3E-AG

CDIGO PROCEDIMIENTO: 1001

SOLICITUD DE INSCRIPCIN DE INSTALACIN DE SUMINISTRO DE AGUA
D/D.: ............................................., con N.I.F.: ...................................,
domiciliado en ......................................................................................................, n.: ..........................,
Localidad .............................................., Municipio ........................................................, actuando como
titular de la instalacin o, en su caso, como instalador habilitado perteneciente a la empresa instaladora
...con N.I.F.: ...,
SOLICITA, previos los trmites necesarios, y segn las disposiciones vigentes sobre instalaciones de
suministro de agua, la inscripcin de la instalacin de suministro de agua que a continuacin se
detalla:
DATOS IDENTIFICATIVOS
TITULAR
Nombre: ................................................................................................ N.I.F.: ....................................
Direccin: ......................................................................... Localidad: ..................................................
Municipio: ..................................................... Provincia: ........................................ C.P.: ....................
Telfono: ...................................... Correo electrnico: .........................................................................
Denominacin de la instalacin: ...........................................................................................................
Emplazamiento de la instalacin: .........................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Coordenadas UTM Datum ETRS89: X ______________ m; Y _______________ m
Nmero total de suministros (Unidades): ............................................................................................
Caudal total instalado (Litros/Segundo): .............................................................................................
Finalidad de la instalacin (marque lo que proceda):
Suministro a viviendas unifamiliares
Suministro a oficinas individuales
Suministro a establecimientos industriales
Suministro a almacenes y otros establecimientos no industriales
Suministro a servicios generales de edificios destinados a viviendas u oficinas
Suministro temporal para obras
Para ello, aporta la siguiente documentacin (marque lo que proceda):
Certificado de instalacin de suministro de agua.
Impreso con las caractersticas principales de la instalacin de suministro de agua en edificios,
oficinas y locales comerciales.
Documento acreditativo de haber efectuado la liquidacin de tasas correspondiente.
Murcia, a .......... de ................................................. de 20....

Fdo.: ......................................................................................
Nota:

Las coordenadas UTM estarn referidas al punto principal de acceso a la vivienda, local o
establecimiento donde est ubicada la instalacin de suministro de agua (por ejemplo: X=664406,
Y=4205882). Puede obtener esta informacin de la pgina www.cartomur.com

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Nuevas Tecnologas, s/n 30005 Murcia T. 968362000

Clusula de informacin y autorizacin para la obtencin y/o cesin de datos personales

Los datos de carcter personal de esta solicitud y de sus documentos anexos se incorporan a un fichero
pblico de titularidad del Director General de Industria, Energa y Minas, responsable del fichero, con
la finalidad de gestionar este procedimiento y podrn ser cedidos con esta finalidad a otros rganos de
las Administraciones Pblicas.
Autorizo /
No autorizo, al rgano administrativo competente a obtener, de forma electrnica o por
otros medios, de esta Administracin Pblica, de otras Administraciones o Entes, los datos personales y
documentos necesarios para la tramitacin de este procedimiento de acuerdo con el artculo 6 b) de la
Ley 11/2007, de Acceso Electrnico de los Ciudadanos a los Servicios Pblicos. En caso de no
autorizar al rgano administrativo competente la consulta de datos personales y documentos, me
obligo a aportarlos al procedimiento.
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mediante escrito dirigido al responsable del fichero, a la direccin postal, C/ Nuevas Tecnologas, s/n
30005 MURCIA, de acuerdo con el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos
de Carcter Personal.

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Nuevas Tecnologas, s/n 30005 Murcia T. 968362000