LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

IDENTITAS
Nama

: Vera Lisjayanti

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 27 Tahun

Hari/Bulan/Tahun

: Rabu, 11 Mei 2016

Nama KK

: Willy

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

No. MR

: 010068

Alamat

: KTK

Tujuan poli

: Kesehatan Ibu

JUDUL PENYAKIT

: KEK
No. ICD X : E46 KEP

Masalah Kesehatan :
Ibu hamil dengan masalah gizi dan kesehatan berdampak terhadap kesehatan dan
keselamatan ibu dan bayi serta kualitas bayi yang dilahirkan. Kondisi ibu hamil KEK,
berisiko menurunkan kekuatan otot yang membantu proses persalinan sehingga dapat
mengakibatkan terjadinya partus lama dan perdarahan pasca salin, bahkan kematian ibu.
Risiko pada bayi dapat mengakibatkan terjadi kematian janin (keguguran), prematur, lahir
cacat, Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) bahkan kematian bayi. Ibu hamil KEK dapat
mengganggu tumbuh kembang janin, yaitu pertumbuhan fisik (stunting), otak dan
metabolisme yang menyebabkan penyakit tidak menular di usia dewasa.
Masalah ibu hamil KEK disebabkan konsumsi zat gizi yang kurang. Konsumsi energi
penduduk Indonesia kurang dari 70% AKG 2004 sebesar 40,7% dan konsumsi protein kurang
dari 80% AKG 2004 sebesar 37% (Riskesdas 2010). Kekurangan zat gizi makro berkaitan
dengan kekurangan zat gizi mikro khususnya vitamin A, vitamin D, asam folat, zat besi, seng,
kalsium dan iodium.

ANAMNESA
Keluhan Utama

: Nyeri perut kiri atas sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

-

Nyeri perut kiri atas sejak 2 hari yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang

timbul, timbul bila terlambat makan

Sulit tidur sejak 4 hari yang lalu
Nafsu makan seperti biasa tidak ada penambahan porsi makan
BAB dan BAK normal
Mual (-), muntah (-)
Keluar air-air banyak dari kemaluan (-)
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar darah banyak dari kemaluan (-)
Tidak Haid sejak 4 bulan yang lalu
HPHT : 29-12-2015
TP : 6-09-2016
Riwayat Menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur, 1x30 hari tiap

bulannya, lamanya 6-7 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk perhari, nyeri haid (-).
Riw. hamil muda : Mual (+), Muntah (+), Perdarahan (-)
ANC : Kontrol teratur setiap bulan ke puskesmas sejak kehamilan 2 bulan, terakhir
kontrol 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, ginjal, DM dan hipertensi sebelumnya
Tidak pernah menderita penyakit infeksi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan

Riwayat Perkawinan,Kehamilan, Imunisasi dan Kontrasepsi

-

Riwayat Perkawinan
: 1 x tahun 2010
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan
: 2/0/1
Anak pertama perempuan (2010), ditolong oleh bidan, berat lahir 2900 gr
Riwayat Imunisasi
: Belum mendapat imunisasi Tetanus / TT
Riwayat Kontrasepsi : KB Suntik 3 bulan

Riwayat Kebiasaan dan Sosial

Makan 2-3 x/hari, menu 1 piring nasi dan lauk pauk (ikan atau ayam dan porsi makan
tidak bertambah), Jarang memakan buah dan sayur, tidak mengkonsumsi susu saat
hamil, minum air putih 8-10 gelas/hari. Tidak ada gangguan dalam berhubungan
sexual, hygine ibu baik, kegiatan sehari-hari di kerjakan sendiri terkadang dibantu
oleh adik. Tidak merokok, minum jamu-jamuan maupun alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu
BB Sebelum Hamil
BB Saat Hamil
TB
LiLA
IMT

: Sakit ringan
: Compos Mentis Cooperatif
: 100/70 mmHg
: 76 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5
: 40 kg
: 42 kg
: 145 cm
: 23 cm
: 20,0 (normal)

Status Generalisata

Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Thoraks
o Cor
I

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

: Bentuk dan ukuran normal, secret (-), pernapasan cuping hidung (-)
: Sianosis (-), Bibir lembab, karies (-)
: Bentuk dan ukuran normal, nyeri tekan tragus (-), serumen (-)
: Tidak teraba pembesaran KGB dan Kel. Tiroid

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba pada 2 jari medial Linea midclavicularis sin RIC V

: Batas kiri jantung

: 2 jari medial Linea midclavicularis sin RIC V

Batas kanan jantung : Linea sternalis dextra RIC IV

Batas atas jantung

: Linea parasternalis sinistra RIC II

A
: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, bising (-)
o Pulmo :
I

: Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

: Taktil fremitus sama kiri dan kanan

: Sonor dikedua lapangan paru

: Suara napas Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Ekstremitas : Edema (-/-)

Status Obstetrikus
Muka

: Cloasma Gravidarum (-)

Mammae

: Membesar, Areola Dan Papila Hiperpigmentasi

Abdomen

I : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
P : FUT teraba 2 jari dibawah pusat
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal
Genitalia

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan ANC
Trimester II

: Ibu memeriksakan kehamilan minimal 1 kali pada umur kehamilan 4-6 bulan

dengan mendapatkan pelayanan 10T :

1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan.
BB : 42 kg
TB: 145 cm
2. Ukur Tekanan darah.
TD : 100/70 mmHg
3. Skrinning status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu.
Ibu belum mendapat imunisasi Tetanus/TT
4. Ukur tinggi fundus uteri.
4

FUT teraba 2 jari dibawah pusat

5. Pemberian tablet penambah darah min 90 tab selama kehamilan.
Sudah diberikan SF dan Asam Folat
6. Tes laboratorium.
7. Konseling (perencanaan persalinan, pencegahan komplikasi dan KB pasca
persalinan)
8. Nilai status gizi (ukur LiLA).
Ukuran LiLA : 23 cm KEK (Kekurangan Energi Kronik)
9. Tentukan presentasi janin dan DJJ.
Presentasi belum teraba dan DJJ : 136x/menit (USG)
10. Tatalaksana Kasus
Kontrol Ulang ke Bidan atau Puskesmas dan pemberian PMT (Pemberian
Makanan Tambahan)
DIAGNOSA
G2P1A0H1 gravid preterm 18-19 minggu + KEK
Janin Hidup Tunggal Intra Uterin
KOMPLIKASI
-

Anemia
Perdarahan
Partus prematurus
Abortus
Lahir dengan BBLR

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi :
Ranitidin tab 2 x 1
Konsul ke Poli Gizi
Non Farmakoterapi :
1. Memberikan penyuluhan dan melaksanakan nasehat atau anjuran.
Tambahan Makanan
Makanan pada ibu hamil sangat penting , karena makanan merupakan sumber gizi yang
dibutuhkan

ibu

hamil

untuk

perkembangan

janin

dan

tubuhnya

sendiri

( notoadmojo,2008).

Keadaan gizi pada waktu konsepsi harus dalam keadaan baik, dan selama hamil harus
mendapat tambahan protein ,mineral,dan energi (chinue,2009).
Tabel 2.1 contoh menu ibu hamil
Bahan Makanan
Nasi
Sayuran
Buah
Tempe
Daging
Susu
Minyak
Gula

Porsi hidangan sehari

6 porsi
3 mangkuk
4 potong

Jenis Hidangan
Makan pagi:
Nasi,1,5 porsi (150 gr)
Ikan /daging 1 potong

3 potong
3 potong
2 gelas
5 sendok teh
2 sendok teh

sedang (40 gr)

Sayur 1 mangkok
Buah 1 potong
Selingan:
Selingan:
Susu 1 gelas dan buah 1
potong sedang
Makan siang:
Nasi 3 porsi (300 gr)
Lauk,sayur dan buah sama
dengan pagi.
Selingan:
Susu 1 gelas dan buah 1
potong sedang
Makan malam:
Nasi 2,5 porsi (250 gr)
Lauk, buah dan sayur sama
dengan pagi/siang
Selingan:
Susu 1 gelas.

Menghitung Kebutuhan Energi/hari bumil sesuai target BB dan aktivitas = (BBI x

kebutuhan energi sesuai target BB & aktivitas)
Perhitungan Kebutuhan Energi adalah sebagai berikut :
1. Perhitungan BB Ideal pra hamil:
= (145 cm 100) - 10 % (145 - 100) = 40,5 kg
2. Kebutuhan Energi/hari bumil sesuai target BB dan aktivitas :
= (40,5 x 25 kkal) = 1012,5 kal/kg
Aktifitas ringan : 10% x 1012,5 = 101,25
6

Hamil trimester II : + 500 kalori

Total kalori : 1012,5 + 101,25 + 500 = 1613,75 kal
Istirahat lebih banyak
Ibu hamil sebaiknya menghemat tenaga dengan cara mengurangi kegiatan yang
melelahkan . siang 4 jam / hari, malam 8 jam/hari(wiryo, 2002)
2.

Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

PMT yaitu pemberian tambahan makanan disamping makanan yang di makan
sehari-hari untuk mencegah kekurangan energi kronis (Chinue, 2009). Pemberian
PMT untuk memenuhi kalori dan protein, serta variasi menu dalam bentuk makanan.
Pemenuhan kalori yang harus diberikan dalam program PMT untuk ibu hamil dengan
Kekurangan Energi Kronis sebesar 600-700 kalori dan protein 15-20 mg.

a. Contoh makanan tambahan antara lain : susu untuk ibu hamil.

Makanan yang berprotein (hewani dan nabati), susu, roti, dan biji-bijian, buah
dan sayuran yang kaya vit C, sayuran berwarna hijau tua, buah dan sayuran lain
b. Cara mengolah makanan menurut Proverawati (2009)
Sebaiknya makanan jangan terlalu lama disimpan. Untuk jenis sayuran segera
dihabiskan setelah diolah, susu sebaiknya jangan terlalu lama terkena cahaya
karena akan menyebabkan hilangnya vitamin B, jangan digarami daging atau ikan
sebelum dimasak dan apabila makanan yang mengandung protein lebih baik
dimasak jangan terlalu panas.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan untuk menentukan gizi yang seimbang
bagi ibu hamil, yaitu: kebutuhan aktual selama hamil berbeda-beda untuk setiap
individu dan dipengaruhi oleh status nutrisi sebelumnya dan riwayat kesehatan,
kebutuhan terhadap satu nutrisi dapat diganggu oleh asupan yang lain, dan
kebutuhan akan nutrisi tidak konsisten selama kehamilan.
c.

Apabila terjadi atau timbul masalah medis, maka hal yang perlu dilakukan
menurut saifuddin (2003) adalah :
1)

Rujuk untuk konsultasi

2)

Perencanaan sesuai kondisi ibu hamil

3)

Minum tablet zat besi tatau tambah darah

Ibu hamil setiap hari harus minum satu tablet tambah darah (60 mg) selama
90 hari mulai minggu ke-20

4)

Periksa kehamilan secara teratur

Setiap wanita hamil menghadapi komplikasi yang bisa mengancam jiwanya.
Ibu hamil sebaiknya memeriksakan kehamilannya secara teratur kepada
tenaga

kesehatan

agar

resiko

pada

waktu

melahirkan

dapat

dikurangi Pelayanan prenatal yang dilakukan adalah minimal Antenatal Care

4 kali dengan ditambah kunjungan rumah bila ada komplikasi oleh bidan.
Pencegahan KEK
1. Meningkatkan konsumsi makanan bergizi yaitu :
a.

Makan makanan yang banyak mengandung zat besi dari bahan makanan hewani
(daging, ikan, ayam,hati,telur) dan bahan makanan nabati ( sayuran bewarna hijau
tua , kacang-kacangan, tempe).

b.

Makan sayur sayuran dan buah-buahan yang banyak mengandung vitamin C ( daun
katuk, singkong, bayam, jambu, tomat, jeruk dan nanas) sangat bermanfaat untuk
meningkatkan penyerapanzat besi dalam usus.

2. Menambah pemasukan zat besi kedalam tubuh dengan minum tablet penambah darah.

PROGNOSIS
Quo ad sanationam : Bonam

Solok, Mei 2016

Dokter Muda

Pembimbing
8

Puskesmas KTK

( Silvia Safitri )
NPM : 1010070100008

( dr. Pepy Ledy Soffiani )

NIP.197908102007012006