Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

LAPORAN PENDAHULUAN HIV/AIDS

1.

A. LANDASAN TEORITIS PENYAKIT

DEFENISI
Human Immuno Deficiency Virus (HIV) adalah virus yang menyerang sistem
kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS. HIV menyerang
salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah
putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah marker atau
penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4
dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit
yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia.
Pada orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 14001500. Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada
orang yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun
(bahkan pada beberapa kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007).
Acquired Immune Deficiency syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala
penyakit yang disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV). Virus HIV
ditemukan dalam cairan tubuh terutama pada darah, cairan sperma, cairan vagina
dan air susu ibu. Virus tersebut merusak kekebalan tubuh manusia dan
mengakibatkan turunnya atau hilangnya daya tahan tubuh sehingga mudah
terjangkit penyakit infeksi. (Nursalam, 2007)
2. EPIDEMIOLOGI
Kasus pertama AIDS di Indonesia dilaporkan dari Bali pada bulan April
tahun 1987. Penderitanya adalah seorang wisatawan Belanda yang meninggal di
RSUP Sanglah akibat infeksi sekunder pada paru - parunya. Sampai dengan akhir
tahun 1990, peningkatan kasus HIV/AIDS menjadi dua kali lipat (Muninjaya,
1998).
Sejak pertengahan tahun 1999 mulai terlihat peningkatan tajam akibat
penggunaaan narkotika suntik. Fakta yang mengkhawatirkan adalah pengguna
narkotika ini sebagian besar adalah remaja dan dewasa muda yang merupakan
kelompok usia produktif. Pada akhir Maret 2005 tercatat 6789 kasus HIV/AIDS
yang dilaporkan (Djauzidan Djoerban, 2007).

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

Sampa i akhir Desember 2008, jumlah kasus sudah mencapai 16.110 kasus
AIDS dan 6.554 kasus HIV. Sedangkan jumlah kematian akibat AIDS yang tercatat
sudah mencapai 3.362 orang. Dari seluruh penderita AIDS tersebut, 12.061
penderita adalah laki - laki dengan penyebaran tertinggi melalui hubungan seks
(Depkes RI, 2008)
3. ETIOLOGI
Penyebab AIDS adalah Human Immunodeficiency Virus (HIV) yakni sejenis
virus RNA yang tergolong retrovirus. Dasar utama penyakit infeksi HIV ialah
berkurangnya jenis sel darah putih (Limfosit T helper) yang mengandung marker
CD4 (Sel T4). Limfosit T4 mempunyai pusat dan sel utama yang terlibat secara
langsung maupun tidak langsung dalam menginduksi kebanyakan fungsi-fungsi
kekebalan, sehingga kelainan-kelainan fungsional pada sel T4 akan menimbulkan
tanda-tanda gangguan respon kekebalan tubuh. Setelah HIV memasuki tubuh
seseorang, HIV dapat diperoleh dari lifosit terutama limfosit T4, monosit, sel glia,
makrofag dan cairan otak penderita AIDS.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada
gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes
illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada.
4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat
malam hari, BB menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi
mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali
ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai
system tubuh, dan manifestasi neurologis.
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria maupun
wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1

Lelaki homoseksual atau biseks.

Orang yang ketagian obat intravena

Partner seks dari penderita AIDS

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

Penerima darah atau produk darah (transfusi).

Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.

4. PATOFISIOLOGI
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel
yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi
dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus (HIV)
menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus
yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam
respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain
dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga
dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan
sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan melakukan
pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat
double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam nukleus sel T4 sebagai
sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen. Enzim inilah yang
membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV sebagai antigen. Sehingga
keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel T4 helper.
Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4
helper adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang
memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin,
dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper
terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan
memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang serius.
Dengan menurunnya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah
secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya
fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus
(HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahuntahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml
darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah
infeksi.
Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan
jamur oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang
parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah
200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia
AIDS
5. MANIFESTASI KLINIS/TANDA DAN GEJALA
Gejala Mayor:
1

Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan

Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan

Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan

Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis

Demensia/ HIV ensefalopati

Gejala Minor:

Batuk menetap lebih dari 1 bulan

Dermatitis generalisata

Adanya herpes zostermultisegmental dan herpes zoster berulang

Kandidias orofaringeal

Herpes simpleks kronis progresif

Limfadenopati generalisata

Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita

Retinitis virus sitomegalo

Ada beberapa tahapan ketika mulai terinfeksi virus HIV sampai timbul gejala
AIDS:

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

1 Tahap 1: Periode Jendela

a. HIV masuk ke dalam tubuh, sampai terbentuknya antibody terhadap
HIV dalam darah
b. Tidak ada tanda2 khusus, penderita HIV tampak sehat dan merasa sehat
c. Test HIV belum bisa mendeteksi keberadaan virus ini
d. Tahap ini disebut periode jendela, umumnya berkisar 2 minggu 6
bulan
2
a.

Tahap 2: HIV Positif (tanpa gejala) rata-rata selama 5-10 tahun:

HIV berkembang biak dalam tubuh
b. Tidak ada tanda-tanda khusus, penderita HIV tampak sehat dan
merasa sehat
c. Test HIV sudah dapat mendeteksi status HIV seseorang, karena telah
terbentuk antibody terhadap HIV
d. Umumnya tetap tampak sehat selama 5-10 tahun, tergantung daya tahan
tubuhnya (rata-rata 8 tahun (di negara berkembang lebih pendek)

3 Tahap 3: HIV Positif (muncul gejala)

a. Sistem kekebalan tubuh semakin turun
b. Mulai muncul gejala infeksi oportunistik, misalnya: pembengkakan
kelenjar limfa di seluruh tubuh, diare terus menerus, flu, dll
c. Umumnya berlangsung selama lebih dari 1 bulan, tergantung daya
tahan tubuhnya
4 Tahap 4: AIDS

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

a.

Kondisi sistem kekebalan tubuh sangat lemah

b.

Berbagai penyakit lain (infeksi oportunistik) semakin parah

5 CARA PENULARAN
HIV berada terutama dalam cairan tubuh manusia. Cairan yang berpotensial
mengandung HIV adalah darah, cairan sperma, cairan vagina dan air susu ibu
(KPA, 2007). Penularan HIV dapat terjadi melalui berbagai cara, yaitu : kontak
seksual, kontak dengan darah atau sekret yang infeksius, ibu ke anak selama masa
kehamilan, persalinan dan pemberian ASI (Air Susu Ibu) (Zein, 2006).
a. Seksual
Penularan melalui hubungan heteroseksual adalah yang paling
dominan dari semua cara penularan. Penularan melalui hubungan seksual
dapat terjadi selama senggama laki-laki dengan perempuan atau laki-laki
dengan laki-laki. Senggama berarti kontak seksual dengan penetrasi
vaginal, anal (anus), oral (mulut) antara dua individu. Resiko tertinggi
adalah penetrasi vaginal atau anal yang tak terlindung dari individu yang
terinfeksi HIV.
b. Melalui transfusi darah atau produk darah yang sudah tercemar dengan virus
HIV.
c. Melalui jarum suntik atau alat kesehatan lain yang ditusukkan atau tertusuk
ke dalam tubuh yang terkontaminasi dengan virus HIV, seperti jarum tato
atau pada pengguna narkotik suntik secara bergantian. Bisa juga terjadi
ketika melakukan prosedur tindakan medik ataupun terjadi sebagai
kecelakaan kerja (tidak sengaja) bagi petugas kesehatan.
d. Melalui silet atau pisau, pencukur jenggot secara bergantian hendaknya
dihindarkan karena dapat menularkan virus HIV kecuali benda-benda
tersebut disterilkan sepenuhnya sebelum digunakan.

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

e. Melalui transplantasi organ pengidap HIV

f. Penularan dari ibu ke anak, kebanyakan infeksi HIV pada anak didapat dari
ibunya saat ia dikandung, dilahirkan dan sesudah lahir melalui ASI.
g. Penularan HIV melalui pekerjaan: Pekerja kesehatan dan petugas
laboratorium.
Tidak terdapat bukti yang meyakinkan bahwa air liur dapat menularkan infeksi
baik melalui ciuman maupun pajanan lain misalnya sewaktu bekerja pada pekerja
kesehatan. Selain itu air liur terdapat inhibitor terhadap aktivitas HIV (Fauci,
2000). Menurut WHO (1996), terdapat beberapa cara dimana HIV tidak dapat
ditularkan antara lain:

1.

Kontak fisik
Orang yang berada dalam satu rumah dengan penderita HIV/AIDS,
bernapas dengan udara yang sama, bekerja maupun berada dalam suatu
ruangan dengan pasien tidak akan tertular. Bersalaman, berpelukan maupun
mencium pipi, tangan dan kening penderita HIV/AIDS tidak akan
menyebabkan seseorang tertular. Dari keringat, ludah, air mata, pakaian,
telepon, kursi toilet atau melalui hal-hal sehari-hari seperti berbagi
makanan, tidak akan menyebabkan seseorang tertular.
2. Memakai milik penderita
Menggunakan tempat duduk toilet, handuk, peralatan makan maupun
peralatan kerja penderita HIV/AIDS tidak akan menular.
3. Digigit nyamuk maupun serangga dan binatang lainnya.
6 PENCEGAHAN PENULARAN

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

Dengan mengetahui cara penularan HIV, maka akan lebih mudah melakukan
langkah-langkah pencegahannya. Secara mudah, pencegahan HIV dapat dilakukan
dengan rumusan ABCDE yaitu:
a. A= Abstinence, tidak melakukan hubungan seksual atau tidak melakukan
hubungan seksual sebelum menikah
b. B = Being faithful, setia pada satu pasangan, atau menghindari berganti-ganti
pasangan seksual
c. C = Condom, bagi yang beresiko dianjurkan selalu menggunakan kondom
secara benar selama berhubungan seksual
d. D = Drugs injection, jangan menggunakan obat (Narkoba) suntik dengan jarum
tidak steril atau digunakan secara bergantian
e. E = Education, pendidikan dan penyuluhan kesehatan tentang hal-hal yang
berkaitan dengan HIV/AIDS

7 PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

Tes untuk diagnosa infeksi HIV :
ELISA
Western blot
P24 antigen test
Kultur HIV
Tes untuk deteksi gangguan system imun.
Hematokrit
LED
CD4 limfositRasio CD4/CD limfosit
Serum mikroglobulin B2
Hemoglobulin
8 PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
Belum ada penyembuhan bagi AIDS, sehingga pencegahan infeksi HIV perlu
dilakukan. Pencegahan berarti tidak kontak dengan cairan tubuh yang tercemar
HIV.
a. Pengendalian Infeksi Opurtunistik
Bertujuan

menghilangkan,mengendalikan,

dan

pemulihan

infeksi

opurtunistik,nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis

harus dipertahankan bagi pasien dilingkungan perawatan kritis.
b. Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang
efektif terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim pembalik
traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4 nya <>3 .
Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency
Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3
c. Terapi Antiviral Baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun
dengan menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus
pada prosesnya. Obat-obat ini adalah :

Didanosine

Ribavirin

Diedoxycytidine

Recombinant CD 4 dapat larut

d. Vaksin dan Rekonstruksi Virus
Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti
interferon, maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan
keahlian dibidang proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang
pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS.
e. Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan
sehat,hindari stress,gizi yang kurang,alcohol dan obat-obatan yang
mengganggu fungsi imun.
f. Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan
mempercepat reflikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV).

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

9 KOMPLIKASI
a. Oral Lesi
Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitis

Human

Immunodeficiency

Virus

(HIV),

leukoplakia

oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan, keletihan dan cacat.

b.

Neurologik
Kompleks

dimensia

AIDS

karena

serangan

langsung

Human

Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan kepribadian,

kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan isolasi social.

Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia,

ketidakseimbangan elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek : sakit
kepala, malaise, demam, paralise, total / parsial.

Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik, dan

maranik endokarditis.

Neuropati

karena

imflamasi

demielinasi

oleh

serangan

Human

Immunodeficienci Virus (HIV)

c.

Gastrointestinal

Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma,
dan

sarcoma

Kaposi.

Dengan

efek,

penurunan

berat

badan,anoreksia,demam,malabsorbsi, dan dehidrasi.

Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal,

alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam
atritis.

Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal
yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri
rectal, gatal-gatal dan diare.

d. Respirasi
Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza,
pneumococcus,

dan

strongyloides

pendek,batuk,nyeri,hipoksia,keletihan,gagal nafas.
e.

Dermatologik

dengan

efek

nafas

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis

karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek
nyeri,gatal,rasa terbakar,infeksi skunder dan sepsis.
f. Sensorik

Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan

Pendengaran : otitis eksternal aku

10 WOC
Terlampir
B. LANDASAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN
1 PENGKAJIAN
a. Identitas Klien: nama, umur, No. RM, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
b.

pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnosa

Keluhan utama
Biasanya pasien mengeluh BB menurun drastis dalam waktu yang singkat

c.

disertai dengan diare kronis yang berlangsung lama.

Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya pasien HIV AIDS kehilangan BB, diare, demam berkepanjangan

d.

dan terjadi penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji apakah klien pernah menerima transfusi darah, menderita penyakit

e.
f.
-

seksual, dll.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah keluarga klien menderita penyakit yang sama atau tidak.
Pola Pengkajian Gordon
Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Biasanya pasien yang menderita HIV/AIDS tidak menyadari
penyakitnya, hal ini dikarenakan tanda dan gejala dari penyakit ini tidak

tampak secara spesifik dan baru akan berdampak setelah bertahun-tahun.

Pola nutrisi dan metabolik
Biasanya pasien dengan HIV/AIDS akan mengalami penurunan BB

yang cukup drastis dalam waktu yang relatif singkat.

Pola eliminasi
Biasanya pada pola eliminasi pasien tidak mengalami gangguan.

Pola istirahat dan tidur

Beberapa gejala seperti demam, keringat pada malam hari yang
berulang dapat menyebabkan pasien kesulitan dalam istirahat dan
tidurnya. Selain itu juga didukung oleh perasaan cemas dan depresi
pasien terkait penyakitnya.

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

Pola hubungan dan peran

Sebagian besar orang dengan HIV/AIDS akan menarik diri dari
pergaulan di masyarakat lingkungannya, begitupun sebaliknya ada

beberapa yang memang dikucilkan di masyarakat.

Pola aktifitas dan latihan
Ada beberapa orang tidak dapat melakukan aktifitasnya seperti
bekerja. Hal ini disebabkan mereka yang menarik diri dari lingkungan

masyarakat maupun lingkungan kerja, depresi terkait penyakit dll.

Pola persepsi dan kognitif
Biasanya kognitif pasien tidak terganggu hanya saja mereka bisa

mengalami halusinasi dan delusi.

Pola konsep diri
Pasien biasanya mengalami kecemasan bahkan depresi terkait

dengan penyakit yang dideritanya.

Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien jelas terganggu dalam melakukan hubungan seksual karena
penyebab utama penularan penyakitnya adalah melalui hubungan

seksual.
Pola koping dan toleransi stress
Pasien biasanya akan mengalami cemas, gelisah dan depresi karena
penyakit yang dideritanya.

Pola nilai dan keyakinan

Pola nilai dan keyakinan pasien tidak terganggu karena mereka tetap
bisa melakukan ibadah sesuai dengan kepercayaannya masing-masing.

g.

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

1) Pemeriksaan fisik:
o Keadaan umum tampak sakit sedang, berat
o Kulit terdapat rush, steven jhonson
o Mata merah, icterik, gangguan penglihatan
o Leher: pembesaran KGB
o Telinga dan hidung; sinusitis berdengung
o Rongga mulut: candidiasis

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

o Neurologis

:gangguan

refleks

pupil,

nystagmus,

vertigo,

ketidakseimbangan , kaku kuduk, kejang, paraplegia.

o Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu
melakukan ADL.
o Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer,
dizziness.
o Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot
Bantu pernapasan, batuk produktif atau non produktif.
o GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB
menurun, diare, inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali,
kuning.
o Gu : lesi atau eksudat pada genital,
o Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.
2) Pemeriksaan penunjang
o Hitung limfosit
o CD4
o Mantouk test
o Test elisa

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

PERUMUSAN DIAGNOSA (NANDA), PENENTUAN KRITERIA HASIL

(NOC) DAN PERUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
DIAGNOSA NANDA, NOC, NIC KLIEN DENGAN HIV/AIDS

NO

NANDA

NOC

NIC

1 Bersihan jalan nafas tidak

efektif b.d menurunnya
ekspansi
paru
dan
penumpukan sekret
Definisi : ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau
sumbatan
dari
saluran
pernafasan
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
-

Status
Pernafasan
:
Kepatenan jalan Nafas
Definisi : Membuka,
membersihkan
bagian
trakeobronkial
untuk pertukaran udara.

Manajemen jalan nafas

Definisi : Fasilitasi patensi
saluran udara

Tingkat pernafasan baik Ritme pernafasan baik

Kedalaman iinspirasi baik
Adanya kemampuan untuk menghapus sekresi
Tidak
adanya
suara
pernafasan yang tidak disengaja
Klien tidak terengah-engah
Tidak adanya dispnea saat
istirahat
Tidak adanya akumulasi
sputum
Tidak adanya dispnea saat
klien istirahat
Status
Pernafasan
:
Pertukaran Gas
Definisi : Pertukaran
alveolar
dari
karbon
dioksida dan oksigen
untuk
mempertahankan

Buka jalan napas, dengan

angkat dagu atau teknik
dorong rahang,
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan potensi
ventilasi
Masukkan udara melalui
jalan napas oral atau
nasofaring,
Lakukan terapi fisik dada
Lakukan pernafasan yang
lambat dan dalam, dan
batuk
Instruksikan cara batuk
efektif
Monitor pernafasan dan
status oksigenasi
Berikan udara lembab atau
oksigen,
Auskultasi
adanya
penurunan pada ventilasi
daerah yang tercatat atau
tidak ada dan adanya
suara adventif

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

konsentrasi
arteri

gas

darah
Reduksi Kecemasan
Definisi : meminimalkan
ketakutan, firasat, atau
ketidaknyamanan
yang
berhubungan
dengan
antisipasi sumber bahaya
yang tidak dikenal

- Tekanan parsial oksigen

dalam
darah
artrial
(PaO2) baik
- Tekanan parsial karbon
dioksida dalam darah
arteri baik
- Gunakan
tenang,
- pH arteri Klien baik
- adanya
Keseimbangan
pendekatan
yang
perfusi pada ventilasi
meyakinkan
- Tidak adanya sianosis
- Nyatakan dengan jelas
harapan untuk perilaku
Status
Pernafasan
:
pasien
Ventilasi
- Berusaha
untuk
Definisi : Perpindahan
memahami
perspektif
udara untuk masuk dan
pasien dari situasi stres
keluar dari paru-paru
- Dengarkan dgn perhatian
- Perkuat perilaku
- Tidak adanya retraksi dada - Ciptakan suasana untuk
pada klien
memfasilitasi
- Klien
tidak
bernafas
kepercayaan
dengan
mengerutkan - Identifikasi klien ketika
bibir
tingkat
kecemasan
- Tidak adanya gangguan
mengalami perubahan
vokalisasi pada klien
- Tentukan
kemampuan
- Tidak adanya gangguan
pengambilan keputusan
ekspirasi pada klien
pasien
- Tidak ditemukan ekspansi - Anjurkan pasien pada
dada yang tidak simetris
menggunakan
teknik
pada klien
relaksasi
- Tidak terdengar suara yang - Kelola
obat
untuk
terdistorsi pada saat
mengurangi kecemasan
aukultasi
- Nilai tanda-tanda verbal
dan
nonverbal
Pencegahan aspirasi
kecemasan
Definisi
:
tindakan
Personal untuk mencegah Terapi
Oksigen
lewatnya
cairan
dan Definisi:
Pemberian
partikel padat ke dalam oksigen dan pemantauan
paru-paru
efektivitas
-

Klien
dapat - Bersihkan Sekresi oral,
mengidentifikasi faktor
hidung, dan trakea

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

resiko
- Klien
dapat
menghindari
faktor resiko
- Klien
dapat
mempertahankan
kebersihan oral
- Klien dapat memilih
makanan sesuai dengan kemampuan menelan
- Klien dapat memilih makanan
dengan
konsistensi yang tepat - Klien
dapat
menggunakan
pengental cairan sesuai
dengan kebutuhan
3 Resiko tinggi infeksi b.d Status Imun
resistensi
kekebalan yang diperoleh Memperoleh
tidak
memadai, tepat ditargetkan untuk
internal
dan
pertahanan primer yang antigen
eksternal
tidak memadai
- Integritas Kulit Normal
- Imunisasi berjalan dengan
baik
- Fungsi pernafasan baik
- Fungsi pencernaan baik
- Suhu tubuh baik
- Skrining untuk infeksi berjalan dengan baik
Kontrol Resiko
Pribadi tindakan untuk
mencegah,
menghilangkan,
atau
mengurangi
ancaman
kesehatan dimodifikasi

Pertahankan patensi jalan

napas
Siapkan peralatan oksigen
dan
kelola
dengan
sistem,
dipanaskan
dilembabkan
Monitor
liter
aliran
oksigen
Monitor posisi layanan
pengiriman oksigen
Pantau efektivitas terapi
oksigen
Monitor kecemasan yang
berhubungan
dengan
pasien

Perlindungan infeksi
Pencegahan dan deteksi
dini terhadap infeksi pada
pasien yang berisiko
Monitor
tanda-tanda
sistemik dan lokal dan
gejala infeksi
Pertahankan teknik isolasi,
Ajarkan
pasien
dan
keluarga
bagaimana
menghindari infeksi
Sediakan kamar pribadi,
sesuai kebutuhan
Pantau tanda-tanda Vital
Pengawasan
Tujuan akuisisi sedang
berlangsung, interpretasi,
dan sintesis dari data
pasien untuk pengambilan
keputusan klinis

- menyesuaikan
strategi
pengendalian risiko
- Tentukan risiko kesehatan
- memantau faktor risiko
pasien
pribadi
- Minta pasien mengenai
- mengakui faktor risiko
tanda-tanda, gejala, atau
- memodifikasi gaya hidup
masalah

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

untuk mengurangi risiko - menggunakan

sistem dukungan pribadi untuk
mengurangi risiko
Kontrol infeksi : Proses
Infeksi
Pribadi tindakan untuk
mencegah,
menghilangkan,
atau
mengurangi
ancaman
infeksi

Pantau tanda vital

Mulai pengawasan kulit
rutin
pada
pasien
berisiko tinggi
Pantau keadaan yang
berpeluang untuk infeksi

- mengakui
konsekuensi pribadi yang terkait
dengan infeksi
- mengidentifikasi
risiko
infeksi dalam situasi
sehari-hari
- mengidentifikasi
tandatanda pribadi dan gejala
yang mengindikasikan potensi risiko
- mengidentifikasi strategi untuk melindungi diri
dari infeksi lain.
- memelihara
lingkungan yang bersih

Identifikasi
tingkat
dukungan keluarga
Tentukan
sistem
pendukung yang saat ini
digunakan
Tentukan hambatan untuk
menggunakan
sistem
pendukung
Pantau situasi keluarga
saat ini
Jelaskan kepada orang lain
yang peduli bagaimana
mereka dapat membantu
Nilai respon psikologis
untuk
situasi
dan
ketersediaan
sistem
pendukung

4 Ketidak
seimbangan
Nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
anoreksia dan diare yang
kronik
Definisi : Asupan nutrisi
tidak mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan
metabolic

Status Nutrisi
Definisi : sejauh mana
nutrisi yang tersedia untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolisme
Asupan nutrisi baik
Asupan makanan baik
Asupan cairan baik
Status Nutrisi : Asupan

Peningkatan
sistem
dukungan
Fasilitasi pasien dukungan
oleh keluarga, teman,
dan masyarakat

Konseling gizi
Definisi : Menggunakan
proses
bantu
yang
interaktif yang berfokus
pada
kebutuhan
modifikasi diet/makanan
-

Lakukan
hubungan
terapeutik berdasarkan
kepercayaan
dan

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

makanan dan cairan

Definisi : jumlah makanan dan cairan yang diambil
ke dalam tubuh selama
periode 24-jam
-

Asupan
Makanan
secara oral baik
Asupan dari tabung
pengisi baik
Asupan cairan oral baik
Asupan cairan melalui
intravena baik
Asupan nutrisi secara
parenteral baik

Status Nutrisi : Asupan

nutrisi
Definisi : Asupan nutrisi
untuk
memenuhi
kebutuhan metabolic
-

Asupan kalori memadai

Asupan protein cukup
Asupan lemak cukup
Asupan karbohidrat cukup
Asupan serat cukup
Asupan vitamin cukup
Asupan mineral cukup
Asupan zat besi cukup
Asupan kalsium cukup
Asupan garam cukup

kepedulian
Tentukan
asukan
makanan pasien dan
kebiasaan makan
fasilitasi
identifikasi
terhadap
perilaku
makan yang harus di
ganti
- Gunakan standar gizi
yang sudah disetujui
untuk klien dalam
mengevalulasi
keadekuatan
asupan
makanan
- Diskusikan makanan
yang klien sukai dan
yang tidak disukai
- Diskusikan arti dari
makanan kepada pasien
Terapi Nutrisi
Definisi : administrasi
makanan dan cairan untuk
mendukung
proses
metabolisme pasien yang
kurang gizi atau berisiko
tinggi untuk menjadi
menjadi kurang gizi
-

Lakukan penilaian gizi

dengan lengkap,
Pantau
cairan
/
makanan yang ditelan
dan menghitung asupan
kalori harian
Sediakan
makanan
yang dibutuhkan dalam
batas
diet
yang
ditentukan
Berikan pasien dengan
tinggi protein, tinggi
kalori, makanan dan
minuman bergizi jari
yang dapat mudah
dikonsumsi,

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

Pilih suplemen gizi,

Manajemen
Cairan/Elektrolit
Definisi : Regulasi dan
Prevensi yang rumit dari
level cairan dan elektrolit
-

DAFTAR PUSTAKA

Pantau level serum

elektrolit yang tidak
normal
Berikan Cairan, sesuai
keadaan
Jaga laporan yang
akurat
berkaitan
dengan asupan dan
keluaran
Pantau
tanda-tanda
vital
Pantau tanda dan gejala
terhadap retensi cairan

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

Dochterman, Joanne Mccloskey., Bulechek, Gloria M. 2004. Nursing Interventions

Classification (NIC), Fourth Edition. Missouri: Mosby
Morhead, Sue., Johnson, Marion, Maas, Meriden L., Swanson, Elizabeth. 2006. Nursing
Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. Missouri: Mosby
Ninuk Dian K, S.Kep.Ners, Dr. Nursalam, M.Nurs (Hons). 2007. Asuhan Keperawatan
pada Pasien Terinfeksi HIV/AIDS. Jakarta : Salemba Medika
Nursalam, dkk. 2007. Jurnal Keperawatan Edisi Bulan November. Surabaya;Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga
NANDA International. 2009. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC
Price, Sylvia Anderson, Wilsom, Lorraine M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis ProsesProses Penyakit, Ed.6. Vol:2. Jakarta: EGC
Smelltzer, Suzane C., Bare, Brenda G. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Volume 1.
Edisi 8. Jakarta: EGC

A. Konsep Dasar Imunitas

1. Definisi
Sistem kekebalan tubuh (imunitas) adalah sistem mekanisme pada organisme yang
melindungi tubuh terhadap pengaruh biologis luar dengan mengidentifikasi dan

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

membunuh patogen serta sel tumor. Sistem ini mendeteksi berbagai macam pengaruh
biologis luar yang luas, organisme akan melindungi tubuh dari infeksi, bakteri, virus
sampai cacing parasit, serta menghancurkan zat-zat asing lain dan memusnahkan mereka
dari sel organisme yang sehat dan jaringan agar tetap dapat berfungsi seperti biasa.
2. klasifikasi
ada 2 tipe umum imunitas, yaitu:
a. Imunitas Alami (natural)
Kekebalan Nonspesifik (Kekebalan tubuh bawaan /Kekebalan tubuh alami)
Kekebalan tubuh nonspesifik adalah bagian dari tubuh kita yang telah ada sejak
kita lahir. Ciri-cirinya:
Sistem ini tidak selektif, artinya semua benda asing yang masuk ke dalam

tubuh akan diserang dan dihancurkan tanpa seleksi.

Tidak memiliki kemampuan untuk mengingat infeksi yang terjadi

sebelumnya.
Eksposur menyebabkan respon maksimal segara. Sistem ini memiliki
komponen-komponen yang mampu menangkal benda masuk ke dalam tubuh,
yakni :
Rintangan mekanis merupakan system pertahanan tubuh yang pertama
dan umumnya terletak di bagian permukaan tubuh
Terdiri atas:
- Kulit: Terdiri dari lapisan tanduk yang tidak mudah ditembus oleh
benda asing kecuali jika kulit dalam keadaan terluka. Asam lemak
dan keringat yang dihasilkan oleh kelenjar di kulit juga akan
-

mencegah benda asing masuk kedalam tubuh.

Selaput Lendir: Merupakan hasil sekresi dari sel yang terdapat di
sepanjang saluran pernapasan dan saluran pencernaan. Pada
saluran pernapaan, Selaput lendir berfungsi dalam menangkap
bakteri / benda asing yang masuk kedalam tubuh melalui saluran
pernapasan. Contoh : Selaput lendir pada hidung. Selaput lendir
pada saluran pencernaan berfungsi sebagai rintangan yang

melindungi sel diluar system pencernaan.

Rambut-rambut halus: Sebagian besar terdapat padasaluran
pernapasan. Contoh : di hidung, rambut-rambut halus berfungsi

sebagai penyaring udara yang masuk melalui hidung.

Rintangan Kimiawi
- Hasil Sekresi: berperan untuk membunuh benda asing dengan
-

menggunakan zat kimia dan enzim.

Bakteri yang terdapat di permukaan tubuh ( bakterinonpatogen ):
Berfungsi untuk menekan pertumbuhan bakteri patogen yang akan
masuk ke dalam tubuh.

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

Sel darah putih

Merupakan system pertahanan tubuh kedua. Apabila benda asing
berhasil melewati system pertahanan pertama dan masuk ke dalam tubuh,
maka seldarah putih akan mencegah benda asing masuk lebih jauh lagi ke
dalam tubuh. Sel darah putih akan menghancurkan setiap benda asing
yang masuk ke dalam tubuh dengan cara:
- Fagositosis
Mekanisme fagositosis:
1. Mikroba menempel ke fagosit.
2. Fagosit membentuk pseudopodium yang menelan mikroba
3. Vesikula fagositik bersatu sengan lisosom
4. Mikroba dibunuh oleh enzim dalam fagolisosom
5. Sisa-sisa mikroba dikeluarkan lewat eksotisosis
- Sel Natural Killer
Merupakan sel pertahanan yang mampu melisis dan membunuh
sel-sel kanker serta sel tubuh yang terinfeksi virus sebelum
diaktifkanya system kekebalan adaptif. Sel ini membunuh dengan
cara menyerang membrane sel target dan melepaskan senyawa
-

kimia preforin.
Protein Komplemen
Merupakan protein darah yang berfungsi membantu system
pertahanan sel darah putih. Protein komplemen membantu system
kekebalan tubuh dengan cara:
1. Menghasilkan opsonin, kemotoksin, dan kinin. Opsonin untuk
mempermudah terjadinya fagositosis. Kemotoksin berfungsi
sebagai penarik sel darah putih menuju ke infeksi, sedangkan
kinin untuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah.
2. Berperan dalam proses penghancuran membrane

sel

mikroorganisme yang menyerang tubuh.

3. Menstimulasi sel darah putih agar menjadi lebih aktif.
Interferon
Sel yang berperan dalam mensekresikan sekumpulan protein saat
tubuh kita terserang virus. Interferon akan bertindak sebagai ant
ivirus dan bereaksi dengan sel yang belum terinfeksi oleh virus.
Interferon juga dapat merangsang limfosit untuk mengahncurkan

dan membunuh sel-sel yang terinfeksi virus.

Respon Inflamasi
Merupakan fungsi utama sistem imun alami (non spesifik) yang
dicetuskan sebagai reaksi terhadap cedera jaringan atau mikroorganisme
penyerang. Zat-zat mediator kimia turut membatu respon inflamasi untuk
mengurangi kehilangan darah , mengisolasi mikroorganisme penyerang,

Praktek

Profesi Keperawatan Medikal Bedah I

Fakultas Keperawatan UNAND 2016

mengaktifkan sel-sel fagosit dan meningkatkan pembentukan jaringan

parut fibrosa serta regenerasi jaringan yang cedera.
b. Imunitas didapat(akuisita)
Imunitas yang didapat terdiri atas respon imun yag tidak dijumpai pada saat
lahir tetapi akan diperoleh kemudian dalam hidup seseorang. Imunitas didapat
biasanya terjadi setelah seseorang terjangkit penyakit atau mendapatkan imunisasi
yang menghasilkan respon imun yang bersifat protektif. Beberapa minggu atau
bulan setelah seseorang terjangkit penyakit atau mendapat imunisasi akan timbul
respon imun yang cukup kuat untuk mencegah terjadinya penyakit atau jangkitan

ulang.