UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE ENFERMERA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

TRABAJO ENCARGADO
PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA TOMADO EN EL
SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL H.R.M.N.B.
AREA: ENFERMERIA EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
DOCENTE: ESTEVES VILLANUEVA, Angela
PRESENTADO POR:
ALVARO SAAVEDRA, Lucy
SEMESTRE: VII

GRUPO: B

PUNO PER

2016

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

CAPITULO 1 VALORACIN
1. DATOS GENERALES
Datos personales
Apellidos de RN: Barrionuevo Prez
Sexo: masculino
Edad: 3 das
Fecha de nacimiento: 15 05 - 2016
Lugar de nacimiento: Hospital Regional Manuel Nez Butrn
Lugar de procedencia: Puno
Nombre del padre: Eichmann
Nombre de madre: Sandra Yaneth
Datos clnicos

Departamento: Pediatra
Servicio: Neonatologa
Numero de incubadora: 37
Numero de historia clnica: 510129
Hora de ingreso: 18:50 horas.
Fecha de ingreso: 18 05 -2016
Fecha de valoracin: 19 05 -2016
Das de hospitalizacin: 2

Diagnostico medico actual:

Ictericia neonatal
Sepsis neonatal

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente RN es trado por sus padres al Hospital Regional Manuel Nez butrn,
quienes refieren que su hijo presenta alza trmica en varias oportunidades, esto no
disminuyendo con medios fsicos, presentndose de color ictrico en piel y mucosas;
tambin presenta mala tolerancia oral no logrando buena succin del pezn, es por
ello que lo trasladan inmediatamente al hospital con una duracin de 30minutos de
traslado.
3. SITUACIN PROBLEMTICA

Paciente RN de 3 das de edad, sexo masculino, ingresa al hospital Regional Manuel

Nez Butrn de Puno, siendo hospitalizado en el departamento de pediatra, servicio
de neonatologa, con diagnostico medico: Ictericia neonatal; Sepsis neonatal; a la
observacin: paciente se encuentra en posicin decbito dorsal, de llanto moderado,
en aparente buen estado general (ABEG), aparente buen estado nutricional (ABEN),
aparente buen estado de hidratacin (ABEH), regular estado de higiene; paciente se
encuentra en incubadora Al examen fsico: piel tibia con presencia de test ictrico
Kraner IV; con presencia de fototerapia, tejido celular subcutneo, en distribucin y
cantidad adecuada; fontanelas normocefalo, ojos simtricos esclera ictrica; odos,
pabelln auricular, buena implantacin, nariz simtrico, mucosas orales semisecas con
presencia de sonda orogastrica; cuello cilndrico sin adenopatas; trax simtrico;
abdomen blando a la palpacin, con presencia de cordn umbilical clampado,
genitales acorde a sexo y edad sin presencia de adenopatas; extremidades superior
derecha con catter perifrico N 24 con llave de triple va.
Funciones vitales

Pulso: 30 por minuto.

Frecuencia cardiaca: 160 por minuto
Frecuencia respiratoria: 58 por minuto
Temperatura: 37.8 C
Sat. O2; 95%

A.

Funciones bilgicas:
Apetito: normal
Sueo: normal
Diuresis: normal (55cc en el turno de la noche)
Deposiciones normales (color amarillo verdoso, durante el turno de la noche)

B.

Medidas antropomtricas
Peso: 3,170 kg (peso del da)
Talla: 51 cm
ndice de masa corporal: 1.218

4. DATOS DE LABORATORIO

Hematolgico:
Neumositos:46.0 50-070
Linfocitos: 37.0 % 20.403.012.0
Monocitos:13.0 %
Eosinofilos: no4.00.505.0
Basfilos 0.0 0.0 1.0
Hemoglobina 20.8 g /dl 11.0 16.0
Hematocrito: 58.4% 37.0 54.0
Llenado capilar: < 2 segundos.

Hematolgico
Neumositos
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basfilos
Hemoglobina
Hematocrito

46.0
37.0
13.0
4.0
0.0
20.8

Parmetro
50.0 70.0
20.0 40.0
3.0 12.0
0.5 5.0
0.0 1.0
11.0 16.0

58.4
37.0 54.0
Llenado capilar < 2 segundos.

Bioqumica
Glucosa: 92 mg/dl
Bilirrubina total: 17.0 mg/dl
Bilirrubina directa: 1.2 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 15.8 mg/dl

Glucosa
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta

Bioqumica
92
17.0
1.2
15.8

Parmetro
70 - 105
0.5 1.2
00 0.5
0.1 0.7

5. INDICACIN TERAPUTICA

Incubadora para mantener la temperatura 36.5 C.

Leche materna y/o formula 13% => 45 ml. Va Oral cada/ 3 horas por 8

das.
Fototerapia contina + proteccin ocular y genital.
Ampicilina 300gramos EV cada 12 horas.
Cefotaxina 185 mg EV cada 12 horas diluido pasar en 30 minutos.
Bajar la temperatura por medios fsicos
Control de funciones vitales + reporte de signos de alarma.

6. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS MS RELEVANTES

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

No presenta datos significativos en relacin a este dominio.

DOMINIO 2: NUTRICIN

Alimentacin del nio: se encuentra con sonda orogastrica.

Alimentacin con formula al 13%; 45ml, cada 3 horas.

DOMINIO 3: ELIMINACION

Hbitos intestinales: 2 deposiciones en el da, de consistencia normal, de color

amarillo verdoso.
Hbitos vesicales: diuresis 55 cc turno noche.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

RN. Se encuentra durmiendo y concilia bien el sueo.

Pulso: 33 x

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION

RN. Presenta llanto moderado por momentos.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

RN. No presenta datos significativos en este dominio.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES

RN. Vive con sus padres.

Cuidado del recin nacido: afectiva.
Relacin familiar en torno al recin nacido: buena.
Cuidados del recin nacido: adecuada.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

RN. No presenta datos significativos en este dominio.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Conducta del lactante: inadecuada por que se le alimenta mediante sonda

orogastrica por inadecuada succin en jeringa.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

RN. No presenta datos significativos en este dominio.

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION

Factores de riesgo del lactante: RN. Se encuentra en posicin decbito dorsal.

Con presencia de cordn umbilical.
RN. Ha presentado temperatura de 37.8 C.
Se encuentra con fototerapia continua.

DOMINIO 12: CONFORT

RN. Por momentos se encuentra incmodo.

Termorregulacin: se encuentra en incubadora a 36.5 C.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

RN. No presenta datos significativos en este dominio.

EVALUACION

Madre del recin nacido refiere: mi hijo se encuentra de color amarillo, por
todo su cuerpo, y sus ojos tambin
A la observacin: recin nacido se encuentra hospitalizado, con presencia de
piel y mucosas amarillentas; recibiendo fototerapia, controlando la

temperatura cada 4 horas, con catter perifrico en miembro superior

derecho, con administracin de medicamentos segn indicacin mdica
(cefotaxina 185 mg EV: ampicilina 300g EV.)
Ictericia neonatal R/C Edad del neonato de 1 a 7 das E/P Perfil sanguneo
A

anormal B. T: 17.0 mg/dl Mucosas amarillas, esclertica amarilla, piel

amarillenta.

Paciente disminuir los niveles de bilirrubina durante su estadio en el servicio

de neonatologa.
Valorar el estado neurolgico del neonato, anemia, palidez, hepatomegalia,

hemorragias cutneas.
Monitorizar niveles de bilirrubina cada 24 horas.
Fototerapia: cubrir los ojos de recin nacido y cubrir genitales del RN.
Cambios frecuentes de posicin
Vigilar caractersticas de las evacuaciones y de la diuresis
Verificar que la lmpara est a una distancia entre 45 y 55 cm del recin
nacido16

Paciente contina su hospitalizacin, presentando mejora en los niveles de

bilirrubina, con 3el control de la fototerapia por 72 horas segn indicacin
E

mdica