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10. QUEMADURAS.

Definicin y concepto.
Necrosis hstica de la piel, de variable profundidad y extensin, en la que el agente etiolgico ha producido una
precipitacin con coagulacin de las protenas que conduce a
su desnaturalizacin.
Lo ms importante en las primeras 72h es adoptar medidas generales de atencin consistentes en preparar al
paciente
para enviarlo a unidades especializadas, evitando trastornos sistmicos y complicaciones.
Etiologa.
A. Agentes Fsicos
1. Sol
2. Deflagracin (explosin)
3. Lquidos calientes: Escaldaduras
4. Gases a presin
5. Cuerpos slidos incandescentes
6. Fuego directo
7. Radiaciones: Radiodermitis
a) Radioterapia
b) Luz alpina
c) Rayos Ultravioleta
d) Bomba Termonuclear
8. Electricidad
B. Agentes Qumicos
1. Acidos
2. Alcalis
3. Medicamentos Extravasados: Pentotal, Lavofed(noradrenalina),etc
4. Gasolina
5. Bombas incendiarias
Clasificacin.
Es muy importante para luego efectuar el tratamiento. Se realiza teniendo en cuenta 3 aspectos:
1. Extensin. Esquema de Wallace (Klisbaun):
a) Cabeza
Cuero cabelludo 3%
Cara
3%
b) Cuello

3%

c) Tronco anterior
Torax
9%
Abdomen
9%
d) Tronco posterior
Dorsal
9%
Lumboglutea
9%
e) Miembro superior
Brazo
3%
Antebrazo
3%
Mano
3%
f) Miembro inferior
Muslo
9%
Pierna
6%
Pie
3%
g) Perin

1%

2. Profundidad
a) Epidrmicas: -Toman la dermis.
-Se manifiesta por un eritema (quemaduras de sol)
-Hiperestesia

-No tiene ampolla


-Evolucionan por decamacin en 6-8 das sin
tratamiento
-No dejan secuelas
b) Drmicas A: -Llegan a la capa papilar
-Color rosado( quemaduras por agua caliente)
-Dolorosas
-Hay ampollas (con liquido claro)
-Evolucionan con formacin de costras finas
-Cicatrizan a partir de las glndulas sudorparas y los folculos pilosebaseos entre 9-14 das
-Pueden dejar secuelas( despigmentacin)
c) Drmicas AB: -Llegan hasta la capa reticular( limite entre dermis y epidermis). Hay destruccin de glndulas
sudorparas y folculos
-Color rojo cereza
-Dolorosas
-Suero turbio y ftido(a veces)
-Hacen costras gruesas
-Cicatrizan a partir del tercio inferior de las glndulas sudorparas y los folculos entre 12-25 das
-Dejan secuelas(cicatriz hipertrficas y queloides)
1- ABA: -Evolucionan bien a la cicatrizacin
2- ABB: -Evolucionan hacia las hipodrmicas B
d) Hipodrmicas B: -Destruyen todas las capas de la piel, T.C.S. y pueden llegar al hueso
-Hueco de color blanco o carbonizado
-No duelen( destruyen nervios)
-Evolucionan hacia escaras
-Cicatrizan solas cuando son muy pequeas, las extensas solo con injertos
-Demoran meses en curar
-Dejan como secuelas deformidades muy grandes
3. Pronstico.
Hoy da, el pronstico se establece de la siguiente forma: Se multiplica el porcentaje de cada quemadura
por su
constante segn profundidad:
- D.A = 0,34
- D.A-B= 0,50
- D.B = 1,00
Se suman todos los valores y se confrontan en la siguiente tabla:
Leve

0,1 - 1,49

Menos Grave
Grave
Muy Grave
Critico

1,5 - 4,99 Debe salvarse el 100%


5,0 - 9,99
10,0 - 19,99 Puede salvarse el 75%

20,0 - 39,99 Puede salvarse el 25%

Critico Extremo > 40,0


Salvo excepciones
ninguno se salva
Ejemplo: Quemaduras drmicas superficiales en tronco anterior,
drmicas profundas en brazos, hipodrmicas en muslos:
0,34 x 18= 6,12
0,34 x 3= 1,02
0,34 x 3= 1,02 Total: 18,66
0,50 x 3= 1,50 Pronostico: Muy grave
1,00 x 9= 9,00

Conducta en las Primeras 72 horas.


1) Establecer el Pronstico
2) Investigar el peso en kilogramos
3) Seguimiento Evolutivo:
a) Diuresis
b) T.A.
c) P.V.C.
A) Prioridad para el Tratamiento General
1.Despojarlo de todas las ropas, prendas y prtesis

en cara y cuello (no interesan al pelo),

2.Valoracin rpida y completa del estado general


3.Establecer va area permeable
4.Canalizar vena superficial(Safena) y administrar solo Dextrosa 5%
5.Canalizar Vena Profunda (si gran quemado para evitar perder tiempo en canalizar una vena superficial) y
Control de la
P.V.C. Adems servir para realizar:
a) Grupo sanguneo y factor Rh
b) Hemograma: Hemoglobina y Hematocrito
c) Ionograma y gasometra
d) Equilibrio cido-bsico
e) Glicemia y Creatinina
f) Coagulograma
g) Pasar 4 amps de Bicarbonato 8%( quemadura produce acidosis)
6. Administrar Volumen
a) Plasma (es lo que ms se pierde y lo pueden llevar a shock hipovolmico)
b) Electrlitos
7. Mitigar el Dolor (puede llevarlo a shock primario por vasodilatacin y dolor)
a) Analgsicos
1) Dipirona 1g. 2-4mL IV c/6-8h (Metamizol)
2) No morfina
8. Sedacin
a) Psicoterapia
b) Medicamentos:
1) Derivados Benzodiacepinas: Diazepam, etc.
2) Barbitricos: Fenobarbital 1-2 mL IV (Luminal )
3) No Clorpromacina
4) Meprobamato
9. Ver lesiones asociadas
10. Tomar signos vitales peridicamente
11. Antibiticos (si signos de infeccin o quemaduras de mas del 10% de S.C)
Generalmente se comienza con antibiticos de primera lnea, que actan sobre grmenes gram + y gram (penicilina, cloranfenicol, tetraciclinas) y ms tarde en dependencia del antibiograma del germen obtenido en piel
o por hemocultivo se valorara la utilizacin de antibiticos de segunda lnea( Gentamicina, ceporan) y de ser
necesario de tercera lnea(rocephin, claforan).
El mayor problema es la Pseudomona:
a) Ticarcilina 15-20g./da
Realizar Cultivos permanentes.
Ubicar al enfermo en area estril.
12.Inmunizacin Antitetnica (o reactivacin)
13. Otras Medidas:
a) Oxigenoterapia 3L/min. Valorar y tener cuidado en casos crticos su administracin indiscriminada
b) Digitalizar. Solo profilcticamente en ancianos, cardipatas,...
c) Anticoagulantes. Hay quien recomienda su uso sistemtico( Heparina 1mg/kg/dosis c/4h). Lo prudente es no
hacerlo as y Realizar Coagulogramas Seriados pidiendo tiempo de coagulacin y Valorar.
No hay CID pero desde el inicio se consumen factores de la coagulacin; para ello, suministrar Plasma
fresco Congelado.
d) Corticosteroides. Muy positivos pero tienen muchas desventajas en pacientes crticos (retraso en la
cicatrizacin e inmunodepresin). Valorar muy bien su uso y no hacerlo sistemtico.
e) Nutricin
- Va Oral (preferible). Es mejor, ms segura, menos complicaciones y ms barata. Si no es posible,
- Va Parenteral:En grandes quemados, primero se suspende la VO, pero en cuanto se pueda debe ser
restablecida.
B) Tratamiento Local
Inicial
1.Limpieza de las reas quemadas con jabn quirrgico, suero fisiolgico o agua estril
2.Desbridamiento del tejido desvitalizado, mediante la utilizacin de pinzas y tijeras
3.Segunda limpieza de las lesiones, previo cambio de la solucin utilizada
4.Secado de la superficie lesionada, por medio de compresas o paos absorbentes
Definitivo
1. Mtodo Cerrado u oclusivo: Pomadas antibiticas como sulfadiazina de plata, Gentamicina 1%, Nitrato de
plata 0.5% y se rodea con vendaje fino. Tambin pueden utilizarce Nitrofurazona, Neopolibacin y Neobatin.Cura
diaria. En quemaduras circulares, articulares, extensas y profundas en miembros y tronco. Se debe repetir la cura
diaria en pacientes hospitalizados y cada 48h en pacientes no hospitalizados.
2. Mtodo Expuesto: No cerrar la quemadura y aplicar rojo aseptil o mercuro cromo 3-4veces el 1er da y en

los das siguientes se va disminuyendo. Se emplea en quemaduras epidrmicas en cara, cuello, cuero cabelludo,
genitales y perin y en quemaduras del trax que hallan evolucionado bien.
3. Mtodo hmedo: En vez de pomadas se usan soluciones antispticas, se rodea con gasas y se venda. El
vendaje externo se quita c/3h y se vuelve a aplicar solucin. Se emplea sobre todo en quemaduras qumicas.
Administracin de Volumen.
1. Frmula General
a) Coloides 0,5-1,5 mL x kg x superficie corporal quemada (no pasar del 50%):
1) Plasma
2) Albmina humana
3) Dextrano
4) Sangre
b) Soluciones Electrolticas 1,0-1,5 mL x kg x s.c.q.
1) Dextro-Ringer (Dextrosa + Ringer: 147 Na+, 157 Cl-)
2) Solucin de Hartman
c) Requerimientos Hdricos Basales 2.000 mL/da Dextrosa 5%
2. Mtodos segn la Extensin y la Profundidad
A. Brooke: < 30%. Drmicas superficiales
1) Coloides 0,5 mL/kg/scq
2) Soluciones Electrolticas 1,5 mL/kg/scq
3) Requerimientos 2.000 mL/da
B. Evans: > 30%. Drmicas profundas e Hipodrmicas
1) Coloides 1,0 mL/kg/scq
2) Soluciones Electrolticas 1,0 mL/kg/scq
3) Requerimientos 2.000 mL/da
C. Welch: Muy Extensas y Shock
1) Coloides 1,5 mL/kg/scq
2) Soluciones Electrolticas 1,0 mL/kg/scq
3) Requerimientos 2.000 mL/da
3. Ritmo de Administracin
a) Primeras 24h:
1) Primeras 8h: del total del volumen calculado
2) Segundas 8h: del total del volumen calculado
3) Terceras 8h: del total del volumen calculado
b) Segundas 24h:
Al clculo del primer da
1) Coloides
2) Soluciones Electrolticas
3) Total Requerimientos
c) Tercer da:
1) Balance Hidro-Mineral y Calrico diario
Complicaciones.
Las Fases por las que atraviesa un quemado son:
1. Inicial (48-72h) o de Shock (hemoconcentracin acidosis metablica C.I.D.) Le sigue
2. Toxemia o Txico-sptica (fiebre, etc.)
3. Rehabilitacin (tejido de granulacin; en esta fase es cuando se hacen los injertos)

A. Inmediatas
1. Shock (la ms importante y grave). Puede ser:
a) Primario
b) Hipovolmico
c) Sptico (en perodos tardos)
2. Infeccin (importante). Causa Shock Sptico y Distrs respiratorio.
3. Insuficiencia Renal Aguda. Ante un paciente con diuresis < 30mL/hora
a) Si existe Hipovolemia hay que Administrar Volumen
1) Si orina, resuelve la situacin
2) Si No orina:
b) Administrar Dopamina 2-5 g/kg/min (dosis de proteccin renal), dilata las arterias renales
1) Si orina, resuelve la situacin
2) Si No orina:
c) Furosemida (acta a nivel del tbulo y tiene funcin Anaplertica( cuida la clula renal)
1) Si orina, resuelve la situacin

2) Si No Orina, est en Insuficiencia Renal Aguda (habr que emplear otros mtodos)
4. Lesiones Respiratorias.
a) Quemaduras del Aparato Respiratorio: Garantizar la Respiracin,incluso con traqueostoma.
b) Distrs Respiratorio. Evolucin hacia Edema Pulmonar y, de ste, a Insuficiencia Respiratoria Aguda:
Hipoxia + Hipercapnia.
5. Dilatacin Gstrica Aguda. A veces, por reinstauracin precoz de la va oral (hoy se puede hacer antes
usando Metoclopramida, Cisaprida).Para evitarla, pasar Sonda Nasogstrica y no abrir VO en las primeras 48
horas.
6. Ulcera de Curling o Ulcera Pptica gastroduodenal de Estrs. Cuidar el pH gstrico. Hay quien usa
Cimetidina sistemticamente, pero se recomienda que se extraiga jugo gstrico a travs de la sonda nasogstrica
y hacer pH. Si es < 3,5, administrar Cimetidina.
B. Tardas
1. Retracciones cicatrizales
2. Deformidades
Avances Recientes.
a) Cama fluidificada con aire
b) Aloinjertos (humanos: vivo o cadver). Duran 15-30 das.
c) Xenoinjertos (porcino).
11. HEMORRAGIA y HEMOSTASIA.
Concepto.
Salida de la sangre contenida en los vasos.
Etiologa.
1. Traumatismos de los vasos sanguneos
2. Afecciones de los vasos sanguneos
3. Afecciones de la sangre
Clasificacin.
1. Externas. Se manifiestan por la salida de sangre al exterior a travs de una herida o de una va natural
2. Internas. Producidas en el interior, y se expresan nicamente por los sntomas generales que determinan la
hemorragia
Fisiopatologa.
Considerar:
a) Cuanta de la prdida
1. Hasta un 15%: sin consecuencias
2. 15-30%: peligrosas para la vida, aunque pueden tolerarse sin transfusin
3. > 30%: capaces de producir la muerte si no se realiza una transfusin
b) Tipo de herido
Los delgados soportan mejor la hemorragia que los obesos, pues tienen proporcionalmente ms volumen de
sangre, 85mL/kg frente a 60mL/kg
c) Sexo
La mujer soporta mejor la hemorragia que el hombre, y ste mejor que el nio
d) Edad
e) Brusquedad de la hemorragia
1. Prdida lenta: se tolera hasta un 20% del valor normal de Hb
2. Aguda: un valor de la Hb < 50% es incompatible con la vida
f) Mecanismos de Defensa locales y sistmicos
Sistmicos
1. Descenso de la volemia y de la TA
2. Vasoconstriccin perifrica y esplcnica: redistribucin de la sangre
3. Aumento del ritmo cardaco
4. Contraccin del bazo ("autotransfusin")
5. Tiempo de Coagulacin acortado
6. Aceleracin en la produccin de hemates por los rganos hematopoyticos: normoblastos, reticulocitos y
otros elementos inmaduros
7. Hemodilucin por paso de lquido intersticial a la sangre: descenso del hematocrito y de las constantes
hemticas
8. Oliguria por descenso en la excrecin renal
Locales
1. Arrollamiento del endotelio hacia la luz vascular, taponndola
2. Acumulacin de sangre (no se produce si el vaso da a una cavidad)

3. Formacin de un tapn hemosttico de fibrina por coagulacin de la sangre


Clnica.
Sntomas Generales
Iniciales
1. Palidez y frialdad de la piel
2. Hipertensin ligera (V.S.C inicial)
3. Taquicardia
4. Respiracin profunda (ansia de aire)
5. Sed
Si continua el cuadro
6. Intranquilidad y apata
7. Venas colapsadas
8. Hipotensin progresiva
9. Pulso dbil y filiforme
10. Piel fra, hmeda y sin turgencia
11. Ojos hundidos, mirada vaga
12. Boca y mucosas muy secas
Hasta
13. Tensin muy baja
14. Pulso casi imperceptible, taquiarrtmico
Sntomas Locales
a) Sangramiento por una arteria gruesa: sangre rojo brillante en forma de chorro pulstil
b) Sangramiento por una vena: sangre rojo oscuro sin impulso y continua
Considerar:
1. Calibre del vaso
2. Profundidad de la lesin
3. Forma y tamao de la herida vascular
4. Estado del vaso antes del trauma
Diagnstico.
1. Hemorragia Externa: visualizacin
2. Hemorragia Interna
a) Antecedentes de trauma
b) Sntomas propios de la hemorragia
3. Tener en cuenta que hay casos que pueden llevar a preshock con escasa sintomatologa, sin indicios ni
antecedentes:
- Ulceras sangrantes digestivas
- Divertculos
- Quistes foliculares rotos
- Embarazos ectpicos, etc.
4. Tambin, recordar tambin las afecciones de la sangre:
- Trombopenias
- Hemofilia
- Hipoprotrombinemia
- Insuficiencia heptica, etc.
5. No confundir la sintomatologa de la hemorragia aguda no complicada con la sintomatologa del shock que,
aunque
semejantes, no se superponen:
a) Hemorragia Aguda
1) Fase inicial con V.S.C fugaz que pasa a V.S.D e hipotensin tempranas
2) Hemodilucin
3) Tiempo de coagulacin abreviado
4) Descenso de las protenas plasmticas (hemodilucin)
5) Descenso de las cifras de urea (hemodilucin)
6) Cl- aumentado
7) Requiere tratamiento quirrgico de extrema urgencia
b) Shock
1) Colapso vascular e hipotensin tardos
2) Hemoconcentracin (shock no hemorrgico)
3) Se prolonga el tiempo de coagulacin
4) Aumento de las protenas plasmticas
5) Aumento de las cifras de urea
6) Cl- disminuido
7) Tratamiento contraindicado hasta que no se remedie el estado de shock
6. Apreciacin de la sangre perdida:
a) Descenso a 100mmHg en TA + Signos shock= 30% Volemia
b) Descenso a 85mmHg en TA= 40% Volemia

Pronstico.
a) Ms sensibles
- Nios menores
- Anemia crnica
- Ancianos
- Obesos
b) Influyen la brusquedad de la hemorragia y su cuanta:
- Prdida hasta un 14% en un adulto sano (700mL): se tolera bien
- Prdida de un 30% (1.500mL): grave
- Prdida > 40% (2.400mL): mortal si no se trata urgentemente
c) La reiteracin de la hemorragia en breve tiempo agrava el pronstico
Tratamiento.
A. Tratamiento Local: Detencin de la hemorragia.
1. Compresin Arterial Digital
Permite limpiar los cogulos y poder colocar con precisin una pinza hemosttica
2. Torniquete
Aplicar slo en miembros suprimindolo durante 5min. c/30min. Escribir la hora en que se puso
3. Forcipresin
Colocar una pinza en el vaso sangrante, como primer tiempo de la ligadura
4. Ligadura (eleccin)
No es aconsejable cuando entraa peligro de hemipleja (cartida primitiva) o de gangrena (grandes troncos
arteriales de las extremidades). En estos casos, es preferible la sutura del vaso o un injerto
5. Electrocoagulacin
En vasos pequeos y medianos
6. Taponamiento y Materiales Hemostticos (espongostan, etc.)
B. Tratamiento General: Restablecimiento de la volemia.
1. Transfusin de sangre
- Directa (plaquetopenia, hipoprotrombinemia, hemofilia, afibrinogenemia, ictericia, insuficiencia heptica)
- Citratada
- Transmdula sea (pacientes severamente lesionados con venas contraidas y deprimidas; el lugar de
eleccin es el manubrio esternal en adultos y epfisis superior de tibia, fmur y hmero, pelvis en nios)
Devuelve al organismo en calidad y cantidad el elemento perdido
a) Accidentes y Complicaciones:
1) Error en la clasificacin de los grupos sanguneos
Clnica: fiebre, escalofros, dolores generalizados, lumbalgia, precordalgia, cianosis, hemoglobinuria,
hemoglobinemia, anemia, colapso circulatorio
Tratamiento:
- Solucin glucosada (para estimular la diuresis)
- Noradrenalina
2) Reacciones pirgenas
3) Reacciones alrgicas
Tratamiento:
- Gluconato
- Antihistamnicos
- Noradrenalina
4) Sobrecarga o pltora
5) Hemlisis, sangramiento anormal, hemorragia en sbana incontrolable
6) Expoliacin del calcio miocrdico:Puede producir paro circulatorio
Tratamiento:
- Gluconato de calcio Cloruro de calcio IV
7) Intoxicacin por citrato
8) Intoxicacin por potasio
9) Hepatitis viral, SIDA
b) Normas Generales:
1) No administrar sangre del Grupo 0 sin someterla a una prueba cruzada
2) No debe administrarse fra sino a temperatura ambiente
3) No administrarla rpidamente, sobre todo los primeros mL. Inyectar 20mL y dejar pasar 10min. Luego,
pasar 40mL y esperar otros 10min. Si no hay reaccin, continuar con el resto
4) Cuidar de no producir pltora
5) La anestesia general enmascara las reacciones de incompatibilidad
2. Plasma y Derivados (seroalbmina 25%, fibringeno y globulina antihemoflica) 500mL de sangre
equivalen a
250mL de plasma y a 25mL de seroalbmina
Ventajas:

a) Liofilizado
b) No necesita chequeo de grupos
c) Se suprime el peligro de hepatitis viral y SIDA
3. Sustitutos del plasma
- Dextrano 40 1.000-5.000mL/48h (en solucin salina al 10% en solucin glucosada al 10-15%)
- Gelatina
- Polivinilpirrolidona (P.V.P)