KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR, DAN TERTINGGAL

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGABDI

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Muhammad Arif Harjanto

Tempat, Tgl Lahir : Boyolali, 07 Februari 1994

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Program Studi

: Pendidikan Biologi

Agama

: Islam

No. KTP / SIM

: 3322170702940001

Alamat

: Kadirojo RT:16/ RW: 05, Papringan, Kaliwungu, Semarang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama
mengabdi dalam Program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T dan Program
Pendidikan Profesi Guru (PPG).
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Semarang, 30 Juli 2016
Pembuat Pernyataan,

Muhammad Arif Harjanto

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR, DAN TERTINGGAL

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM SM-3T
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Muhammad Arif Harjanto

Tempat, Tgl Lahir

: Boyolali, 07 Februari 1994

Alamat

: Kadirojo RT:16/ RW: 05, Papringan, Kaliwungu, Semarang

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program
SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya diterima apabila melakukan
penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
Semarang, 30 Juli 2016
Pembuat Pernyataan,

Muhammad Arif Harjanto

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR, DAN TERTINGGAL

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Joko Sutarjo

Tempat, Tgl Lahir

: Semarang, 11 Maret 1966

Alamat

: Kadirojo RT:16/ RW: 05, Papringan, Kaliwungu, Semarang

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama

: Muhammad Arif Harjanto

Tempat, Tgl Lahir : Boyolali, 07 Februari 1994

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No. KTP / SIM

: 3322170702940001

Alamat

: Kadirojo RT:16/ RW: 05, Papringan, Kaliwungu, Semarang

Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T

(SM-3T) hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
Semarang, 30 Juli 2016
Orang Tua/Wali

Peserta,

Joko Sutarjo

Muhammad Arif Harjanto

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR, DAN TERTINGGAL

SURAT KESANGGUPAN
DITUGASKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama

: Muhammad Arif Harjanto

Tempat, Tgl Lahir

: Boyolali, 07 Februari 1994

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: Sarjana

Agama

: Islam

Alamat

: Kadirojo RT:16/ RW: 05, Papringan, Kaliwungu, Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan menikah selama
mengikuti program SM-3T dan PPG SM-3T. Bersama ini pula saya menyatakan kesanggupan
untuk ditugaskan di seluruh wilayah NKRI.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, tanpa ada tekanan dari pihak manapun, Jiika dikemudian
hari saya terbukti melakukan pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Semarang, 30 Juli 2016
Pembuat Pernyataan,

Muhammad Arif Harjanto