Stroke Hemoragik
Pembimbing:
dr. Tut Wuri Handayani Sp.S
Disusun oleh:
Jardinia Dian Fatimah (2011730047)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD R. SYAMSUDIN SH, SUKABUMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
12 OKTOBER 13 NOVEMBER 2015
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, Alhamdulillah karena dengan
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Laporan Kasus Stroke
Hemoragik ini tepat pada waktunya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang
membaca, agar penulis dapat mengkoreksi dan dapat membuat laporan kasus yang lebih baik
kedepannya.
Demikianlah laporan kasus ini dibuat sebagai tugas dari kegiatan klinis di stase Saraf
serta untuk menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.
Penulis
LAPORAN KASUS
I.
Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
: Tn. Z
: Laki-laki
: 63 tahun
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan
II.
Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri dan anak pasien
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
1 hari SMRS os merasakan nyeri kepala yang hebat, merasakan pusing yang
berputar-putar dan os mengeluhkan muntah. Bicara menjadi rero disangkal,
pendengaran berkurang, bibir mencong di sangkal.
1 jam SMRS os mengalami penurunan kesadaran, dan dibawa ke RSUD R
Syamsudin Sukabumi.
Setelah os masuk di RSUD R Syamsudin, masuk ke ruangan melati, kesadaran os
somnolen, os masih mengeluhkan nyeri kepala hebat disertai pusing. 1 hari di R.
Melati, kesadaran makin menurun dan os dipindahkan ke R.HCU. Di R.HCU
keadaan os perlahan membaik.
Saat pemeriksaan, pasien mengeluhkan masih nyeri kepala nyeri dan muntah
disangkal.
III.
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: tidak meningkat
: teraba teratur, kuat, penuh
: tidak ada pembesaran
: di tengah
: tidak teraba pembesaran KGB
Paru
Toraks
Abdomen
IV.
I :Tampak datar
A: Bising usus 7 kali/menit
P: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P: Timpani pada seluruh region abdomen
Genitalia Eksterna
: tidak diperiksa
Ekstremitas
Sendi
Pemeriksaan Neurologis
1. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Kernig
:Laseque
:Brudzinski I
:Brudzinski II
:Brudzinski III
:2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Sakit kepala
: (+)
Penglihatan kabur
:Bradikardia
:Papil edema
: tidak dilakukan
3. Saraf kranial
N.I
: tidak dilakukan
N.II
Asies Visus
: baik
Lihat Warna
: tidak dilakukan
Kampus Visus
: baik
Funduskopi
: tidak dilakukan
N. III-IV-VI
N. Koklearis:
N. IX-X
Suara
Menelan
Batuk
Arkus faring
Nystagmus
:Vertigo: Keseimbangan: tidak dilakukan
Tinitus
Gesekan jari
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber
: disarthria :+
:+
: Istirahat
Fonasi
: normal
: normal
: -/: +/+
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: : di dalam mulut
saat menjulur
: ke kanan
:+
kiri
:+
::-
Motorik
A. Kekuatan
Ekstermitas atas dan bawah :
B. Refleks-refleks
Fisiologis
Patologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
: baik
: baik
: di tengah
: di tengah
5 5
5 5
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Hoffman Tromner
C. Klonus
Patella
Achilles
:-/:-/-
D. Tonus
Lengan
Istirahat
: dbn
Gerakan pasif : dbn
Istirahat
: dbn
Gerakan pasif : dbn
Tungkai
E. Trofik : tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Berdiri
Intention tremor
Disdiadokinesia
Dinamis
Telunjuk-telunjuk
Telunjuk-hidung
Tumit-tumit
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
VI.
Sensibilitas
Permukaan
Lengan
: dalam batas normal
Tungkai
: dalam batas normal
Tubuh
: dalam batas normal
Dalam
Sikap dan arah
: dalam batas normal
Rasa getar
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal
VII.
Sistem Otonom
Miksi
Defekasi
:+
:+
::: normal
: normal
Tanda-tanda Regresi
Refleks glabela
:Refleks mencucur
:Refleks pegang
:-
X. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 161/10/2015
PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
KETERANGAN
15.6 g/dL
8.700 /L
44 %
5.1 juta / L
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
LEMAK DARAH
Trigliserida
Cholesterol total
Cholestrol HDL
Cholesterol LDL-direk
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu
86 fL
31 pg
36 g/dL
305.000 / L
88 mg/dL
212 mg/dL
33 mg/dL
161 mg/dL
148 mmol/L
3.4 mmol/L
106 mmol/L
118 mg/dL
CT SCAN
15 September 2015
XI.
Resume
Pasien laki-laki, 63 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS.
Os mengeluh nyeri kepala yang berat, dan pusing yang berputar disertai muntah sejak 1
hari SMRS. Selama dirumah, pasien semakin lemah, mengeluhkan nyeri kepala berulang,
mual, muntah tiap kali makan.
*Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi sejak 4 tahun yll
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum
Kesadaran/GCS
Tekanan Darah
Laju nadi
Laju napas
Suhu
Status generalis
Jantung
Ekstremitas
Pemeriksaan Neurologis
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: Sakit kepala (+)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. VIII: Nystagmus (-)
N. XII :Disartria(-)
Pemeriksaan Motorik
5 5
Kekuatan motorik: 5 5
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium : dbn
CT Scan
: perdarahan intraserebri dengan edema perifokal
XI.
Diagnosis
Klinis
Topis
Etiologis
Patologis
: Penurunan kesadaran
: Intraserebri
: Gangguan pembuluh darah otak
: Perdarahan
XII.
Saran Pemeriksaan
- cek lab ulang
: dubia ad bonam
: malam
22 Oktober 2015
Nyeri kepala
Mual (+), muntah (-)
23 Oktober 2015
Nyeri kepala berkurang
63
tahun,
dengan
Laboratorium
Melati (16 Oktober 2015)
PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
KETERANGAN
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
LEMAK DARAH
Trigliserida
Cholesterol total
Cholestrol HDL
Cholesterol LDL-direk
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu
15.6 g/dL
8.700 /L
44 %
5.1 juta / L
86 fL
31 pg
36 g/dL
305.000 / L
88 mg/dL
212 mg/dL
33 mg/dL
161 mg/dL
148 mmol/L
3.4 mmol/L
106 mmol/L
118 mg/dL
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Stroke
Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GPDO)
dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa deficit neurologis dan bukan sebagai
akibat tumor, trauma, ataupun infeksi susunan saraf pusat.
2.2 Anatomi
LN
A
E
T
K
H
I
S
m
a
e
n
u
r
o
kn
o
r
m
b
t
u
m
d
o
r
a
e
lnH
ib
a
r
oe
s
ia
sm
lr
g
e
k
v
im
r
n
e
o
sr
b
k
e
o
n
iba
o
lg
(
r
d
u
ii
2
a
s
l0k
%
M
)(
a
l8
f0
o%
r)
m
a
t
i
o
n
kontralateral lesi. Perdarahan besar segera menimbulkan somnolen, stupor, atau koma.Pada fase
lanjut, pasien menunjukan spasme ekstensor, instabilitas hemodinamik, dan akhirnya gagal
napas, kecuali fosa posterior didekompresi secara operatif.
Perdarahan yang lebih kecil, terutama di hemisfer serebeli, menyebabkan manifestasi
fokal yang meliputi ataksia ekstremitas, kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi, dan deviasi gaya
jalan ke arah lesi. Manifestasi ini tidak pulih sempurna bila nucleus serebeli profunda mengalami
kerusakan.
2.6 Diagnosis Stroke
Anamnesis
Menggali gejala klinis neurologis pada pasien
Mengetahui onset timbulnya gejala neurologis (pada stroke bersifat akut)
Menggali faktor resiko dan pengendalianya
Pemeriksaan Fisik
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, kesadaran, dan status generalis (pemeriksaan fisik
umum) untuk memperoleh gambaran kondisi klinis umum pasien serta memperoleh data yang
dapat mengkonfirmasi adanya faktor resiko (antara lain: atrial fibrilasi, penyakit pembuluh darah
perifer, dan sebagainya).
Melakukan pemeriksaan neurologis lengkap (rangsang meningeal, Nn. Kranialis, motorik,
sensorik, otonom, refleks, fungsi luhur) untuk menelusuri gangguan saraf dan mengetahui
diagnosis topik dari gejala-gejala neurologis tersebut
Pemeriksaan Penunjang
Gangguan peredaran darah otak dapat diketahui secara pasti melalui pemeriksaan CT scan
kepala, baik iskemik maupun hemoragik. Stroke perdarahan akan menunjukkan gambaran lesi
hiperdens, sementara stroke iskemik akan menunjukkan gambaran lesi hipodens pada jaringan
otak. MRI kepala dapat dipertimbangkan untuk mengidentifikasi infark dini pada kasus iskemik
akut yang seringkali belum terlihat gambarannya pada CT scan. Pemeriksaan penunjang lain
diperlukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko stroke, seperti profil lipid, kadar gula
darah (GDS,GDP, GD2JPP,HbA1C), EKG, darah lengkap, fungsi ginjal dan hati, AGD, serta
elektrolit. Pemeriksaan radiologis lain seperti echocardiography dan doppler juga diperlukan
untuk mengidentifikasi faktor resiko penyakit jantung pada pasien.
Skoring Siriraj
Salah satu metode untuk membedakan stroke hemoragik dan non hemoragik.
Persamaan scoring Siriraj:
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x
penanda ateroma) 12.
Interpretasi hasil:
Bila skor > 1 berarti terdapat perdarahan supratentorial (stroke hemoragik)
Bila skor < 1 berarti terdapat infark serebri.
2.7 Tatalaksana Stroke Hemoragik
Manajemen stroke hemoragik pertama-tama ditujukan langsung pada penanganan A (Airway), B
(Breathing), C (Circulation), D (Detection of focal neurological deficit)
Terapi Medik:
*Jalan napas dan oksigenasi dengan target Pco2 30 35 mmHg
*Kontrol tekanan darah:
-Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan
diastolic > 105 mmHg
-Pada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih
dari 20%
*Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial:
-Osmoterapi: manitol 20% 1 g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan dengan 0,25 0,5
g/kg/24 jam. Untuk mempertahankan gradient osmotic, furosemide 10 mg dalam
2 8 jam dapat diberikan secara terus menerus bersama dengan osmoterapi.
-Hiperventilasi dengan target Pco2 35 mmHg
-Pengaturan cairan
Terapi Pembedahan:
Indikasi tindakan pembedahan:
dilakukan
untuk
memulihkan
kecacatan
yang
terjadi
pasca
stroke.Umumnya pemulihan gangguan saraf pada stroke terjadi dalam minggu pertama.
Bila setelah 6 bulan masih terdapat cacat, maka perbaikannya tidak akan mencolok lagi.
Perbaikan ringan masih dapat diharapkan sampai 2 tahun.
2.8 Prognosis
Prognosis tergantung pada jenis stroke dan sindrom klinis stroke.
Kemungkinan hidup setelah menderita stroke bergantung pada lokasi,
ukuran, patologi, lesi, serta usia pasien dan penyakit yang menyertai
sebelum stroke. Stroke hemoragik memilii prognosis yang lebih buruk.
Pada 30 hari pertama risiko meninggal 50%, sedangkan pada stroke
iskemik hanya 10%