Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS


( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. SUKARMA NO. 35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor
: 0812/0417/PKM-SUKAMARA/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
TTL
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: ROHMAD HIDAYAT
: Cilacap, 27 - 01-1995
: Islam
: Laki-laki
:: Desa Bukit Sungkai Rt.008 Rw.002 Kecamatan Balai Riam
Kab. Sukamara
Keperluan
: Melengkapi Persyaratan Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
====================== BERBADAN SEHAT =======================
Demikian Surat keterangan kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara , 21 April 2014


Dokter Pemeriksa

Dr. ANGGASARI PUJIASTUTI


NRPTT. 15.1.0049277

Keterangan :
TB
:
BB
:
TD
:
Gol Darah :

170 cm
40 kg
120/80 mmHg
(B)

Catatan

surat keterangan kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS


( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. SUKARMA NO. 35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor
: 0812/0412/PKM-SUKAMARA/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
TTL
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Keperluan

:
:
:
:
:
:

MUHAMMAD KIKI
Wonosobo, 28 - 02 - 1995
Islam
Laki-laki
Jl. Setia Yakin RT/RW 007/002 Kel Mendawai
Kec. Sukamara Kab Sukamara
: Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
====================== BERBADAN SEHAT =======================
Demikian Surat keterangan kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara , 21 April 2014


Dokter Pemeriksa

Dr. ANGGASARI PUJIASTUTI


NRPTT. 15.1.0049277

Keterangan :
TB
:
BB
:
TD
:
GolDar
:

171
cm
44
kg
110/80 mmHg
(O)

Catatan

surat keterangan kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS


( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. SUKARMA NO. 35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor
: 0812/0413/PKM-SUKAMARA/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
TTL
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Keperluan

: DISKA INDAH SARI


: Semarang, 23 11 - 1996
: Islam
: Perempuan
: Pelajar
: Jl. Mail RT/RW 001/003 Kelurahan Mendawai
Kecamatan Sukamara Kab. Sukamara
: Melengkapi Persyaratan Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
====================== BERBADAN SEHAT =======================
Demikian Surat keterangan kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara , 21 April 2014


Dokter Pemeriksa

Dr. ANGGASARI PUJIASTUTI


NRPTT. 15.1.0049277

Keterangan :
TB
:
BB
:
TD
:
GolDa
:

155
cm
41
kg
110/90 mmHg
(O)

Catatan

surat keterangan kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor
: 0812/351/PKM-SUKAMARA/2014

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS


( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. SUKARMA NO. 35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
TTL
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Keperluan

:
:
:
:
:
:

MAHPUDIN
Sukamara, 11 11 - 1980
Islam
Laki-laki
Wiraswasta
Jl. M.Saleh, Kel. Padang,
Kec. Sukamara
: Untuk Persyaratan Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
====================== BERBADAN SEHAT =======================
Demikian Surat keterangan kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara , 03 April 2014


Dokter Pemeriksa

Dr. H. ABDUL LATIF


NIP.19700502 200212 1 006

Keterangan :
TB
:
BB
:
TD
:
GolDar
:

154
cm
54
kg
120/70 mmHg
( A)

Catatan

surat keterangan kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS


( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. SUKARMA NO. 35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Nomor

: 0812/0114/PKM-SUKAMARA/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
TTL
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Keperluan

: EKO PURWADHI
: Lumajang, 04 - 01 - 1977
: Islam
: Laki-laki
: Karyawan Swasta
: Desa Sembikuan RT/RW 002/001 Kel Sembikuan
Kec. Permata Kecubung Kab Sukamara
: Untuk Persyaratan Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
====================== BERBADAN SEHAT =======================
Demikian Surat keterangan kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara , 23 Januari 2014


Dokter Pemeriksa

Dr. H. ABDUL LATIF


NIP.19700502 200212 1 006

Keterangan :
TB
:
BB
:
TD
:
GolDar
:

170
cm
74
kg
120/80 mmHg
( A)

Catatan

surat keterangan kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan