Anda di halaman 1dari 1

Logo

PEMERINTAH KABUPATEN ..............................


KECAMATAN ...............
DESA .................
SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH
Nomor:......../............../................./

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Jabatan

: Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa:


Nama

TTL

Jenis Kelamin

Pekarjaan

:_

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Agama

Alamat

Adalah benar - benar penduduk Desa ........, Kecamatan ........., Kabupaten .................., yang
bersangkutan benar - benar belum menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., . Juni 2015


Kades .....................

.....................................