Anda di halaman 1dari 2

Nama Pemilik Jamban :

1 Apakah di rumah anda tersedia sumber air bersih?

A. Ya

A. <10 meter

B. Tidak
2 Apakah menurut anda jamban itu penting?

B. >10 meter

A. Ya

10

B. Tidak
3 Apakah anda tahu apa itu jamban sehat?

Apakah jamban anda diplester? Dan memiliki


dinding, atap dan pintu?
A. Ya

A. Ya

B. Tidak

B. Tidak
4 Dimanakah anda sebaiknya BAB?

11

A. Jamban

Setiap Berapa lama anda biasa membersihkan


jamban? Langsung ke pertanyaan no 17

B. Sungai

A. Setiap hari

C. Kolam

B. Seminggu sekali

D. Kebun

C. Sebulan sekali

E. Dimana saja
5 Apakah
anda
tahu

jika

BAB

di

12

sungai/kolam/kebun dapat mencemari lingkungan

D. Tidak tentu
Dimanakah tempat

anda

biasa

BAB?

(Pertanyaan untuk yang tidak memiliki jamban)

dan menimbulkan penyakit? Sebutkan...

A. Jamban empang umum (kolam)

A. Ya

B. Jamban cemplung umum

B. Tidak tahu
6 Apakah di rumah anda terdapat jamban?

C. Sungai

(Jika ya lanjut pertanyaan 7, jika tidak ke

13

pertanyaan no 16)

D. Kebun
Apakah anda tahu penyakit yang dapat timbul
jika BAB di sungai/kolam/kebun ?Sebutkan..

A. Ya

A. Ya

B. Tidak
7 Jika ya, seperti apakah bentuk jamban anda?

14

A. Leher angsa

B. Tidak tahu
Apakah anda tahu cara membangun jamban
sehat?

B. Bukan leher angsa, kolam ikan

A. Ya

C. Bukan leher angsa, sungai


D. Bukan leher angsa, tanah
8 Jika bukan leher angsa, apakah menggunakan
penutup?

15

B. Tidak
Apakah pernah ada penyuluhan bagaimana
membangun jamban sehat yang sederhana?
A. Ya

A. Ya B tidak

16

Berapa jarak jamban anda ke sumber air?

B. Tidak

Mengapa belum memiliki jamban sendiri?


A. Keterbatasan dana
B. Keterbatasan

untuk

mengangkut

barang-barang
C. Masih merasa belum perlu
17. Apakah anda tahu berapa jarak ideal antara
sumber air dan Jamban?
A. <10 meter
B. >10 meter
C. Tidak tahu
18. Pada kondisi tanah berlereng, Apakah anda tahu
letak jamban itu harus lebih rendah dari sumber air?
A. Ya
B. Tidak tahu
19. Apakah Menurut anda Lantai jamban itu perlu
diplester?mengapa?...
A. Ya
B. Tidak Tahu
20. Apakah menurut anda jamban itu perlu
memiliki dinding, atap dan pintu?mengapa?..
A. Ya
B. Tidak