Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISA

Oleh:
Rima Dewi Asmarini, S.Kep
NIM 102311101015

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

LAPORAN PENDAHULUAN
HEMODIALISA
Oleh: Rima Dewi Asmarini., S. Kep/ NIM 102311101015
1. Kasus
Hemodialisa
2. Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
Hemodialisis adalah pengalihan darah pasien dari tubuhnya melalui dialiser yang
terjadi secara difusi dan ultrafiltrasi, kemudian darah kembali lagi kedalam tubuh
pasien. Hemodialisis memerlukan akses ke sirkulasi darah pasien, suatu mekanisme
untuk membawa darah pasien ke dan dari dializer (tempat pertukaran cairan,
elektrolit, dan zat tubuh) (Mary, dkk, 2009).
Hemodialisa adalah prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan dan
dibantu pelaksanaannya oleh semacam mesin. Hemodialisa sebagai terapi yang dapat
meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia. Hemodialisa sebagai terapi
yang dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia. Hemodialisa
merupakan metode pengobatan yang sudah dipakai secara luas dan rutin dalam
program penanggulangan gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik (Smeltzer,
2001).
Dialisis menghilangkan nitrogen sebagai produk limbah, mengoreksi elektrolit,
air, dan kelainan asam-basa yang berhubungan dengan gagal ginjal. Dialisis tidak
memperbaiki kelainan endokrin karena gagal ginjal, atau mencegah komplikasi
kardiovaskular. Proses dialysis membutuhkan membran semipermeabel yang akan
membersihkan bagian air dengan berat molekul kecil (zat terlarut), tetap tidak untuk
molekul besar (misalnya protein). Dialyzer atau ginjal buatan memiliki dua bagian,
satu bagian untuk darah dan bagian lain untuk cairan dialysate. Di dalam dialyzer
antara darah dan dialisat tidak bercampur jadi satu tetapi dipisahkan oleh membran
atau selaput tipis. Sel-sel darah, protein dan hal penting lainnya tetap dalam darah
karena mempunyai ukuran molekul yang besar sehingga tidak bisa melewati

membran. Produk limbah yang lebih kecil seperti urea, kreatinin dan cairan bisa
melalui membran dan dibuang. Sehingga darah yang banyak mengandung sisa produk
limbah bisa bersih kembali (National Kidney Foundation / NKF, 2006).
Tujuan hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari
dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan. Ada tiga prinsip yang mendasari
kerja hemodialisa yaitu difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di
dalam darah dikeluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah, yang
memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisat yang konsentrasinya rendah. Air
yang berlebihan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran
air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan: dengan kata lain, air
bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan
yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradien ini dapar ditingkatkan melalui
penambahan tekanan negatif yang dikenal dengan ultrafiltrasi pada mesin dialisis.
Tekanan negatif diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan pengisap pada membran
dan memfasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat mengekskresikan air,
kekuatan ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia
(keseimbangan cairan ) (Smeltzer, 2001).
b. Etiologi
Gagal ginjal adalah kehilangan kemampuan untuk mempertahankan volume dan
komposisi cairan dalam tubuh pada keadaan yang normal. Gagal ginjal dibagi
menjadi dua yaitu kronik dan akut. Gagal ginjal akut (GGA) merupakan keadaan
dimana fungsi ginjal menurun secara akut dan terjadi dalam kurun waktu kurang dari
tiga bulan. GGA ditandai dengan berkurangnya volume urin dalam 24 jam dan
terjadi peningkatan nilai ureum dan kreatin serta terjadi penurunan kreatinin. Gagal
ginjal kronik (GGK) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan
irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). GGK terjadi setelah

berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Sebagian besar merupakan
penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.
Penyebab terjadinya GGK antara lain:
1) Penyakit infeksi tubulointerstisial : pielonefritis kronik atau refliks
nefropati
2) Penyakit peradangan
: Glomerulonefritis
3) Penyakit vaskuler hipertensif
: Nefrosklerosis benigna, Nefrosklerosis
maligna, Stenosis arteria renalis
4) Gangguan jaringan ikat
: lupus eritemaus sistemik, poliarteritis
nodosa
5) Gangguan konginetal dan herediter : penyakit ginjal polisiklik, asidosis
tubulus ginjal
6) Penyakit metabolic
: DM, Goat, Hiperparatiroidisme,
amyloidosis
7) Nefropati toksik
: penyalahgunaan analgesic, nefropati
timah
8) Nefropati obstruktif
: Traktus urinarius bagian atas: batu,
neoplasma, fibrosis retroperitoneal.
Traktus urinarius bagian bawah:
hipertrofi prostat.
c. Metode
Secara sederhana proses dialisis hanya memompa darah dan dializat melalui
membran dializer (Levy,dkk., 2004)
1) Dialysate adalah larutan air murni yang mengandung, klorida, natrium kalium,
magnesium, kalsium, dextrose, bicarbonat atau asetat.
2) Di dalam dialyzer darah dan dialysate dipisahkan oleh membrane semipermiabel.
Darah mengandung sisa produk metabolism berupa ureum, creatin, dan lainnya.
Sedangkan dialysate tidak mengandung produk sisa metabolisme. Karena
perbedaan konsentrasi ini akan terjadi proses difusi dalam dialyzer.
3) Proses difusi akan maksimal bila arah aliran darah dan dialisat berlawanan
(counter current flow). Kecepatan aliran darah dan dialisat dalam dialiser juga
berpengaruh pada peningkatan proses difusi.
4) Proses konveksi dalam dialyzer dapat ditingkatkan dengan meningkatkan
tekanan dalam membran dialyzer (trans membrane pressure). Pada proses
Hemodialisa konvensional, molekul dengan ukuran kecil tidak semua terlepas
denagan proses konveksi saja. Tetapi hampir semua molekul dengan ukuran kecil
terlepas dengan proses difusi. Sebaliknya molekul dengan ukuran besar (B2-

mikroglobulin dan vit B12) dikeluarkan efektif dengan proses konveksi. Hal ini
telah menyebabkan peningkatan penggunaan metode UF di Hemodialisa untuk
meningkatkan penghapusan molekul MW lebih besar.
d. Indikasi
Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien yang mengalami GGK
(Gagal Ginjal Kronis) dan GGA (Gagal Ginjal Akut) untuk sementara sampai
fungsi ginjalnya kembali pulih. Tetapi terapi hemodialisa akan dilakukan jika
penderita GGA atau GGK mengalami beberapa indikasi seperti dibawah ini.
1) Hiperkalemia ( K > 6 mEq/l)
Hyperkalemia (kadar kalium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana
konsentrasi kalium darah lebih dari 6 mEq/L. Selain itu, Hyperkalemia adalah
suatu kondisi di mana terlalu banyak kalium dalam darah. Sebagian besar
kalium dalam tubuh (98%) ditemukan dalam sel dan organ. Hanya jumlah
kecil beredar dalam aliran darah. Kalium membantu sel-sel saraf dan otot,
termasuk fungsi, jantung. Ginjal biasanya mempertahankan tingkat kalium
dalam darah, namun jika memiliki penyakit ginjal merupakan penyebab
paling umum dari hiperkalemia.
2) Asidosis
Dalam

keadaan

normal,

ginjal

menyerap

asam

sisa

metabolisme

dari darah dan membuangnya ke dalam urin. Pada penderita penyakit ini,
bagian dari ginjal yang bernama tubulus renalis tidak dapat berfungsi
sebagaimana mestinya, sehingga hanya sedikit asam yang dibuang ke dalam
urin. Akibatnya terjadi penimbunan asam dalam darah, yang mengakibatkan
terjadinya asidosis, yakni tingkat keasamannya menjadi di atas ambang
normal.
3) Kadar ureum/kreatinin tinggi dalam darah
Peningkatan kadar urea disebut uremia. Azotemia mengacu pada peningkatan
semua senyawa nitrogen berberat molekul rendah (urea, kreatinin, asam urat)

pada gagal ginjal. Penyebab uremia dibagi menjadi tiga, yaitu penyebab
prarenal, renal, dan pascarenal. Uremia prarenal terjadi karena gagalnya
mekanisme yang bekerja sebelum filtrasi oleh glomerulus.

Mekanisme

tersebut meliputi :
1) penurunan aliran darah ke ginjal seperti pada syok, kehilangan darah,

dan dehidrasi;
2) peningkatan

katabolisme

protein

seperti

pada

perdarahan

gastrointestinal disertai pencernaan hemoglobin dan penyerapannya


sebagai protein dalam makanan, perdarahan ke dalam jaringan lunak
atau rongga tubuh, hemolisis, leukemia (pelepasan protein leukosit),
cedera fisik berat, luka bakar, demam.
Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (penyebab tersering) yang
menyebabkan gangguan ekskresi urea. Gagal ginjal akut dapat disebabkan
oleh glomerulonefritis, hipertensi maligna, obat atau logam nefrotoksik,
nekrosis korteks ginjal. Gagal ginjal kronis disebabkan oleh glomerulonefritis,
pielonefritis, diabetes mellitus, arteriosklerosis, amiloidosis, penyakit tubulus
ginjal, penyakit kolagen-vaskular.
4) Perikarditis dan konfusi yang berat.
Perikarditis adalah peradangan lapisan paling luar jantung baik pada parietal
maupun viseral. Sedangkan konfusi adalah suatu keadaan ketika individu
mengalami atau beresiko mengalami gangguan kognisi, perhatian, memori
dan orientasi dengan sumber yang tidak diketahui.
5) Hiperkalsemia dan Hipertensi.
Hiperkalsemia (kadar kalsium darah yang tinggi) adalah penyakit dimana
penderitanya mengalami keadaan kadar kalsium darahnya melebihi takaran
normal ilmu kesehatan. Penyebab penyakit ini karena meningkatnay
penyerapan pada saluran pencernaan atau juga dikarenakan asupan kalsium
yang berlebihan. Seain itu juga mengkonsumsi vitamin D secara berlebihan

juga dapat mempengaruijumlah kalsium darah dalam tubuh. Hipertensi atau


tekanan darah tinggi merupakan gangguan pada sistem peredaran darah yang
dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah di atas nilai normal, yaitu
melebihi 140 /90 mmHg.
e. Kontra Indikasi
1) Malignansi stadium lanjut (kecuali multiple myeloma)
Terkait tumor, cenderung mengarahan ke keadaan buruk
2) Penyakit Alzheimers
Penyakit Alzheimer adalah suatu kondisi di mana sel-sel saraf di otak mati,
sehingga sinyal-sinyal otak sulit ditransmisikan dengan baik.
3) Multi-infarct dementia
4) Sindrom Hepatorenal
Sindrom Hepatorenal adalah suatu sindrom klinis yang terjadi pada pasien
penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang
ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari
sirkulasi arteri dan aktifitas sistem vasoactive endogen. SHR bersifat
fungsional dan progresif. SHR merupakan suatu gangguan fungsi ginjal pre
renal, yaitu disebabkan adanya hipoperfusi ginjal. Pada ginjal terdapat
vasokonstriksi yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus rendah, dimana
sirkulasi di luar ginjal terdapat vasodilatasi arteriol yang luas yang
menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik total dan hipotensi.
5) Sirosis hati tingkat lanjut dengan enselopati
Sirosis adalah perusakan jaringan hati normal yang meninggalkan jaringan
parut yang tidak berfungsi di sekeliling jaringan hati yang masih berfungsi.
6) Hipotensi
Hipotensi (tekanan darah rendah) adalah suatu keadaan dimana tekanan darah
lebih rendah dari 90/60 mmHg atau tekanan darah cukup rendah sehingga
menyebabkan gejala-gejala seperti pusing dan pingsan.

7) Penyakit terminal
Penyakit terminal adaah penyakit pada stadium lanjut, penyakit utama yang
tidak dapat disembuhkan bersifat progresif, pengobatan hanya bersifat paliatif
(mengurangi gejala dan keluhan, memperbaiki kualitas hidup).
8) Organic brain syndrome
Organic Brain Syndrom adalah ketidaknormalan kelainan mental akibat
gangguan struktur atau fungsi otak.
Pasien-pasien yang memiliki kelainan diatas akan disarankan untuk tidak melakukan
terapi hemodialisa karena ditakutkan terapi yang dilakukan justru berakibat pada
kegagalan (kematian).
f. Komponen Hemodialisa
1) Mesin Hemodialisa
Mesin hemodialisa memompa darah dari pasien ke dialyzer sebagai membran
semipermiabel dan memungkinkan terjadi proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi
karena terdapat cairan dialysate didalam dialyzer. Proses dalam mesin
hemodialisa merupakan proses yang komplek yang mencakup kerja dari deteksi
udara, kontrol alarm mesin dan monitor data proses hemodialisa (Misra, 2005)
2) Ginjal Buatan (dialyzer)
Dialyzer atau ginjal buatan adalah tabung yang bersisi membrane semipermiabel
dan mempunyai dua bagian yaitu bagian untuk cairan dialysate dan bagian yang
lain untuk darah (Levy,dkk., 2004). Beberapa syarat dialyzer yang baik (Heonich
& Ronco, 2008) adalah volume priming atau volume dialyzer rendah, clereance
dialyzer tinggi sehingga bisa menghasilkan clearance urea dan creatin yang
tinggi tanpa membuang protein dalam darah, koefesien ultrafiltrasi tinggi dan
tidak terjadi tekanan membrane yang negatif yang memungkinkan terjadi back
ultrafiltration, tidak mengakibatkan reaksi inflamasi atau alergi saat proses
hemodialisa (hemocompatible), murah dan terjangkau, bisa dipakai ulang dan
tidak mengandung racun. Syarat dialyzer yang baik adalah bisa membersihkan
sisa metabolisme dengan ukuran molekul rendah dan sedang, asam amino dan

protein tidak ikut terbuang saat proses hemodialisis, volume dialyzer kecil, tidak
mengakibatkan alergi atau biocompatibility tinggi, bisa dipakai ulang dan murah
harganya (Levy, dkk., 2004)
3) Dialysate
Dialysate adalah cairan elektrolit yang mempunyai komposisi seperti cairan
plasma yang digunakan pada proses hemodialisis (Hoenich & Ronco, 2006).
Cairan dialysate terdiri dari dua jenis yaitu cairan acetat yang bersifat asam dan
bicarbonat yang bersifat basa. Kandungan dialysate dalam proses hemodialisis
menurut Reddy & Cheung ( 2009 )
Tabel Kandungan dialysate
Elektrolit/zat yang lain
Sodium
Potasium
Calsium
Magnesium
Clorida
Bicarbonat
Dextrose
Acetat

Konsentrasi (mmol/l)
135-145
0-4
1,5
0,25-0,5
102-106
30-39
11
2.0-4.0

4) Blood Line (BL) atau Saluran Darah


Blood line untuk proses hemodialisa terdiri dari dua bagian yaitu bagian arteri
berwarna merah dan bagian vena berwarna biru. BL yang baik harus mempunyai
bagian pompa, sensor vena, air leak detector (penangkap udara), karet tempat
injeksi, klem vena dan arteri dan bagian untuk heparin (Misra, 2005). Fungsi dari
BL adalah menghubungkan dan mengalirkan darah pasien ke dialyzer selama
proses hemodialisis
5) Fistula Needles
Fistula Needles atau jarum fistula sering disebut sebagai Arteri Vena Fistula (AV
Fistula) merupakan jarum yang ditusukkan ke tubuh pasien PGK yang akan
menjalani hemodialisa. Jarum fistula mempunyai dua warna yaitu warna merah
untuk bagian arteri dan biru untuk bagian vena

g. Komplikasi
Himmelfarb (2004) menjelaskan komplikasi hemodialisa sebagai berikut :
1) Komplikasi yang sering terjadi
a) Hipotensi
Intradialytic Hypotension (IDH) adalah tekanan darah rendah yang terjadi
ketika proses hemodialisis sedang berlangsung. IDH terjadi karena penyakit
diabetes millitus, kardiomiopati, left ventricular hypertrophy (LVH), status
gizi kurang baik, albumin rendah, kandungan Na dialysate rendah, target
penarikan cairan atau target ultrafiltrasi yang terlalu tinggi, berat badan
kering terlalu rendah dan usia diatas 65 tahun.
Komplikasi akut hemodialisa yang paling sering terjadi, insidensinya
mencapai 15-30%. Dapat disebabkan oleh karena penurunan volume plasma,
disfungsi otonom, vasodilatasi karena energi panas, obat anti hipertensi.
b) Kram otot.
Terjadi pada 20% pasien hemodialisa, penyebabnya idiopatik namun diduga
karena kontraksi akut yang dipicu oleh peningkatan volume ekstraseluler.
Kram otot yang terjadi selama hemodialisis terjadi karena target ultrafiltrasi
yang tinggi dan kandungan Na dialysate yang rendah
2) Komplikasi yang jarang terjadi
a) Dialysis disequilibrium syndrome (DDS)
Ditandai dengan mual dan muntah disertai dengan sakit kepala, sakit dada,
sakit punggung. Disebabkan karena perubahan yang mendadak konsentrasi
elektrolit dan pH di sistem saraf pusat.
b) Aritmia dan angina
Disebabkan oleh karena adanya perubahan dalam konsentrasi potasium,
hipotensi, penyakit jantung.
c) Perdarahan
Dipengaruhi oleh trombositopenia yang disebabkan oleh karena sindrom
uremia, efek samping penggunaan antikoagulan heparin yang lama dan
pemberian anti-hypertensive agents.
d) Hipertensi
Disebabkan oleh karena kelebihan cairan, obat-obat hipotensi, kecemasan
meningkat, dan DDS.

3. a. Pohon Masalah
Obstruksi saluran kemih

Batu besar dan


kasar

Retensi Urin

GFR
menurun

Menekan
syaraf perifer

Iritasi/ cidera jaringan

GGK

Hematur
ia
Anemia

Nyeri pinggang

Retensi
Na

Sekresi
protein
terganggu

Total CES
naik

Sindrom
uremia

Gangguan
keseimbanga
n asam basa

Asam
lambung
meningkat

Nausea,
vomitus

Urokrom
tertimbun
dikulit
Perubahan
warna
kulit

perpospatemi
a
Pruritis
Kerusakan
intergritas kulit

Tekanan kapiler
naik

Produksi HB
turun
Suplai nutrisi darah turun

Volume
interstitial naik
Edema
Pre load
naik

Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Sekresi
eritropoitis
menurun

Beban jantung
naik

Gangguan
nutrisi
Oksihemoglobin
turun

Suplai O2
turun

Hipertrovi
ventrikel kiri

Payah jantung
kiri
COP
turun

Aliran darah ke
ginjal turun

RAA turun
Retensi Na
dan H2O

Kelebihan
volume
cairan

Suplai O2
jaringan
turun

Suplai O2
ke otak
turun

Metabolism
a Anaerob

Syncope

Asam
Laktat Naik

Fatigue
Nyeri sendi
Nyeri

Bendungan
atrium kiri naik

Tekanan vena
pulmonalis

Kapiler paru naik


Edema paru

Gangguan
pertukaran gas

b. Data yang Perlu dikaji (Pengkajian)


A. Aktifitas /istirahat
Gejala:
1) kelelahan ekstrem, kelemahan malaise
2) Gangguan tidur (insomnia)
Tanda:
1) Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
B. Sirkulasi
Gejala:
1) Riwayat hipertensi lama atau berat
2) Palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda:
1) Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan edema pada kaki, tangan
2) Disritmia jantung
3) Pucat pada kulit
4) Kecenderungan perdarahan
C. Integritas ego
Gejala:
1) Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain
2) Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan
Tanda:
1) Menolak, ansietas, takut, marah , mudah terangsang, perubahan kepribadian
D. Eliminasi
Gejala:
1) Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut)
2) Diare, atau konstipasi
Tanda:
1) Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat
2) Oliguria, dapat menjadi anuria

E. Makanan/cairan
Gejala:
1) Peningkatan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi)
2) Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah.
Tanda:
1) Distensi abdomen, pembesaran hati (tahap akhir)
2) Perubahan turgor kulit/kelembaban
3) Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah
4) Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tidak bertenaga
F. Neurosensori
Gejala:
1) Sakit kepala, penglihatan kabur
2) Kram otot/kejang
3) Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah (neuropati
perifer)
Tanda:
1) Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan
memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma
2) Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang
G. Nyeri/kenyamanan
Gejala:
1) Sakit kepala, kram otot/nyeri kaki
Tanda:
1) Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah
H. Pernapasan
Gejala:
1) Nafas pendek, batuk dengan/tanpa sputum
Tanda:
1) Takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul

I. Keamanan
Gejala:
1) Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi
Tanda:
1) Pruritus
2) Demam (sepsis, dehidrasi)
J. Seksualitas
Gejala:
1) Penurunan libido, amenorea, infertilitas
K. Interaksi sosial
Gejala:
1) Kesulitan

menurunkan

kondisi,

contoh

tidak

mampu

bekerja,

mempertahankan fungsi peran dalam keluarga


L. Penyuluhan
1) Riwayat DM keluarga (resiko tinggi GGK)
2) Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan
1. Diagnosa keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan akumulasi cairan (edema)
d. Itoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
e. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

2. Rencana tindakan keperawatan


No

Diagnosa

1.

Penurunan
curah
jantung berhubungan
dengan
beban
jantung
yang
meningkat

Ketidakefektifan
pola
nafas
berhubungan dengan
hiperventilasi
sekunder

Tujuan dan kriteria


hasil
Tujuan:
NOC
Cardiac
Pump
Effetiveness
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x 24 jam pasien
dapat
toleran
terhadap aktivitas
dan TTV dalam
rentang normal
Kriteria Hasil:
1. Tanda vital dalam
rentang normal
2. Dapat mentoleransi
aktivitas
3. Tidak
ada
penurunan
kesadaran
Tujuan:
NOC
Respiratory Status :
ventilation
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x 24 jam pola
nafas pasien efektif

Intervensi

Rasional

NIC : Cardiac Care


1. Evaluasi adanya nyeri dada 1. Mengetahui adanya iskemi pada
(intensitas, lokasi, durasi)
jantung
2. Catat adanya disritmia jantung

2. Mengetahui adanya
denyut jantung.

gangguan

3. Monitor status pernafasan

3. Pernafasan abnormal menandakan


gagal jantung

4. Monitor balance cairan

4. Mengetahui adanya penumpukan


cairan yang akan memberatkan
jantung

5. Atur periode laithan dan 5. Menjaga pasien tetap toleransi


instirahat menghindari kelelahan
terhadap aktivitas

NIC: Airway Management


1. Posisikan pasien semi fowler

1. Meningkatkan pembukaan saluran


nafas

2. Buka jalan nafas pasien jika 2.


perlu
3.
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan (cracles)

Menigkatkan kepatenan jalan nafas


Suara tambahan menandakan
adanya gangguan (penumpukan
secret)

Kriteria Hasil:
1. Menunjukkan jalan
nafas yang paten
4. Monitor respirasi dan status O2
2. Tanda vital normal

4. Status oksigenasi menunjukan


jalan nafas yang paten
5. Menigkatkan status O2 dalam
tubuh

Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan
akumulasi
cairan (edema)

Tujuan:
NOC
Fluid balance
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1
x
24
jam
kelebihan volume
cairan
dapat
terkontrol
Kriteria Hasil:
1. Terbebas dari edema
dan efusi
2. Terbebas
dari
distensi
vena
jugularis
3. Tanda vital normal
Itoleransi aktivitas Tujuan:
berhubungan dengan NOC
ketidakseimbangan
Activity Tolerance
antara suplai dan Setelah dilakukan
kebutuhan oksigen
tindakan
keperawatan selama
1 x 24 jam pasien
dapat berpartisipasi
dalam kegitan fisik
Kriteria Hasil:

5. Berikan terapi oksigenasi


NIC : Fluid Management
1. Monitor masukan makanan dan 1. Mengetahui adanya retensi cairan
cairan dengan catatan intake dan
dalam tubuh
output
2. Monitor status hemodinamik

2. Mengetahui kelainan dari nilai


CVP

3. Monitor vital sign

3. Vital
sign
yang
abnormal
digunakan
untuk
mengetahui
adanya gagal jantung

4. Kaji luas edema

4. Mengetahui tingkat
retensi cairan

5. Kolaborasi: pemberian diuretik

5. Menurunkan tingkat retensi cairan

keparahan

NIC: Activity Therapy


1. Bantu
pasien
untuk 1. aktivitas yang mudah dilakukan
mengidentifikasi aktivitas yang
yang tidak membebani jantung
mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas 2. aktivitas
yang
yang
yang sesuai dengan kemampuan
membebani jantung
fisik

tidak

3. Bantu mengidentifikasi untuk 3. memudahkan untuk mendapatkan

1. Berpartisipasi
mendapatkan sumber yang
dalam kegiatan fisik
diperlukan ketika beristirahat
2. Mengungkapkan
keinginan
untuk 4. Bantu
pasien
untuk
beraktivitas
mengembangkan motivasi diri
3. Tanda vital normal
5. Monitor respon fisik selama
beraktivitas.
Ansietas
Tujuan:
NIC: Anxiety Reduction
berhubungan dengan NOC
1. Jelaskan semua prosedur dan
perubahan
status Anxiety self-control
apa yang dirasakan selama
kesehatan
prosedur
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2. Identifikasi tingkat kecemasan
1 x 24 jam pasien
dapat
mengatasi 3. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
anseitas
Kriteria Hasil:
1. Pasien
mampu 4. Identifikasi persepsi pasien
terhadap strees
mampu
mengidentifikasi
5. Temani pasien dalam memenuhi
gejala cemas
rasa aman dan nyaman.
2. Mengungkapkan
pemahaman tentang
6. Gunakan pendekatan yang
prosedur tindakan
menyenangkan
3. TTV dalam batas
normal

sumber selama aktivitas


4. meningkatkan percaya diri pasien
5. mengetahui adanya tanda tanda
itoleransi aktivitas
1. Meningkatkan pengetahuan tentang
tindakan pengobatan
2. Mengetahui tingkat kecemasan
3. Membantu mengetahui hal yang
mencemaskan
4. Mengetahui tingkat stress pasien
5. Menigkatkan kenyamanan pasien
selama hospitalisasi
6. Meningkatkan
intervensi

keberhasilan

3. Daftar pustaka
Smetzer dan Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Dochterman, Joaene. 2008. Nursing Interventions Classification. United Stated: Mosby
Manjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.
Mooerhad, Sue. 2008. Nursing Outcome Classification. United Stated: Westline Industrical
Drive
Nurarif dan Kusuna. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA. Yogyakarta: Media Action
Potter, Patricia A. Dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta : EGC.
Price,S.A. & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta : EGC