Nafsu makan berkurang.
Os juga mengeluh ujung-ujung jarinya terasa dingin. Os mengeluh pusing dan badan
terasa lemas. Riwayat merokok (+) 2 bungkus per hari sejak usia 20 tahun. Riwayat
menderita kencing manis (-). Buang air kecil biasa, warna dan jumlah dalam batas
normal. Buang air besar biasa, warna dan konsistensi dalam batas normal. Os berobat ke
poliklinik RSUD sekayu.

1.
2.

Riwayat Pengobatan: Pasien belum berobat sebelumnya.


Riwayat kesehatan/Penyakit:
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat menderita DM disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat operasi disangkal
1

3.

Riwayat Keluarga :
Tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya. Tidak ada anggota keluarga yang
menderita sakit seperti ini. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung,
DM, hipertensi dan ginjal

4.

Riwayat Pekerjaan :

5.

Pedagang
Lain-lain

: Riwayat sosioekonomi cukup

Daftar Pustaka :
1. Budihusodo, Unggul. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1, Edisi IV. Jakarta:
Falkutas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Harrisons. 2005. Principles of Internal Medicine, 16th Edition. USA: McGraw-Hill.
3. Mansjoer,Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 hal : 428. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
4. Buku Panduan ACLS

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


1. Subjektif :
-

Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu, hilang timbul, tidak menjalar, terasa pada
dada sebelah kiri, lamanya tidak menentu.

Jantung terasa berdebar-debar (-)

Sesak nafas (-)

Nyeri ulu hati (-)

Mual (-), Muntah (-)

Pusing (+), badan terasa lemah.

Nafsu makan berkurang.

Ujung-ujung jari terasa dingin

Riwayat merokok (+) 2 bungkus per hari

Riwayat DM (-)

BAK, warna dan jumlah dalam batas normal

BAB, warna dan konsistensi dalam batas normal

2. Objektif :
-

Vital Sign :

Kesadaran

: sadar

Keadaan umum

: sedang

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 32x/menit

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: 36,5o C

Status Generalisata :

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O

Thorak

Cor :
Inspeksi : ictus cordis terlihat 1 jari lateral ICS VI LMCS
Palpasi

: ictus cordis teraba 1 jari lateral RIC VI LMCS


3

Perkusi

: Batas jantung melebar

Auskultasi : BJ I-II (+), bising (-)


Pulmo:
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Palpai

: fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikuler, Rh -/-, Wh-/

Abdomen : dalam batas normal

Extremitas : edema -/Rontgen throrax :


pulmo dalam batas normal, cor > 50%

Ekg : AV Blok Derajat III + STEMI


3. Assesment (penalaran klinis) :
Sinus bradikardia biasanya disebabkan stimulasi vagal yang berlebihan dan atau
penurunan tonus simpatis, dapat juga terjadi saat muntah atau sinkop vasovagal,
operasi mata, peningkatan tekanan intra kranial, tumor servikal, dan hipoksia berat.
Gambaran EKG adalah bila laju nadi kurang dari 60 kali/menit dengan bentuk
gelombang P normal di depan setiap kompleks QRS. Tatalaksana sinus bradikardia
tidak diperlukan bila tidak tedapat gejala dan gangguan hemodinamik. Bila sinus
bradikardia tidak membaik atau cenderung berulang maka harus dipasang pacu
jantung sementara (temporary pacing).
4

Hambatan atrioventrikuler (blok AV) kerap menjadi penyebab bradikardia meskipun


lebih jarang dibandingkan dengan kelainan fungsi nodus SA. Penyebab tersering blok
AV adalah obat-obatan, proses degeneratif, penyakit jantung koroner, dan efek
samping tindakan operasi jantung. Gejala yang ditimbulkan sama seperti gejala akibat
bradikardi lainnya yaitu pusing, lemas, hampir pingsan, pingsan, dan kadang-kadang
kematian mendadak. Pertimbangan perlu atau tidaknya pemasangan pacu jantung di
antaranya:
- Gejala
- Lokasi hambatan (blok)
- Derajat hambatan Blok AV derajat 1, 2, 3
Blok AV derajat 2 terjadi pada keadaaan dimana tidak semua impuls dari atrium dapat
dihantarkan melalui nodus AV dan sistem His-Purkinje ke ventrikel. AV blok terbagi
pada tipe Mobitz I dan tipe Mobitz II. Pada Mobitz I terdapat pemanjangan interval
PR yang progresif sebelum terjadinya hambatan total . Lokasi kelainan biasanya di
tingkat nodus AV. Gejala yang mucul sangat bergantung pada besarnya laju ventrikel.
Jarang blok AV derajat 2 menimbulkan gejala.
Dalam menghadapi pasien dengan bradikardia yang penting adalah menentukan
apakah bradikardia sudah menimbulkan gejala dan tanda. Jika ada, usahakan untuk
meningkatkan denyut jantung dengan langkah sebagai berikut:
- Segera pastikan tidak ada gangguan jalan nafas
- Berikan Oksigen
- Pasang monitor EKG, tekanan darah, oksimetri
- Pasang jalur IV
Perhatikan EKG:
Jika gambaran EKG bukan blok AV derajat II tipe 2 dan blok AV total/ derajat III,
lakukan:
- Berikan atropin sulfat 0,5 mg IV sambil memperhatikan monitor EKG adakah
respon peningkatan denyut jantung, jika tidak ada, ulangi lagi pemberian
atropin sulfat 0,5 mg (setiap 3 sampai 5 menit) sampai ada respon peningkatan
denyut jantung, atau total dosis atropin sulfat sudah mencapai 3 mg.
- Bila dosis maksimal atropin sulfat belum memberikan respon, pikirkan
pemberian obat yang lain epinefrin 2-10 mikrogram/menit atau dopamin 2-10
mikrogram/kgBB/menit
Jika gambaran EKG adalah blok AV derajat II tipe 2 dan blok AV blok total/ derajat
III, lakukan:
- Segera pasang pacu jantung transkutan sambil menunggu pacu jantung
transvena
- Cari dan tangani penyebab yang dapat menyokong, seperti: hipovolemia,
hipoksia, hipokalemia, hipoglikemia, hipotermia, asidosis, toksin, tamponade
jantung, tension pneumotoraks, trombosis, atau trauma.
5

4. Plan :
Diagnosis :
AV Blok Derajat III + STEMI (CAD)
Pengobatan :
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri dada seperti terbakar. Kemudian
dilakukan pemeriksaan vital sign dan EKG. Dari klinis pasien diharuskan dirawat,
pasien diberikan oksigen untuk memperbaiki oksigenasi jaringan , menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat dan pembatasan aktivitas. Kemudian dipasang IV line
dengan cairan RL. Dari hasil EKG: didapatkan sinus bradikardia dengan AV blok
derajat III. Pasien dikonsulkan kepada dokter spesialis jantung dan pembuluh darah
dalam untuk penatalaksanaan selanjutnya. Jawaban konsul adalah pasien di rawat di
Ruangan dan dirujuk untuk dilakukan pemasangan PPM.
- O2 nasal 4 liter/menit
- ISDN 3 x 5 mg (interval 5 menit)
- Clopidogrel 1 x 300mg
- Aspilet 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Bila membaik segera rujuk ke RSMH untuk pemasangan PPM dan PCI.
Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarga dijelaskan tentang penyakit pasien dan akibat bila tidak
dilakukan penanganan secara dini, sehingga pasien dan keluarganya setuju untuk
dilakukan rawat inap pada pasien.
Konsultasi :
Konsultasi kepada dokter spesialis jantung dan pembuluh darah dalam untuk terapi
selanjutnya serta kemungkinan dilakukannya terapi definitif (pemasangan pacemaker)
pada pasien ini setelah diberikan perawatan diruang rawat inap.
Kontrol :
Kegiatan
Kontrol keadaan jantung
setelah pemasangan
pacemaker (jika dilakukan
terapi definitif)

Periode
Sekali sebulan

Hasil yang Diharapkan


Terkontrolnya keadaan
jantung yang terpasang
pacemaker. Terkontrolnya
kualitas pacemaker dan PCI.

AV BLOCK
1. Definisi
Hambatan Atrioventrikuler

(Atrioventricular block) adalah kelainan pada sistem

koduksi jantung dimana depolarisasi atrium gagal untuk mencapai ventrikel atau depoilarisasi
atrial yang terkonduksikan dengan terlambat. Hambatan Atrioventrikuler (Blok AV) kerap
menjadi penyebab bradikardia meskipun lebih jarang dibandingkan dengan kelainan fungsi
nodus SA yang juga menyebabkan gejala bradikardia.
2. Klasifikasi
Berdasarkan derajat hambatan, gangguan ini dibagi menjadi blok AV derajat 1, blok
AV derajat 2, dan blok AV derajat 3 ( total ). Blok AV Derajat 1 terjadi bila semua impuls dari
atrium dapat dihantarkan ke ventrikel dengan waktu hantaran yang lebih lama ( pada EKG
interval PR> 0,20 detik ). Kelainannya biasanya pada tingkat nodus AV dan jarang pada
sistem His-Purkinje. Karena semua impuls dari atrium dapat dihantarkan ke ventrikel maka
biasanya tidak menimbulkan gejala.
Blok AV Derajat 2 terjadi pada keadaan dimana tidak semua impuls dari atrium dapat
dihantarkan melalui nodus AV dan sistem His-Purkinje ke ventrikel. Berdasarkan rekaman
EKG kelainan ini dapat dikelompokkan menjadi tipe Mobizt I ( tipe Wenckebach) dan tipe
Mobizt II. Pada tipe Mobizt I terdapat total ( gambar 6). Lokasi kelainan ini biasanya di
tingkat nodus AV. Sedangkan pada tipe Mobizt II terdapat hambatan impuls dari atrium yang
intermiten dimana impuls dari Atrium tidak dapat dihantarkan ke ventrikel ( gambar 7 ) .
Pada tipe ini lokasi hambatan adalah infranodal (pada sistem His-Purkinje) gejala yang
muncul sangat bergantung pada besarnya laju ventrikel. Jarak blok AV derajat 2 seringkali
menimbulkan gejala.
7

Blok AV derajat ( complete heart block ), bila hantaran impuls dari atrium sama sekali
tidak dapat mencapai ventrikel disebut blok AV derajat 3 ( blok AV total ) pada keadaan laju
ventrikel tergantung pada pacemeter cadangan ( subsidiary pace-meter) yang mengambil alih.
Bila lokasi hambatan berada di AV node maka laju ventrikel biasanya cukup untuk
mempertahankan curah jantung. Namun bila lokasi hambatan berada dibawah nodus AV
( infranodal) kerap menimbulkan gangguan hermodinamik karena lajunya sangat pelan ( < 40
kali per menit )

Karena pada blok AV total Atrium dan ventrikel dikendalikan oleh pacemeter yang
berbeda dan tidak berkaitan maka pada EKG permukaan akan terlihat gambaran disosiasi
atriovenkuler ( AV discociation ). Contoh disosiasi AV dapat dilihat pada gambar 7.
3. Epidemiologi
Blok AV derajat 1 dapat ditemukan pada orang dewasa yang sehat, dan insidennya
meningkat seiring usia. Pada usia 20 tahun, interval PR dapat melebihi 0,20 detik di 0,5-2%
dari orang sehat. Pada usia 60 tahun, lebih dari 5% dari individu yang sehat memiliki interval
PR melebihi 0,20 detik. Blok AV derajat 2 tipe Mobitz jarang terjadi pada orang sehat,
sedangkan blok AV derajat 2 tipe Mobitz I (Wenckebach) didapati pada 1-2% orang muda
yang sehat, khususnya selama tidur. Blok AV derajat 3 jarang didapatkan secara bawaan, pada
1 kasus per 20.000 kelahiran.
AV blok lebih sering terjadi pada usia diatas 70 tahun, terutama pada mereka yang
memiliki penyakit jantung struktural. Sekitar 5% dari pasien dengan penyakit jantung
memiliki blok AV derajat 1, dan sekitar 2% memiliki blok AV derajat 2.
Insiden terjadinya blok AV di dunia secara global dipengaruhi oleh demografi usia, jenis
kelamin, dan ras. Insiden AV blok meningkat dengan usia. Insiden blok AV derajat 3 tertinggi
pada orang tua dari 70 tahun (sekitar 5-10% dari pasien dengan penyakit jantung).
4. Etiologi
Penundaan atau kurangnya konduksi melalui AV node memiliki beberapa penyebab.
Blok AV derajat 1 dan blok AV derajat 2 (Mobitz I ( Wenckebach ) mungkin terjadi pada
orang normal yang sehat sebagai manifestasi fisiologis tonus vagal tinggi. Blok AV derajat 1
juga dapat terjadi secara fisiologis pada saat denyut jantung tinggi ( terutama dengan aktivitas
yang berat) sebagai akibat dari peningkatan refractoriness dari AVN.

Blok AV dapat
9

disebabkan oleh iskemia miokard akut atau infark. Infark miokard inferior dapat
menyebabkan blok derajat 3, biasanya di tingkat AVN, hal ini dapat terjadi melalui
mekanisme lain melalui Bezold - Jarisch refleks . Infark miokard anterior biasanya dikaitkan
dengan blok AV derajat 3 akibat iskemia atau infark cabang bundel hiss.
Perubahan degeneratif di AVN atau cabang bundel hiss

( misalnya , fibrosis ,

kalsifikasi , atau infiltrasi ) adalah penyebab paling umum dari nonischemic AV blok .
Sindrom Lenegre - Lev adalah mengakuisisi blok jantung lengkap karena fibrosis idiopatik
dan kalsifikasi dari sistem konduksi listrik jantung . Hal ini paling sering terlihat pada orang
tua dan sering digambarkan sebagai degenerasi dari sistem konduksi dan dapat menyebabkan
blok AV derajat 3
Perubahan degeneratif pada sistem konduksi AV dikaitkan dengan mutasi gen SCN5A
natrium channel ( mutasi dari gen yang sama dapat menyebabkan QT panjang secara
kongenital ) . Penyakit miokard infiltratif mengakibatkan blok AV termasuk sarkoidosis ,
myxedema , hemochromatosis , dan kalsifikasi progresif katup mitral, katup aorta, dan
kalsifikasi annulus . Endokarditis dan infeksi lain dari miokardium , seperti penyakit Lyme
dengan infiltrasi aktif dari sistem konduksi AV , dapat mengakibatkan berbagai tingkat blok
AV.Penyakit sistemik, seperti ankylosing spondylitis dan sindrom Reiter , dapat
mempengaruhi jaringan konduksi nodus AV.
Prosedur bedah ( misalnya , penggantian katup aorta dan perbaikan cacat bawaan )
dapat menyebabkan blok AV , seperti prosedur terapi lain (misalnya , nodus AV ablasi dan
alkohol ablasi septum pada pasien dengan obstruktif kardiomiopati hipertrofik ).
Berbagai obat dapat mempengaruhi konduksi AV . yang paling umum ini termasuk glikosida
digitalis , beta - blocker , calcium channel blockers , adenosin , dan agen antiarrhythmic
lainnya .
10