Anda di halaman 1dari 11

Manajemen fraktur pergelangan kaki pada usia tua

Angka kejadian dan tingkat keparahan patah tulang pergelangan kaki pada pasien usia
lanjut terus meningkat. Pengobatan pada cedera ini menantang dan kasus ini rentan

terhadap komplikasi.
Pengobatan individual terhadap fraktur berdasarkan pada kualitas tulang, kondisi kulit,
komorbiditas, dan kebutuhan fungsional pada pasien. Artikel ini memberikan review
teknik terkini untuk mendapatkan fiksasi tulang yang stabil meskipun kualitas tulang pada
usia tua yang buruk. Untuk menghindari komplikasi, sangat penting untuk

mempertimbangkan dan mengobati penyakit penyerta seperti diabetes dan osteoporosis.


Dengan tidak adanya komorbiditas sistemik yang berat, hasil open reduction and internal
fixation (ORIF) fraktur maleolar pada pasien di atas dan di bawah 60 tahun hampir
identik, sedangkan pengobatan nonoperative pada patah tulang tidak stabil menyebabkan
hasil akhir yang lebih buruk secara signifikan. Oleh karena itu, indikasi umum untuk
operasi pada pasien usia lanjut tidak harus berbeda dari yang pada pasien yang lebih

muda.
Namun penting untuk mendeteksi kondisi yang parah seperti Charcot neuroosteoarthropathy karena kondisi ini membutuhkan perlakuan perawatan yang sama sekali
berbeda, dan fiksasi internal sering gagal pada pasien ini.

Kata kunci: osteoporosis; diabetes; komplikasi; tibia posterior; dislokasi; syndesmosis;


Charcot neuroarthropathy
Insiden dan keparahan patah tulang pergelangan kaki pada pasien usia lanjut dengan
komorbiditas yang cukup besar terus meningkat di sebagian besar Negara Eropa 1. Para pasien
yang sebagian besar wanita dengan komorbiditas yang cukup sering seperti penyakit
kardiovaskular, obesitas, penyakit paru kronis dan diabetes dengan komplikasi. Kualitas
tulang buruk pada pasien osteoporosis dan diabetes dapat menyebabkan pola fraktur lebih
sulit dan masalah pada fiksasinya 2. Kondisi lapisan jaringan lunak kemungkinan buruk olek
karena penyakit vaskuler/pembuluh darah kronis, penggunaan obat steroid yang
berkepanjangan, dan berkurangnya turgor kulit yang menyebabkan luka terbuka bahkan pada
fraktur karena tekanan yang rendah. Mobilisasi pasien setelah operasi akan dipersulit karena
adanya sarcopaenia, penurunan kekuatan fisik, gangguan koordinasi dan kepatuhan pasien 4.
Meskipun risiko yang melekat akan lebih tinggi pada pasien usia lanjut, sangan tidak
beralasan untuk tidak menterapi

pasien.

Peningkatan jumlah orang lanjut

usia

mempertahankan gaya hidup aktif dengan tuntutan fungsional yang tinggi. Imobilisasi
menggunakan gips untuk fraktur pergelangan kaki yang tidak stabil (terutama fraktur inheren
pronasi-abduksi tidak stabil yang sering terlihat pada orang tua) mengarah ke kondisi

malunion atau nonunion dengan persentasi masing masing antara 48% dan 73% 5-7. Banyak
penelitian komparatif5,6,8, termasuk satu penelitian prospektif acak pada pasien usia di atas 55
tahun8 mendapatkan hasil yang lebih baik secara signifikan pada pasien setelah dilakukan
ORIF daripada pengobatan non-operatif untuk patah tulang malleolar pada orang tua.
Meskipun demikian, tanpa adanya komorbiditas sistemik yang berat, indikasi utama untuk
operasi tidak berbeda dengan pasien dengan usia muda 9. Jika terdapat komorbiditas, rejimen
pengobatan harus disesuaikan.
Artikel ini akan membahas pendekatan pengobatan saat ini untuk patah tulang
pergelangan kaki pada pasien usia lanjut dengan kondisi khusus serta komorbiditas sering dan
relevan seperti diabetes dan osteoporosis.
Diabetes mellitus
Diabetes mempengaruhi luka dan penyembuhan patah tulang pada beberapa tingkat.
Penelitian klinis dan eksperimental telah menunjukkan kapasitas penyembuhan berkurang
baik pada tulang maupun jaringan lunak termasuk ligamen pada pasien dengan diabetes 10-11.
Pada diabetes tipe I, efek anabolik insulin dan amylin yang hilang dalam tahap awal, dan
perubahan vaskular pada tahap selanjutnya menyebabkan osteoporosis dengan peningkatan
terjadinya risiko fraktur12. Hiperglikemia kronis secara negatif mempengaruhi fungsi sel sel
immunokompeten seperti fibroblas dan leukosit yang menyebabkan peningkatan kejadian
infeksi secara signifikan dan komplikasi lainnya dibandingkan dengan kondisi non-diabetes 11.
Kombinasi kondisi patologis tersebut menyebabkan penundaan waktu penyembuhan tulang
yang signifikan pada pasien diabetes, dengan waktu penyembuhan tulang dilaporkan 163%
hingga 187% bila dibandingkan dengan patients non diabetes. Akibat dari perubahan dalam
metabolisme tulang tersebut, pasien dengan diabetes memiliki kemungkinan lebih tinggi
terjadi patah tulang pergelangan kaki yang lebih parah seiring dengan peningkatan risiko
kematian8,13.
Risiko komplikasi dan kemungkinan komorbiditas diabetes meningkat secara
dramatis pada kontrol glukosa darah yang buruk yang tercermin dari tingkat HbA1C yang
tinggi11-14. Kejadian neuropati meningkatkan kemungkinan komplikasi dengan faktor 4 pada
pasien diabetes11. Selain itu, lebih dari 40% pasien diabetes juga menderita penyakit arteri
perifer (PAD). Obesitas diidentifikasikan sebagai faktor risiko independen untuk komplikasi
dan hasil yang lebih buruk baik pada penderita diabetes maupun pasien tanpa diabetes.
Diperlukan perawatan untuk menentukan adanya Charcot neuro-osteoarthropathy
(CN) pergelangan kaki pada pasien dengan diabetes baik yang didapatkan secara herediter
atau idiopatik17. Secara khusus, pada pasien dengan neurogenic osteoarthropathy yang bukan
penderita diabetes dan tidak memiliki kelainan herediter, kondisi ini ( 'charcoid') dapat
terlewatkan dan pengobatan standar dapat menyebabkan hasil yang sangat jelek 2. Pasien ini

akan membutuhkan rejimen pengobatan yang sama sekali berbeda.


Osteoporosis
Osteoporosis dapat terjadi akibat dari gangguan homeostasis antara osteoklas dan
osteoblas. Karena tingkat turnover metabolic yang tinggi, tulang trabekular dipengaruhi
pertama kali, diikuti oleh penipisan kortek tulang 18. Kondisi ini mempengaruhi lebih dari 200
juta pasien di seluruh dunia, termasuk 6,3 juta jiwa di Jerman pada tahun 2009 19. Insidensi
kasus osteoporosis sekitar 885.000 pasien/tahun dengan prevalensi 24% pada wanita dan 6%
pada pria. Kondisi ini sering tidak disadari, karena hanya sekitar 5% dari pasien dengan
osteoporosis yang dilakukan terapi. Oleh karena itu, fraktur akut sering menjadi gejala
pertama dari penyakit ini dengan risiko patah tulang seumur hidup sekitar 40% . Patah tulang
pergelangan kaki terjadi sekitar 10% dari patah tulang akibat osteoporosis. Osteporosis
didefinisikan sebagai nilai T-skor kurang dari -2,5, yang berarti bahwa kepadatan mineral
tulang (BMD) adalah 2,5 standar deviasi di bawah rata-rata BMD pada usia muda dewasa
yang diperiksa menggunakan pemeriksaan dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA), atau
dengan adanya fraktur karena kerapuhan. Ten-year probability untuk terjadi fraktur akibat
osteoporosis (FRAX) dapat dihitung dengan menggunakan BMD dan faktor risiko lain
termasuk usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI), riwayat patah tulang, merokok, dan
penyakit penyerta lainnya. Angka FRAX> 30% membutuhkan terapi spesifik.
Ahli bedah ortopedi di Eropa menghadapi peningkatan kasus patah tulang
pergelangan kaki pada pasien dengan osteoporosis, dan diperkirakan bahwa jumlah patah
tulang pergelangan kaki akibat energy rendah akan meningkat tiga kali lipat pada tahun 2030.
Pada pasien dengan riwayat patah tulang osteoporosis, trauma ringan dan / atau kondisi
pronasi-abduksi (PA) sangat tidak stabil pada pergelangan kaki sehingga terjadi patah tulang
dislokasi, osteoporosis patut dicurigai. Dalam penelitian CT terbaru dari 194 pergelangan
kaki, pasien usia lanjut menunjukkan pola fraktur yang lebih kompleks dan pelemahan tulang
secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok usia yang lebih muda sehingga patut
dicurigai sebagai osteoporosis. Osteodensitometry dan obat-obatan yang memadai setelah
pasien terdiagnosis osteoporosis adalah wajib dalam pengelolaan ini pasien.

Evaluasi pasien usia lanjut dengan fraktur pergelangan kaki


Riwayat kecelakaan mungkin sudah menaikkan adanya osteoporosis atau fraktur
patologis pada pergelangan kaki jika tidak didapatkan adanya trauma yang signifikan.
Pemeriksaan klinis memfokuskan pada kelainan akut, luka terbuka, kondisi jaringan lunak
secara keseluruhan dan status neurovaskular dari ekstremitas yang mengalami cedera
(Gambar. 1).

Selain itu, tungkai harus diperiksa untuk melihat adanya gangguan yang

tidak

berhubungan dengan fraktur yang mungkin menunjukkan gangguan neurologis, seperti kulit
kering, melepuh, claw toes, cavus halus dan yang paling penting adanya kehilangan sensasi di
telapak kaki . Dalam hal keraguan, sensasi diuji di empat lokasi plantar dengan standar 5,07
(10-g) Semmes- Weinstein monofilamen. Jika penyakit vaskular kronis dicurigai, tekanan
oksigen transkutan (TcPO2) dari kulit dapat diukur. Tekanan di atas 30 mm Hg dibutuhkan
untuk proses penyembuhkan luka operasi30.
Kadar serum glukosa dan hemoglobin A1C (HbA1C), sebagai penanda untuk kontrol
jangka panjang hiperglikemia, harus diperoleh pada pasien diabetes untuk memandu
perawatan lebih lanjut. Pada pasien lebih dari 65 tahun dengan fraktur pergelangan kaki akut,
osteodensitometry rutin harus dilakukan.
Diagnosis patah tulang pergelangan kaki dikonfirmasi dengan radiografi standar (Gbr.
2).

Karena pasien usia lanjut akan sering muncul fraktur dengan pola yang lebih
kompleks, penggunaan CT scan secara luas diindikasikan untuk merencanakan pendekatan
operasi (Gbr. 4).

Hal ini terutama berlaku dengan adanya fragmen tibialis posterior atau dengan diduga
impaksi dari plafond tibialis, yang tidak dapat dinilai secara akurat dengan pemeriksaan
radiografi sederhana. Dalam kasus fraktur-dislokasi, CT scan dilakukan setelah dilakukan
gross reduction of the fracture and external fixation.23
Pengobatan non-operatif
Fraktur tertutup, stabil dan non-displaced dapat diobati secara non operatif. Kondisi
ini termasuk fraktur fibula tanpa adanya ruptur ligamen syndesmotic atau medial dan fraktur
malleolar medial tanpa instabilitas syndesmotic atau lateral. Trauma relevan dengan
syndesmosis tibio-fibula dan / atau ligamen deltoid harus dikesampingkan menggunakan
stress radiographs atau radiologi posisi berdiri. Demikian juga, dengan fraktur malleolar
medial, cedera syndesmosis ligamen dan fraktur fibula tinggi (Tipe Maisonneuve) harus dapat
dikesampingkan.
Stress testing secara manual, stress testing menggunakan gravitasi dan radiografi
dengan pembebanan disarankan untuk mendeteksi ketidakstabilan pergelangan kaki di fraktur
malleolar akut. Tampaknya ada sisa stabilitas struktural di pergelangan kaki dengan beban
aksial, dan karena itu banyak pasien memiliki hasil positif pada pemeriksaan radiografi
manual atau stres gravitasi daripada mengunakan pemeriksaan radiografi menggunakan
pembebanan. Oleh karena itu, pemeriksaan radiografi menggunakan pembebanan mungkin
lebih handal karena mencerminkan kondisi fisiologis. Di sisi lain, mungkin akan sulit untuk

mendapatkan gambar radiologis posisi berdiri radio pada pasien usia lanjut dengan fraktur
pergelangan kaki akut yang lemah atau memiliki penyakit penyerta. Fraktur yang stabil yang
dioeriksa menggunakan stres radiografi atau beban aksial dapat diobati dengan orthosis stabil
atau walker / boot khusus yang menempatkan kaki di posisi netral dan membatasi supinasi
akibat menahan beban secara penuh. Sebuah gips mungkin diperlukan awalnya selama tiga
sampai lima hari dalam kasus pembengkakan jaringan lunak yang parah. Orthosis dikenakan
selama enam minggu sampai penyembuhan patah tulang. Kontrol radiografi dilakukan pada
satu minggu setelah cedera untuk menyingkirkan dislokasi sekunder.
Dengan kualitas tulang yang buruk, dianjurkan untuk imobilisasi menggunakan gips
dengan off-loading sampai terdapat bukti radiografi penyembuhan tulang. Pada pasien dengan
manifestasi Charcot neuro-osteo-arthropathy, imobilisasi lama dan gips berlapis yang
melekat lengkap off-loading di cor-total merupakan terapi lini pertama. 2,17
Perawatan darurat
Fraktur dislokasi dengan tingkat ketidaksejajaran yang parah harus dikoreksi
sesegera mungkin, idealnya di bawah analgesia yang cukup di lokasi cedera, untuk
menghindari kerusakan lebih lanjut pada jaringan lunak. 2,22 Jika fiksasi internal yang pasti
tidak layak pada hari cedera, fraktur yang sangat tidak stabil harus diterapi awal
menggunakan fiksasi eksternal (Gbr. 3) sampai fiksasi internal layak dilakukan, karena
cenderung untuk kembali terjadi dislokasi akibat imobilisasi gips, sehingga beresiko terjadi
komplikasi jaringan lunak yang parah.
Fraktur terbuka dan fraktur tertutup dengan stripping subkutan, sindrom
kompartemen, inkarserasi jaringan lunak, dan calon nekrosis kulit dari fragmen-fragmen yang
terluka merupakan indikasi darurat untuk operasi. Jika penutupan luka mungkin dilakukan
setelah debridement, koreksi fraktur dan fiksasi; penggantian kulit berbasis kolagen atau
penutupan luka menggunakan vakum dapat digunakan sementara. Untuk imobilisasi optimal
dan monitoring jaringan lunak, dapat digunakan fixator eksternal tibio-metatarsal untuk
mengoptimalkan internal fiksasi.23 Penutupan luka definit dapat dicapai selama revisi
direncanakan baik oleh jahitan langsung, cangkok kulit, flaps lokal atau flaps bebas.
Teknik fiksasi
Standar fiksasi internal22 dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan tulang nonosteoporosis, nadi yang teraba, pasien diabetes dengan HbA1C kurang dari 7,0 yang
menunjukkan kontrol kadar glukosa darah yang baik, BMI kurang dari 25, dan yang mampu
merasakan monofilamen Semmes- Weinstein ukuran 5.07 atau lebih kecil tanpa manifestasi
dari disfungsi otonom.

Berikut ini, akan dibahas beberapa pilihan untuk fiksasi internal fraktur pergelangan
kaki oleh karena osteoporosis. Dengan tulang sangat lembut, kombinasi dari langkah-langkah
ini dapat dibenarkan.
Locking plates
Teknik Locking plates menghasilkan produk yang fixed-angle dengan risiko sekrup menjadi
kendur lebih kecil ( Gbr. 5 ).

Pada model fibula cadaver, teknik Locking plates menunjukkan stabilitas biomekanik lebih
tinggi daripada tidak menggunakan teknik Locking plates. Desain plate interlocking sekarang
dibentuk terlebih daahulu dan memiliki bentuk yang simple dengan tujuan supaya
mengandung banyak fragment sehngga memberikan lebih banyak penguncian dan
menghindari iritasi kulit (Gbr. 6).

Kekuatan fiksasi dari plate interloking yang telah dibentuk tidak tergantung dari BMD,
sedangkan kekuatan fiksasi plate non locking tergantung pada BMD. Namun, locking plates
dapat gagal dalam tulang dengan osteoporosis baik berupa serial cut-out or serial breakage
dari locking plates di distal fraktur karena mereka biasanya memiliki diameter lebih kecil dari
sekrup non-locking. Kombinasi locking dan non-locking plates mungkin bermanfaat untuk
menempelkan plat ke tulang dan menghasilkan gesekan antara plat dan tulang, sehingga
meningkatkan stabilitas.27 Untuk meningkatkan stabilitas seluruh kompleks, dapat digunakan
plat yang lebih panjang maupun lebih banyak.
Posterior plating of the fibula
Penggunaan plat anti-glide posterior pada fibula distal memberikan stabilitas biomekanik
lebih baik dari pada plat konvensional atau plat interlocking lateral.28-29 Pada fraktur oblik,
tambahan sekrup kompresi interfragmen dapat ditempatkan melalui plat. Perawatan harus
diambil untuk tidak memposisikan plat sejauh 1 cm dari ujung fibula untuk menghindari
iritasi pada tendon peroneal 30. Selain itu, pendekatan posterolateral fibula memberikan
perlindungan soft tissue yang lebih baik bagi plat dibandingkan pendekatan lateral, yang
merupakan keuntungan tertentu pada pasien usia lanjut dengan kulit yang lemah.
Direct fixation of the posterior tibial fragment
Baru-baru ini, peran stabilisasi langsung dari fragmen tibialis posterior telah memperoleh
peningkatan attention.21-23 Karena sisipan posterior tibiofibular ligamen yang kuat pada
margin tibialis posterior lateral, fiksasi fragmen posterior akan membangun kembali integritas

dan ketegangan fisiologis tibiofibular syndesmosis. 31 Selanjutnya, tepat posisi fragmen ini
penting untuk posisi anatomi fibula dalam tibialis pengurangan Anatomi incisura. 32 dan fiksasi
hasil fragmen posterior di efek stabilisasi sebanding dengan sekrup syndesmotic dan
berhubungan dengan kejadian yang lebih rendah dari tioning malposi- di CT pasca operasi
scans.33 lag Langsung sekrup tion fixa- dari fragmen posterior lebih handal daripada fiksasi
langsung dari anterior. Di tulang osteoporosis, plat dorsal anti luncur (Gbr. 5) akan
memberikan lebih stability.23
fiksasi trans-syndesmotic
Pada pasien dengan tulang osteoporosis, kekuatan rotasi eksternal patologis untuk
pergelangan kaki akan menghasilkan avulsions tulang dari tibiofibular syndesmosis distal
daripada cedera tous murni ligamen-. Oleh karena itu, fiksasi langsung dari posterior rim
tibialis seperti dijelaskan di atas dan anterior avulsions syndesmotic pada tibia distal atau
fibula kemungkinan besar akan mengembalikan stability syndesmotic. 23,31-33 Namun,
meskipun sekrup fiksasi trans-syndesmotic akan meningkatkan stabilitas pergelangan kaki
tetapi tidak menutup kemungkinan menyebabkan terjadi ketidakstabilan syndesmotic, karena
menggunakan tibia untuk tambahan stabilisasi fiksasi fibula dan menggandakan jumlah
korteks yang dipakaikan sekrup ( 'tibia pro fibula'). Oleh karena itu penggunaan tertentu
teknik ini di osteo porotic dan / atau pasien diabetes dan dapat dikombinasikan dengan
penggunaan plat penguncian pada fibula distal (Gbr. 7) . 34
Fiksasi intramedulla dari fibula distal
Dalam tulang yang sangat osteoporosis, fiksasi intramedulla tambahan dapat meningkatkan
fiksasi dengan plat fibula lateral. Penggunaan dua tambahan K-wire (lihat Gambar. 6)
meningkatkan stabilitas dengan 81% dan stabilitas torsi 200% dibandingkan dengan sepertiga
plat tubular sendiri.35 Pada pasien dengan kondisi kulit rentan, sebuah fibula kuku
intramedulla dapat digunakan untuk meminimalkan jaringan lunak compromise. 36 opsi
sederhana lain untuk meningkatkan fiksasi fibula distal adalah penggunaan plate. 2,37
Augmentation semen
Tulang dapat digunakan untuk menambah fiksasi pada tulang parah osteoporosis.
Polimetilmetakrilat (PMMA) semen biomechanically stabil dan telah banyak digunakan untuk
meningkatkan kekuatan tarik-keluar dengan fiksasi sekrup. Sekrup dimasukkan ke dalam
semen sebelum pengerasan dan dipersingkat. Alternatif lain, semen mengeras dapat dibor.
PMMA semen dapat dengan sarat dengan antibiotik untuk mencegah atau mengobati infeksi.
Dalam situasi kritis PMMA dapat digunakan sebagai pengisi kekosongan temporer tem-, yang
menciptakan membran periosteum-seperti untuk grafting. 39 tulang sekunder Di sisi lain,

PMMA sangat eksotermis dan non-resorbable. Penggunaan resorbable semen kalsium fosfat
mungkin sebuah alternatif dengan penggantian bertahap oleh remodeling tulang. Dalam studi
vitro menunjukkan sifat biomekanis sebanding dengan PMMA, tapi bukti dari studi klinis
adalah langka.40
Fusion Tibiotalocalcaneal
Fusion Tibiotalocalcaneal dengan paku retrograde memberikan stabilitas tinggi, tetapi juga
menghasilkan pergelangan kaki benar-benar kaku dan hindfoot pada pasien yang tidak mudah
untuk memobilisasi. Oleh karena itu, seharusnya hanya menjadi pilihan di terbaring di tempat
tidur fusion patients.41 Hindfoot dengan yang dirancang khusus, kuku melengkung
merupakan pilihan pengobatan yang sangat baik untuk pasien dengan Charcot
osteoarthropathy neurogenic dari pergelangan kaki / hind- tipe kaki (Sanders IV), karena
teknik standar internal fiksasi akan selalu gagal dalam patients.17 ini Atau, kawat kecil fixator
eksternal mungkin used.42
pengobatan dan menyertai langkah-langkah pasca-operasi
Pascaoperasi, pasien dilindungi dengan cor tungkai bawah selama enam sampai delapan
minggu dengan parsial menahan beban 15-20 kg mewakili berat kaki menyentuh tanah.
Sering, pasien usia lanjut tidak akan dapat sebagian off memuat kaki mereka dan karena itu
lebih dikenakan off-loading sampai penyatuan tulang. Waktu meningkat menjadi
penyembuhan tulang pada pasien dengan neuropati diabetes atau idiopatik harus
dipertimbangkan. Pada pasien dengan Charcot neuro-oste- oarthropathy, total cor kontak
harus diterapkan sampai konsolidasi tulang dan kemudian berubah menjadi walker tertentu.
Untuk setiap penurunan 1% di HbA1C, ada sekitar pengurangan 25% sampai 30% dalam
tingkat komplikasi diabetes; 43 karena itu, kontrol yang memadai dari kadar glukosa darah
merupakan bagian integral dari manajemen pasien diabetes dengan fraktur akut . Rutin
osteodensitometry dan obat yang memadai wajib setelah fraktur osteoporosis. Pengobatan
untuk osteoporosis manifest termasuk modifikasi gaya hidup (merokok dan alkohol
penghentian, physi- kal aktivitas), vitamin D dan suplemen kalsium, dan obat-obatan antiresorptif (bifosfonat, raloxifene, sumab deno-). Menjanjikan pilihan pengobatan baru diteliti
dalam uji klinis obat anabolik (Calcilytic MK-5442) dan antibodi terhadap Sklerostin dan
Dickkopf-1.18
Hasil dan komplikasi
Sebuah kekayaan studi klinis telah menunjukkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi setelah
pengobatan operasi fraktur pergelangan kaki pada pasien dengan diabetes. 8,10,11,13,14,16,44 Faktor
risiko lebih lanjut yang mungkin bertepatan dengan diabetes adalah kegemukan, pembuluh
darah perifer dis- kemudahan dan smoking. 15,16 Rendah energi fraktur terbuka yang rentan
terhadap komplikasi, dengan komplikasi luka dilaporkan dalam hingga 64% dari pasien,
tingkat infeksi hingga 36%, selanjutnya amputasi pada bawah lutut sampai dengan 42% dan

angka kematian dua bulan dari 27%.45 Meskipun studi yang tersedia memiliki jumlah pasien
yang rendah, dampak dari penuaan kulit patah tulang terbuka adalah diakui dengan baik.3
Fraktur ini karenanya harus dianggap sebagai cedera ekstremitas yang mengancam.
Dengan tidak adanya komorbiditas sistemik yang berat, hasil setelah reduksi terbuka dan
fiksasi internal fraktur malleolar pada pasien di atas dan di bawah 60 tahun hampir identik,

sedangkan pengobatan non-operatif mengarah untuk secara signifikan lebih rendah


outcomes.5-8 Oleh karena itu, indikasi umum untuk operasi pada pasien tua seharusnya tidak
berbeda daripada pasien yang lebih muda. Jika menghadirkan komorbiditas yang relevan,
rejimen pengobatan harus disesuaikan sesuai seperti diuraikan di atas.