II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.
Riwayat Penyakit Sekarang

Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya
mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu halaman dan
terjadinya mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
AKTIVITAS

SKOR
0

Mandi
Berpakaian / berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Keterangan :
0

: mandiri

: dibantu sebagian

: perlu bantuan orang lain

: perlu bantuan orang lain dan alat

: tergantung / tidak mampu

III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.

1.Keadaan umum

: tampak lemah, kesadaran apatis.

2.Tanda-tanda vital

: 37 C

: 88 x /m

TD

: 125/52

: 26

HR

: teratur

Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan
hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi,
gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek patologis.
Jenis Reflek
Tungkai

Kanan

Kiri

1.

Babinski

2.

Chaddock

3.

Oppenheim

4.

Rossolimo

5.

Gardon

6.

Schaefer

7.

Mendel-Bechterene

8.

Starnsky

9.

Gonda

3.4 PERKEMIHAN ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).

Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00 100 cc.
3.5 PENCERNAAN ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.
3.6 TULANG OTOT INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.
3.10 SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran
menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada
jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah
teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.

3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ).

Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan
saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit :

PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Tgl

Jenis

Hasil

Pemeriksaan
2/11

Harga Normal

Satuan

Laki

Perempuan

HB

14

13.5-18

11.5-16

g/dl

PCV

43

40-54

35-47

ERITROSIT

4.450.000

4.5-6

3-6

juta/m l

LEKOSIT

8.900

4.000-

/m l

11.000
HITUNG JENIS

-/-/-/-/89/11/-

1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7

LED

85

TROMBOSIT

166.000

0-20
0-15

mm/jam
/m l

150.0004/11

PH

7.445

450.000
7.35-7.45

PCO2

30.6

35-45

PO2

63.5

80-100

HCO3

23.0

MMOL/L

BE

0.8

MMOL/L

Sr O2

94

Na

138.7

135-148

2.63

3.5-4.5

Cl

102.0

98-107

GDA

192

6/11

HB

14

13.5-18

11.5-16

g/dl

PCV

43

40-54

35-47

ERITROSIT

4.450.000

4.5-6

3-6

juta/m l

LEKOSIT

8.900

4.000-

/m l

11.000
HITUNG JENIS

-/-/-/89/11/-

1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7

LED

45

TROMBOSIT

0-20
0-15
150.000450.000

TERAPI.
1.

Pasang respirator SIM V

2.

Fi O2 40 % PEEP

3.

Head up

4.

Fisioterapi dada

5.

Nebulizer

6.

Suqtion

7.

Oral higiene 2 x/hari

8.

Infus R D 5% 500cc / 24 jam.

9.

Sonde entrasol 6 x 250 cc

10. Sonde susu 1 x 250 cc

11. Juice buah 1 x 250 cc
12. Injeksi :
Nicholin 3 X 1 ampul
Maxipim 3 X 1 gram
cravit 1 x 500 mg IV
fluimycil 3 X 15 cc
sucralfat 3 X 15 cc

mm/jam
/m l

 dopamin drip 3
observasi vital sign, kesadaran, produksi urine.

ANALISA DATA
DATA
S :-

ETIOLOGI

MASALAH

O:

Penurunan kesadaran

Bersihan jalan nafas

Sekresi sputum tampak di

bibir dan hidung

Penurunan reflek batuk

Refleks batuk lemah

Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )

Akumulasi sputum di jalan

nafas

bunyi nafas ronkhi

gambaran foto torak paru
tampak daerah fluid level
Memakai alat bantu nafas /
ventilator MODE SIMV
Konsentrasi O2 : 40 %
Blood gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Irama nafas : teratur
Frekuensi nafas : 26 X per
menit
Terpasang ETT.
S :-

Resiko kerusakan integritas

O:
Tampak

Tirah baring lama

tidur

kulit

terlentang

lebih 1 minggu
Kesadaran menurun

Penekanan

daerah

penonjolan tubuh

Terpasang ventilator
Suplai darah + O2 turun

Ischemia jaringan
Borok tirah baring
S :-

Resiko nutrisi kurang dari

O:

Strees fisik sekunder thd kebutuhan tubuh

Tidak mampu makan per penyakit

oral.
Kesadaran menurun.

Peningkatan

metabolisme

Terpasang NG tube.

dan katabolisme

Reflek menelan menurun.

BB : 60 Kg

Ketidakmampuan

Albumin : belum diperiksa.

nutrisi per oral

asupan

HB : 14 g/%
Turgor Kulit

Penurunan nutrisi tubuh

S:

Resiko
Penurunan reflek batuk

O:
Sekresi sputum tampak di

Akumulasi sekret

bibir dan hidung

Refleks batuk lemah

Pyrogen masuk sal.nafas

Pola nafas kusmaull

( dalam dan dangkal )
bunyi nafas ronkhi
gambaran foto torak paru
tampak daerah fluid level
Memakai alat bantu nafas /
ventilator
Kesadaran menurun
Terpasang ETT

Infeksi jalan nafas (paru )

ortostatik

pneumonia

S :-

Resiko kontraktur sendi

Kesadarn
kelumpuhan

O:
tungkai

tungkai

dan

tangan kanan

Kesadaran menurun.
Kelumpuhan

menurun

dan
Mobilisasi

tangan kanan.

Terbentuk jaringan fibrosis

sendi
Kontraktur sendi
S :-

Resiko infeksi mulut

Penurunan reflek menelan

O:

dan batuk

Penurunan reflek menelan

dan batuk.

Pyrogen masuk

Ketidakmampuan
membersihkan mulut.

Infeksi

mulut

dan

sekitarnya
S:

Gangguan

O:
tangan

tungkai kanan.

menurun

kelumpuhan

tungkai

+ kebutuhan diri ( mandi,

dan eliminasi

tangan kanan

Kesadaran menurun.
Kelumpuhan

Kesadaran

pemenuhan
alvi,

berpakaian,berdandan).

dan
Kelemahan
ketergantungan

PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1.

Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap
penurunan kesadaran.

2.

Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan

makan per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.

3.

Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah
baring lama.

4.

Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan

kesadaran.

5.

Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan

penurunan reflek batuk dan

ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran.

6.

Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan)

berhubungan dengan penurunan kesadaran.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.

Tgl.

Diagnosa Keperawatan dan Rencana Tindakan

Nama

Hasil yang diharapkan.

Perawat

Rasional

Inefektif

bersihan

jalan
1.

Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien

4/10

nafas berhubungan dengan batuk.

penurunan

reflek

sekunder

batuk R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi

terhadap keefektifan upaya batuk klien.

penurunan kesadaran.

2.

Lakukan suqtion secara periodik setiap 3

Tujuan : Kebersihan jalan jam sekali.

napas efektif.

3.

Kriteria hasil :

sekali.

Bunyi nafas terdengar bersih.

4.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal

tube

Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam

Lakukan fisioterapi dada setiap 3

jam

sekali. R/mengurangi obstruksi karena sputum

bebas
5.

sumbatan.

Berikan oksigenasi dengan O2 100 %

sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4-5

X pernafasan.
6.

Perhatikan tehnik aseptik, gunakan sarung

tangan steril, kateter penghisapan lendir.

7.

Masukkan
endotracheal

kateter
tube

ke

dalam

dalam

selang

keadaan

tidak

menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak

lebih 10 menit.
8.

Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100120 mmHg.

9.

Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100%

sebelum melakukan penghisapan berikutnya.

10.

Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai

suara nafas bersih.

11.

Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat

( 35 37,8C)

12.

Mempertahankan

hidrasi

yang

adekuat;

meningkatkan masukan cairan 1000 sampai

1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan
dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN.

DX no :
Hari/Tgl

Catatan Perkembangan dan

Tindakan keperawatan

Evaluasi.

Pukul
4/10
07.00

Memberikan terapi nafas :

S:-

Suqtion

O:

Oral higiene

Ronkhi

Fisioterapi dada

Sputum tak tampak pada

Mengukur TTV :
S : 37 C

mulut dan hidung

Sesak-

N : 100 x/mnt

A : masalah teratasi

P : 21 x/mnt

P : dipertahankan

T : 150/90 mmHg
08.00

Melakukan oral hygiene

Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Memberikan injeksi :
Nicholin 1 ampul
Maxipim 1 gram
cravit 500 mg IV
fluimycil 15 cc
sucralfat 15 cc
dopamin drip 1 ampul

09.00

Memberikan sonde susu entrasol 250 cc

Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg

10.00

Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas

11.00

Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg

12.00

Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi dada

13.00

Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt

T : 150/80 mmHg
14.00

Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 102 x/mnt
P : 24 x/mnt
T : 150/70 mmHg

5/10

S:O:

08.00

Memberikan terapi nafas :

Ronkhi
Sputum tak tampak pada

Suqtion

mulut dan hidung

Sesak-

Oral higiene

A : masalah teratasi
P : dipertahankan

Fisioterapi dada