INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES DE DETALLE

I.- INFORMACION GENERAL

ORGANO EJECUTANTE:
N DE SOLICITUD DE ITSE:

N EXPEDIENTE:
DATOS DE LA INSPECCIN ITSE

FECHA : 18/07/2016

DATOS DE LA INSPECCIN ILO

HORA INICIO:3:30pm

HORA FIN: 5:30pm

FECHA :

DATOS DEL SOLICITANTE:

PROPIETARIO: ( )

HORA INICIO:

HORA FIN:

DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR

CERTIFICADO DE
ITSE ANTERIOR N:

REPRESENTANTE LEGAL: ( ) CONDUCTOR/ADMINISTRADOR: ( )

CERTIFICADO DE ITSE DE LA
EDIFICACIN QUE LO ALBERGA N:

NOMBRES Y APELLIDOS :
DNI - C.E:

TELEFONOS:

VENCE EL :

VENCE EL :

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:

NOMBRE COMERCIAL DE LA EDIFICACIN: ESTADIO MUNICIPAL DE LA TINGUIA

TELEFONOS: 056-253014

DIRECCIN / UBICACIN: CALLE 9 DE OCTUBRE

REFERENCIA DE DIRECCION.

LOCALIDAD: LA TINGUIA

DISTRITO: LA TINGUIA

PROVINCIA: ICA

REGION: ICA

RAZN SOCIAL DE LA EDIFICACIN: ESTADIO MUNICIPAL DE LA TINGUIA

RUC: 20175231987

TIPO DE EDIFICACIN:

NMERO DE PISOS DE LA
EDIFICACION (pisos, niveles): 1

( ) VIVIENDA, ( ) HOSPEDAJE, ( ) EDUCACIN, (

) SALUD, ( ) INDUSTRIA,
( ) COMERCIO, ( ) OFICINAS, ( ) SERVICIOS COMUNALES, ( X ) RECREACIN Y
DEPORTES, ( ) TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, (
) OTROS.

PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA

EL LOCAL: 1

AREA DEL TERRENO:

USO ACTUAL VERIFICADO: ESTADIO

AREA OCUPADA
SOTANOS
DEL __ AL

PISOS
DEL __ AL

AREA

GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO:

HORARIO DE ATENCIN: ESTADIO

CANTIDAD DE PERSONAS QUE
LABORAN: 1

TRABAJADORES

NMERO DE COMPUTADORAS ENTRE OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS

PC's Y LAP TOP

FOTOCOPIADORA
MAQ. TRAGAMONEDAS:

SALAS Y EN CASINOS TRAGAMONEDAS

INDICAR CANTIDAD DE:

MAQUINAS DEL TALLER DE

COSTURA

MAQUINAS
CARDIOVASCULARES PARA
GIMNASIO

MEZANINE

m 2 AL

m
m

OTROS ___________:

m REA TOTAL OCUPADA SEGN PLANOS:

AREA

RULETA DE ______ POSICIONES DERBY DE______

POSICIONES

AREA OCUPADA DECLARADA:

AREA

AZOTEA

ANTECEDENTES DEL OBJETO DE INSPECCIN

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO N

SI (

) N :

EXHIBE AFORO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

SI (

) =

FECHA:
PERSONAS

ANTIGEDAD DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO HA SIDO MODIFICADO?
USO ANTERIOR DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

7
SI (

) FECHA DE MODIFICACION:

NO (

NO (

NO (

AOS

SITUACIONES CONOCIDAS DE DAOS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

SI (

NO ( X )

ITEM

VERIFICACIN

RNC
Y OTRAS
NORMAS
VIGENTES

RNE
Y OTRAS
NORMAS
VIGENTES

CUMPLE LA
NORMA

SI

NO

ILO

NO CORRES
PONDE

ANEXO: INFORME ITSE DETALLE

OBSERVACIONES

CUMPLE
SI

II.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL ESTRUCTURAL

A) ESTRUCTURAS

EXP N

NOMBRE COMERCIAL

1.-ESTADO DE LA EDIFICACIN

1.01

EN LA EDIFICACIN EXISTEN OBSERVACIONES ESTRUCTURALES

DE CARCTER INSUBSANABLE DENTRO DE LOS PLAZOS MXIMOS
PREVISTOS.

GE. 040 ART

5;
A.
140;

ESPECIFICAR LA OBSERVACIN ESTRUCTURAL DE CARCTER

INSUBSANABLE:

DS. 0582014-PCM

CONCLUSION: EL GRUPO INSPECTOR FINALIZA LA PRESENTE INSPECCION

TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (ITSE) DE ACUERDO A LO
DISPUESTO EN EL DS. 058-2014-PCM.

11. (

1.02

PARTE DE LA EDIFICACIN PRESENTA:

( ) TECHO COLAPSADO, ( )
TECHO CON VIGUETAS O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( )
ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE POR
LA HUMEDAD, ( ) MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O
INCLINADOS , ( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS
ESTRUCTURALES AGRIETADOS O SEPARADOS,
(
) COLUMNAS FRACTURADAS,
( ) OTROS

GE. 040 ART

5;
A.
140;

) EVACUAR Y AISLAR PARTE DE LA EDIFICACION QUE PRESENTA:

( )
TECHO COLAPSADO,
( )
TECHO CON VIGUETAS O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( )
ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE POR LA
HUMEDAD,
(
) MUROS DE
CONCRETO AGRIETADOS O INCLINADOS,
(
) ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES AGRIETADOS O
SEPARADOS,
(
)
COLUMNAS FRACTURADAS, ( ) OTROS.
ESPECIFICAR:

2.- SUELO Y CIMENTACIONES

1. ( X ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.
UBICACION: CERCO PERIMETRICO DEL ESTADIO
2. (
) REALIZAR OBRAS DE DRENAJE PARA EVITAR LA AFECTACIN DE
LAS ESTRUCTURAS.
UBICACION:

2.01

EXISTEN INDICIOS QUE EVIDENCIAN QUE LA EDIFICACIN NO

CUENTA CON CIMENTACIN ADECUADA:
ASENTAMIENTOS ( X ),
DESLIZAMIENTO DE TERRENO ( ), FILTRACIONES DE AGUA ( X ),
OTROS ( )

E-050; RNC
VII-I-4.8,D27
RNC X S
227
E-060

E. 050 ;
IS 010 7.1
Item e) ;
A 020 Art
17; E-060

3. (
) IMPERMEABILIZAR LA SUPERFICIE EXPUESTA AL AGUA POR
AFLORAMIENTO O FILTRACIN.
UBICACION:

4. (

) REALIZAR OBRAS DE CALZADURA DEL SUELO DE CIMENTACIN.

UBICACION:

5. (
) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD SELLADA Y FIRMADA POR ING.
CIVIL.
UBICACION:

2.02

LA FALTA DE MUROS DE CONTENCIN EN TALUDES INESTABLES O E-050, E-060, E.050, E.060,

E-030
E.030; E.020
STANOS, PONE EN RIESGO AL OBJETO DE INSPECCIN.

2,03

EN ZONAS LLUVIOSAS LA PLATAFORMA DE LA EDIFICACIN (LAS

BASES) EST UBICADA SOBRE EL NIVEL DEL TERRENO NATURAL A
A.050 ART. 4
R.N.C. VII-III item 7
UNA COTA SUPERIOR AL MXIMO NIVEL DE AGUA ESPERADO Y
EXISTE PROTECCIN CONTRA LA EROSIN A LAS CIMENTACIONES
DE LA PLATAFORMA.

PROTEGER CON UN MURO DE CONTENCIN Y PRESENTAR EVALUACIN

ESTRUCTURAL Y CARTA DE SEGURIDAD SELLADA Y FIRMADA POR ING.
CIVIL.
UBICACION:

CONSTRUIR UNA ESTRUCTURA DE PROTECCIN QUE PREVENGA LA

INUNDACIN ACORDE A LAS NORMAS TCNICAS DEL MATERIAL UTILIZADO Y
PRESENTAR ESTUDIO TCNICO Y CARTA DE SEGURIDAD SELLADO Y
FIRMADO POR ING. CIVIL.
UBICACION:

3.- ESTRUCTURAS DE CONCRETO

1. (
) REPARAR LOS ELEMENTOS QUE PRESENTAN FISURAS. GRIETAS ,
DEFLEXIONES EN LOS:
MUROS DE CONTENCIN ( ); PLACAS ( );
COLUMNAS ( );
VIGAS ( ) ; LOSAS ( );
ESCALERAS( ); ENCUENTROS DE
ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ); OTROS ( )
UBICACION:

LAS ESTRUCTURAS DE CONCRETO PRESENTAN FISURAS, GRIETAS,

DEFLEXIONES EN:
E.060; E.030;
E-060 E-030,
GE.040 ART
3.01
MUROS DE CONTENCIN ( ), PLACAS ( ),
RNC VII-I-4
11 y 12
COLUMNAS ( ), VIGAS ( ), LOSAS ( ), ESCALERAS( ),
ENCUENTRO ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ), OTROS ( )

2. (
) REFORZAR LOS ELEMENTOS QUE PRESENTAN GRIETAS Y/O
DEFLEXIONES EN LOS:
MUROS DE CONTENCIN ( ); PLACAS ( );
COLUMNAS ( ); VIGAS ( );
LOSAS ( );
ESCALERAS ( );
ENCUENTRO DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ); OTROS ( )
UBICACION:
3. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD SELLADA Y FIRMADA POR ING.
CIVIL QUE CERTIFIQUE LOS TRABAJOS REALIZADOS EN DICHAS
ESTRUCTURAS

5/5

NO