Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH


SELAMA MENGABDI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

.............

Temat, Tgl Lahir

.............

Jenis Kelamin

.............

Agama

.............

No. KTP / SIM

.............

Alamat

.............

.............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan
menikah selama mengabdi dalam program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia
SM-3T.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

, ..... Oktober 2011


Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.00
0

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: ......................

Tempat, Tgl Lahir

: ......................

Alamat

: .............
..................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:


1. Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak
memenuhi program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya diterima apabila
melakukan penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

. , Oktober 2011
Pembuat Pernyataan,

Materai
R6.000
;

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: ......................

Tempat, Tgl Lahir

: ......................

Alamat

: .............
..................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama

.............

Temat, Tgl Lahir

.............

Jenis Kelamin

.............

No. KTP / SIM

.............

Alamat

.............

.............

Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di


Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

. , Oktober 2011
Orang Tua/Wali

Peserta,