TINJAUAN KASUS
Tanggal pengkajian
Tanggal masuk residen
: 23 Mei 2016
: 17 Mei 2016
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Residen
a. Nama
b. Tempat,Tanggal Lahir
c. Usia
d. Pendidikan
e. Alamat
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Agama
Nama Penanggung Jawab
Pekerjaan Penanggung Jawab
Agama Penanggung Jawab
Alamat Penanggung Jawab
Suku / Bangsa
l. Genogram
: Tn. B
: Yogyakarta,18 Mei 1984
: 32 th
: SMA
: Kantongan Wetan RT 02/11
Sleman, Yogyakarta
: Islam
: Tn. O
: Swasta
: Islam
: Purwoasri,Sleman,Yogyakarta
: Indonesia
Ket :
/
: meninggal
: perempuan
: laki-laki
: residen
: hubungan keturunan
: tinggal 1 rumah
dan kadang-kadang
mulai
mengenal
NAPZA karena
faktor
3) Peran
Residen berperan sebagai individu yang mandiri. Residen hidup
sendiri di kost,karena kedua orangtuanya sudah meninggal 4 tahun
yang lalu.
4) Ideal diri
Residen mengatakan ingin sembuh dari gangguan jiwa dan napza
dan Residen ingin cepat pulang supaya bisa berkumpul lagi dengan
kakak sepupunya dan ingin bekerja.
5) Harga diri
Residen merasa tidak malu dan tidak minder dengan kondisinya
yang sekarang ini.
b. Hubungan sosial
1) Residen mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah
orangtua dan saudara sepupu.
2) Residen mengatakan peran serta dalam kegiatan di masyarakat
adalah hanya bermain bersama temen-temennya.
3) Residen mengatakan tidak ada hambatan dalam hubungan dengan
orang lain di kost maupun di BRSPP.
c. Status mental
1) Penampilan
Penampilan kurang rapi dan kurang bersih, cara berpakaian benar
dan sesuai. Tetapi untuk kebersihan tubuh Residen kurang, masih
banyak lesi di bagian wajah, tangan dan kaki, terdapat kutil di
bagian kaki kanan.
2) Pembicaraan
residen bicara pelan, dapat di pahami, jelas, dan koheren
3) Aktivitas motorik
Residen beraktivitas sesuai dengan kegiatan di rehabilitasi dan
residen tidak kooperatif.
4) Alam perasaan
Residen mengatakan perasaannya saat ini baik dan mempunyai
masalah untuk sulit berkonsentrasi.
5) Afek
Afek residen sesuai.
6) Interaksi selama wawancara
Terdapat kontak mata saat berinteraksi, kooperatif dan bersedia
menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat.
7) Persepsi
Residen mengalami waham curiga karena ada bisikan dalam
hatinya jika ada yang ingin membunuhnya, tetapi saat dikaji sudah
tidak ada tanda-tanda tersebut. Residen juga mengelami halusinasi
pendengaran dan penglihatan. Halusinasi muncul setiap saat ketika
Residen sedang melamun. Halusinasi itu tidak dihiraukan lagi.
8) Proses pikir
Residen mampu menjawab pertanyaan yang diberikan dengan jelas
sesuai topik yang di bicarakan.
9) Isi pikir
Realistik, tidak aneh.
mampu
mengambil
keputusan,
dengan
memberi
intruksi
anjuran
dokter
yaitu
trihexyphenidyl,
6. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : cukup/cm, aktifitas motorik bagus, dapat berkomunikasi
secara verbal, komunikasi kurang, penampilan kurang rapi, cenderung
pendiam, tidak ada gangguan pada penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penciuman,peraba.
2. TTV :
TD
: 120/80 mmHg
N
: 82 x/menit
S
: 37,50C
RR
: 24 x/menit
3.
4.
5.
6.
7.
13. Jantung
I : ictus cordis tampak
P :ictus cordis teraba pada ic 4 dan 5
P : resonan
A : s1 dan s2 reguler
14. Abdomen
I : datar
A: peristaltic usus 10x/ menit
P:tidak ada nyeri tekan
P: thympani
15. Ekstermitas :
5
5
5
(ekstremitas atas)
(ekstremitas bawah)
Ket : tidak ada odeme pada ekstremitas atas dan bawah, ekstremitas atas dan
bawah bisa di gerakkan dan tidak ada kelainan, terdapat lesi pada tangan dan kaki,
ada kutil di kaki bagian kanan.
16. Kulit : di tubuh klien banyak lesi, turgor kulit elastic, tidak sianosis.
17. TERAPI RESIDEN
a. Trihexyphenidyl
2 mg
2x1
b. Haloperidol
1,5 mg
2x1
c. Stelazin
2,5 mg
2x1
DATA OBJEKTIF
1. Residen tampak bingung, dan menundukkan
kepala.
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37,50C
RR : 24 x/menit
suara yang tidak jelas dari mana asalnya. 2.Residen menundukkan kepala dan
menggambarkan apa yang dirasakannya
3. Residen mengatakan pada tahun 2016
Problem
Gangguan
Etiologi
Dampak
2016
sulit untuk
pemusatan
penggunaan zat
berkonsentrasi saat
perhatian
adiktif
Halusinasi
Gangguan
pendengaran
persepsi sensori
melakukan kegiatan.
DO : Residen tampak
bingung, dan
menundukkan kepala.
DS : Residen mengatakan
mendengar suara-suara
yang tidak jelas dari
mana asalnya.
DO : Residen menundukkan
kepala dan
menggambarkan apa
yang dirasakannya
melalui tanganya(non
verbal).
DS : Residen mengatakan
pada tahun 2016
kembali ke BRSPP
untuk mengikuti
rehabilitasi karena
kecanduan napza yang
dipengaruhi oleh
temannya untuk
menggunakan lagi.
DO : Terdapat bekas sayatan
pada tangan kiri,
terdapat tatto pada dada
kiri.
Koping
Penyalahgunaan
individu
NAPZA
tidak efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pemusatan perhatian berhubungan dengan dampak penggunaan zat
adiktif.
2. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
3. Penyalahgunaan NAPZA berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
PERENCANAAN
Tanggal
23 mei
No
Tujuan
Dx
1
Setelah
2016
dilakukan
Rencana
a. Bina hubungan saling
percaya.
Rasional
a. R/ agar residen menjalin
hubungan yang baik dan
tindakan
keperawatan
3X24 jam
tindakan keperawatan
diharapkan
selanjutnya.
b.R/ mengetahui masalah-
kegiatan.
e. Kolaborasikan dengan
dokter dan perawat
Setelah
untuk mengingatkan
Residen minum obat.
dilakukan
tindakan
kesehatan.
keperawatan
1.Diskusikan tentang
3X24 jam
dampak penggunaan
diharapkan
Residen mampu:
1. Mengetahui
dampak
meningkatkan motivasi
penggunaan
untuk berhenti.
NAPZA bagi
kesehatan
2. Residen lebih
termotivasi
untuk berhenti
teman pengguna
menggunakan
NAPZA.
menggunakan
NAPZA.
3. Residen dapat
mengontrol
untuk
menghindari
dan mengontrol
keinginan
menggunakan
NAPZA.
penyelesaian masalah
secara sehat.
menggunakan NAPZA.
dituduh menggunakan
NAPZA kembali oleh
keluarga/ sekolah/
pekerjaan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Tujuan umum :
Klien tidak mencederai orang lain
TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1. Beri salam dan panggil nama klien
2. Sebutkan nama perawat, sambil berjabat tangan
3. Jelaskan maksud hubungan interaksi
4. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat.
5. Beri rasa aman dan sikap empati.
6. Lakukan kontak singkat tapi sering.
TUK 2 :
Membantu klien mengenal halusinasi (jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi, respon).
Intervensi :
Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu terjadi halusinasi,
frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan saat terjadi halusinasi.
TUK 3 :
Menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi.
Intevensi :
Menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi saat klien mengalami halusinasi.
TUK 4 :
Mengajarkan klien mengontrol halusinasi dengan cara yaitu :
1. Menghardik.
2. Becakap-cakap dengan orang lain
3. Melakukan kegiatan yang biasa dilakukan
Intervensi :
Mendemonstrasikan atau mengajarkan cara mengontrol halusinasi yaitu dengan :
1. Cara menghardik
2. Bercakap-cakap dengan orang lain dan
3. Melakukan kegiatan yang biasa dilakukan.
TUK 5 :
Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai dengan program pengobatan)
Intervensi:
1. Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum klien pada klien dan keluarga.
2. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa
seizin dokter.
3. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat (nama klien, obat, dosis, cara dan
waktu).
4. Anjurkan klien minta obat dan minum obat tepat waktu.
5. Anjurkan klien melaporkan pada perawat atau dokter jika merasakan efek
yang tidak menyenangkan.
6. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar.
IMPLEMENTASI
Tanggal/ No
Implementasi
Jam
Dx
23 mei
1 1. Menyapa Residen.
2016
13.00
WIB
2. Memperkenalkan diri
kepada residen.
Respon Residen
6. mengajak Residen
untuk mendiskusikan
masalah yang sedang
di hadapi
7. Membuat kontrak
selanjutnya
3
a. Mendiskusikan
tentang dampak
penggunaan NAPZA
bagi kesehatan
6. DS : Residen mengatakan
masalahnya sulit berkonsentrasi.
DO : mengungkapkan dengan terbuka
tentang masalah-masalah yang
dihadapinya.
7. DS : Residen mengatakan
menyetujui kontrak selanjutnya
dengan perawat.
8. DO : Residen menganggukan kepala.
a. DS : Residen mengatakan NAPZA
adalah kecanduan pada obat.
DO : Residen kooperatif dalam
menjawab pertanyaan dari
perawat.
b. DS : Residen mengatakan ya mbak,
saya sudah berhenti
menggunakan obat
DO: Residen tampak subjektif dalam
menjawab pertanyaan dari
perawat.
Ttd
b. Mendiskusikan
tentang cara
meningkatkan
motivasi untuk
berhenti
d. Membuat kontrak
selanjutnya
25 Mei
2016
13.00
WIB
25 Mei
2016
13.00
a. Menyapa residen
b. DS : Residen mengatakan
b. Jelaskan maksud
hubungan interaksi.
c. Jelaskan tentang
kontrak yang akan
dibuat.
ingin bercerita di
gazebo.
DO : Residen tampak seksama
mendengarkan dengan apa
yang dibicarakan oleh
perawat.
c. DS : Residen mengatakan
setuju untuk pertemuan
dengan perawat
DO : Residen tersenyum dan
mengangguk
d. DS : Residen mengatakan ya,
mbak (feedback dari
komunikasi dengan
perawat)
DO : Residen tampak senang.
e. Lakukan kontak
singkat tapi sering.
e. DS : Residen mengatakan ya,
Mbak saat menjawab
pertanyaan dari perawat.
DO : Residen melakukan
kontak mata dengan
perawat.
26 mei
2016
13.00
a. Membantu klien
mengenal
halusinasinya yang
meliputi isi, waktu
terjadi halusinasi,
frekuensi, situasi
a. DS : Residen mengatakan
sering mendengarkan bisikanbisikan setiap saat dan bisikan
itu terkadang tidak jelas
menyuruhnya apa
DO : Residen kooperatif saat
b. Menjelaskan cara-cara
mengontrol halusinasi
saat klien mengalami
halusinasi dengan
bercakap-cakap pada
orang lain dan
melakukan kegiatan
yang biasa dilakukan.
1. Mendiskusikan
tentang cara
menghindar dari
teman-teman
pengguna NAPZA.
2. Mendiskusikan
1.
DS : Residen
tentang cara
mengatakan susah
menghindari dari temenpenyelesaian masalah
temennya.
secara sehat.
DO : Residen tampak menundukkan
Kepala.
2.
DS : residen
3. Mendiskusikan
mengatakan jika ada
tentang gaya hidup
masalah, bercerita ke saudara
yang sehat
sepupu.
DO: Residen terbuka dalam
menjawab pertanyaan dari
perawat.
3. DS : Residen mengatakan tidak bisa
berhenti merokok.
DO : Residen merokok di depan
Perawat
EVALUASI
Tanggal/
DX
Jam
23 mei
1
2016
14.30 WIB
Catatan Perkembangan
S:
-
O:
- Residen kooperatif saat menjawab pertanyaan dari perawat
- Residen tampak bingung dan tidak fokus
- Residen apatis dalam memulai pembicaraan
A : Gangguan pemusatan perhatian berhubungan dengan dampak
penggunaan zat adiktif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- melatih konsentrasi: mengadakan kelompok diskusi pagi
- Memberikan motivasi residen tentang bagaimana
mempertahankan konsentrasi di saat kegiatan.
- Memberikan motivasi residen tentang bagaimana
mempertahankan konsentrasi di saat kegiatan.
3
S:
-
O:
Ttd
O:
26 Mei 2016
14.30
Residen
tampak
bingung dan
tidak fokus
A
:
Gangguan
persepsi sensori :
Halusinasi
pendengaran
P
:
Lanjutkan
intervensi
- Residen
Membantu
klien
mengenal
halusinasinya
yang meliputi
isi,
waktu
terjadi
halusinasi,
frekuensi,
situasi
pencetus, dan
perasaan saat
terjadi
halusinasi.
- Menjelaskan
cara-cara
mengontrol
halusinasi saat
klien
mengalami
halusinasi
dengan
bercakapcakap
pada
orang lain dan
melakukan
kegiatan yang
biasa
dilakukan.
S:
-
Residen
mengatakan
perasaannya
saat ini baik
Residen
mengatakan
sering
mendengarka
n bisikanbisikan setiap
saat dan
bisikan itu
terkadang
tidak jelas
menyuruhnya
apa.
Residen
mengatakan
ya, mbak
saya mau dan
sering
bercerita
kepada orang
lain kalau
sedang ada
masalah. Saya
juga senang
mba
mengikuti
kegiatan-
kegiatan yang
ada di
rehabilitasi
ini.
Residen
memiliki
teman dekat
yang sering
diajak untuk
bercerita.
Residen rutin
mengikuti
kegiatan
ketrampilan
perbengkelan.
O:
-
Residen
tampak
bingung dan
tidak fokus
- Klien
saat
mendiskripsik
an
halusinasinya
dengan bahasa
non
verbal
dari gerakan
tangannya
A
:
Gangguan
persepsi sensori :
Halusinasi
pendengaran teratasi
P
:
Pertahankan
intervensi