KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.POL. : R/ 0137/VER/VII/2016/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 20 Juli 2016 No. R/356/VII/2016/RESKRIM yang di tanda tangani oleh Gumilar Ihsan,
Pangkat Ajun Komisaris Polisi, S.H NRP 81121562 dan diterima tanggal 20 Juli 2016, jam 15.00
WIB, maka dengan ini saya, dr.Efendi Bagussave sebagai dokter yang bekerja di RumahSakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 20 Juli 2015 Jam 17.00 WIB, di RS
Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas bernama Nn. Herdiana Nawang, Umur 18 tahun, Jenis kelamin perempuan, Pelajar Sekolah
Menengah Atas, alamat Jalan Gemah Barat no.45 Semarang. Berdasarkan surat permintaan
tersebut, orang tersebut diduga meninggal dunia karena pengguguran kandungan......................
HASIL PEMERIKSAAN:...............................................................................................................
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :...
1. IdentitasUmumJenazah:...
a. Jenis kelamin: Perempuan .
b. Umur: Antara tujuh belas hingga dua puluh lima tahun
c. Status: Belum menikah..
d. Panjang badan: Seratus enam puluh lima sentimeter.
e. Berat badan: Lima puluh enam kilogram...
f. Warna Kulit: Kuning langsat........................
g. Ciri rambut: Pirang, lurus, dengan panjang sebahu...................................................
h. Keadaan gizi: Kesan gizi cukup

2. IdentitasKhususJenazah:..
a. Tato :ada sebuah tato di tengah leher bergambar kodok, berwarna hijau
b. Jaringan parut :Tida ada....
c. Cacat fisik :Tidak ada.

d. Pakaian :
Tidak memakai baju dan celana..................................................................................
Bra merek Victorias Secret bewarna Hitam ukuran 36B.......................................
Celana dalam merek Sport Gilr berwarna hitam ukuran M, terdapat bercak
darah............................................................................................................................
e. Kantung jenazah :Kantung jenazah berbahan terpal berwarna hitam dengan tali
warna
merah
lebar
satu
koma
lima
meter
panjang
dua
meter....................................................................................................................
f. Perhiasan :Tidak ditemukan.............................................................................................
g. Lain- lain : Tidak ditemukan............................................................................................
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :...
a. Lebam mayat : terdapat pada punggung warna kebiruan dapat hilang dengan
penekanan........................................................................................................................
b. Kaku mayat : Tidak terdapat kaku...................................................................................
c. Pembusukan: Tidak ada...................................................................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR.
1. PermukaanKulitTubuh :......
a. Kepala..
o Daerah Berambut : Tidak ada kelainan.........
o Wajah : Wajah tampak pucat ...............................................................
b. Leher :Tidak ada kelainan......................................................................................
c. Bahu:................................................
o Kanan :Tidak ada kelainan ............................................
o Kiri :Tidak ada kelainan.............................................................
d. Dada :Payudara tampak besar dan kencang, putting susu tampak
menghitam.
e. Punggung : Tidak ada kelainan..........................................
f. Perut :Tampak membesar, tampak garis-garis berwarna kecoklatan sejajar dengan
garis tengah tubuh terletak di perut bagian tengah dan bawah, ukuran terpanjang
enam koma lima sentimeter, nol satu koma tujuh sentimeter, ukuran terpendek
panjang dua koma lima senti meter lebar nol komatigasenti meter .......................
g. Bokong : .........
o /
o \Kanan :Tidak ada kelainan....................................
..
o Kiri :Tidakada kelainan.......................................
h. Dubur :.
o Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan......................................................
o Liang dubur: Tidak ada kelainan............................................................
i. Anggotagerak :
o Anggotagerakatas :
Kanan: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampakpucat........................

 Kiri: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat...........................

o Anggotagerakbawah :
Kanan: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat............
Kiri: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat........................
2. Bagian Tubuh Tertentu :
a. Mata :...
o Alis mata :berwarna hitam, tidak ada kelainan...........................................
o Bulu mata : Tidak ada kelainan
o Kelopak mata : Tidak ada kelainan.....................
o Selaput kelopak mata : Tampak pucat........
o Selaput biji mata : Tampak pucat..................
o Selaput bening mata : Tidak ada kelainan...................................................................
o Pupil mata : Simetris, bulat, hitam, diameter nol koma lima senti meter,
o Pelangi mata :Tidak ada kelainan...
b. Hidung :...
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan...................................
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.
o Lubang hidung : Tidak ada kelainan.......................................................................
c. Telinga :...
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan........................................
o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan...................................
o Lubang telinga :Tidak ada kelainan.......................................
d. Mulut :..
o Bibir atas :Tampak pucat
o Bibir bawah :Tampak pucat..
o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan...
o Lidah : Tidak ada kelainan..........................................................................................
o Gigi geligi :......................................

Rahang atas : belum Lengkap, gigi geraham terakhir belum tumbuh ..........

Rahang bawah : belum Lengkap, gigi geraham

terakhir belum
tumbuh.....................................................................
o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan...............................
e. Alat kelamin :...
o Alat kelamin perempuan:...
Bibir kemaluan: Bibir besar kemaluan sudah menutupi bibir kecil kemaluan..
Kelentit : Tidak ada kelainan........................
Selaput dara: terdapat dua buah robekan pada selaput dara arah jam sepuluh dan
jam dua, berbentuk v sampai ke dasar, warna kemerahan
Liang senggama : terdapat jendalan darah pada liang senggama sebanyak tiga
ratus mililiter
Dinding liang senggama : tidak ada kelainan...
Rambut kelamin : distribusi merata........................................
3. Tulang-Tulang :...

a.Tulang tengkorak :Tidak ada kelainan.........................

b.
Tulang
belakang
:
Tidak
ada
kelainan.

c.Tulang-tulang dada : Tidakadakelainan.

d.
Tulang-tulang
punggung
:
Tidak
ada
kelainan....

e.Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan...

f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM.
a. RonggaKepala :.................................................................................
Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada
kelainan..............................................................................................
Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan.................................................
Otak besar tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang tiga
puluh sentimeter lebar sepuluh senti meter tinggi lima senti meter, berat seribu
tiga
ratus
gram,
pada
pengirisan,
tidak
ada
tanda-tanda
kalainan..............................................................................................................
Otak kecil tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang lima
senti meter, lebar empat sentimeter, tinggi dua sentimeter berat seratus gram,pada
pengirisan penampang tidak ada tanda-tanda kelainan....................
Batang otak tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang
delapan koma lima sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal dua sentimeter. Pada
pengirisan tidak ada kelainan.....................................................................................
b. Leher bagian dalam :..............................................................................................................
Kulit : tidak ada kelainan...........................................................................................
Lidah : Tidak ada kelainan.........................................................................................
Saluran kerongkongan : Tidak ada kelainan..............................................................
Saluran tenggorokan : Tidak ada kelainan.............................................................
Selaput lendir tenggorokan : Tidak ada kelainan.......................................................
c. Rongga dada :.............
Paru-paru :..................................................................................................................
o Paru-paru kanan: tampak pucat Terdiri dari tiga baga, warna pucat,perabaan
seperti spons, ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter,dan tinggi sepuluh sentimeter, berat empat ratus gram. Pada
pengirisan tampak darah.........................
o Paru-paru kiri : tampak pucat, terdiri dari dua baga, warna pucat, perabaan
seperti spons, ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar tigabelas
sentimeterdan tinggi sepuluh sentimeter, berat empat ratus gram pada
pengirisan tampak darah.........................
Jantung :

Jantung berwarna kemerahan, ukuran panjang jantung tiga belas sentimeter,

lebar delapan senti meter, tinggi empat koma enam senti meter. Berat jantung
empat ratus gram, tebal otot jantung satu setengah sentimeter........................
Panjang lingkar katup antara serambi dan bilik kanan dua belas sentimeter,
tebal otot bilik kanan satu sentimeter, panjang penggantung otot jantung
empat senti meter, lebar satu koma enam sentimeter, perabaan kenyal, lingkar
katup pembuluh nadi paru tujuh sentimeter, lingkar katup serambi kiri
sembilan sentimeter, tebal otot bilik kiri satu sentimeter, lingkar katup
pembuluh nadi utama jantung tujuh sentimeter, pada pengirisan terdapat
darah....

d. Rongga perut : ...

Dinding rongga perut tidak ada tanda-tanda kelainan, tirai usus tidak ada
kelainan.....................................................................................................................
Usus halus tidak ada tanda-tanda kelainan...
Usus besar tidak ada tanda-tanda kelainan..
Usus buntu tidak ada tanda-tanda kelainan.....
Hati tampak pucat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, berat seribu tiga
ratus lima puluh gram, panjang dua puluh enam sentimeter, lebar dua belas
sentimeter, tebal tiga koma satu sentimeter, pada pengirisan terdapat
darah.........................
Limpa tampak pucat, ukuran panjang delapan sentimeter, lebar enam sentimeter,
tebal tiga sentimeter, berat enam puluh gram, pada pengirisan tidak ada tandatanda kelainan, permukaan melisut........................................................................
Lambung berwarna pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, panjang
lengkung besar empat puluhempat sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh
satu sentimeter. Berat dua ratus enam puluh gram. Pada pengirisan keluar sedikit
cairan berwarna kekungingan, tidak ada kelainan..............
Ginjal: .....................................................................................................................
o Kanan: berat delapan puluh lima gram, permukaan licin, panjang tiga belas
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga koma sembilan sentimeter,
perabaan kenyal, warna pucat, pada pengirisan tidak ada
kelainan..........................................................................................................
o Kiri : berat tujuh puluh empat gram, permukaan licin, panjang sepuluh koma
enam sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dua koma delapan sentimeter,
perabaan kenyal, warna pucat, pada pengirisan tidak ada
kelainan..............................................................................
e. Rongga panggul :..................................
Kandung kencing : Terisi air kencing dua puluh cc. Pada penampang irisan tidak
ada kelainan...............................................................................................................
Rahim :

Ukuran membesar melebihi tulang kemaluan, tampak adanya sisa jaringan

dalam rahim, terlihata adannya gumpalan darah sekitar dua ratus
milliliter.......................................................................................................
Terdapat sebuah luka terbu kapada Rahim bagian belakang ukuran panjang
lima sentimeter lebar satu senti meter, batas tegas tepi tidak rata, terdapat
jembatan
jaringan,
pada
pengirisan
terdapat
sebuah
luka
terbuka.............................................................................

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG...

Tes kehamilan diambil dari air kencing pada jenazah ditemukan positif..
..
KESIMPULAN................................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah perempuan, antara tujuh belas hingga dua puluh lima tahun kesan
gizi cukup, warna kuning langsat, rambut berwarna pirang, lurus sebahu. Didapatkan tanda-tanda
perdarahan dari selaput dara berupa luka robek. Didapatkan tandatanda perdarahan berupa
robekan di rahim, ditemukan adanya sisa jaringan dalam rahim. Sebab kematian dikarenakan
kehilangan darah yang banyak karena luka robek di Rahim yang merobek pembuluh
darah...........................................................
PENUTUP.........................................................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.........................................................................................
Semarang, 20 Juli 2016
Dokter yang memeriksa,

dr. Efendi Bagussavez