PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN WARUNGKIARA

KANTOR KEPALA DESA UBRUG

Jalan : Lapang Sepakbola PTPN VIII Perkebunan Ciungur Warungkiara

Sukabumi 43362

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 474.3 / / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ubrug Kecamatan Warungkiara
Kabupaten Sukabumi, menerangkan bahwa :
No

Nama

LILIS LISNAWASTI

MUHAMAD
IQBALUDIN

MUHAMAD IKHSAN
MAULANA

Alamat
Kp. Salamuncang RT. 002/002
Desa Ubrug Kec. Warungkiara
Kabupaten Sukabumi
Kp. Salamuncang RT. 002/002
Desa Ubrug Kec. Warungkiara
Kabupaten Sukabumi
Kp. Salamuncang RT. 002/002
Desa Ubrug Kec. Warungkiara
Kabupaten Sukabumi

NIK
3202096206780001
3202091608100004
3202091403160001

Adalah benar isteri dan anak kandung sebagai ahli waris dari almarhum :
Nama Lengkap
NIK
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:

MUHAMAD AMIRUDIN
3202091403860007
Laki laki
Bogor, 14 Maret 1986
Islam
Kp. Sindangkerta RT. 002/002 Desa Ubrug
Kecamatan Warungkiara Kabupaten Sukabumi

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan dan catatan yang ada pada kami.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinnya.
Ubrug, 24 Juli 2016
KEPALA DESA UBRUG

SUPI SUPENTI
NIP. 1963071619840322002