HERNIA VENTRALIS

Pendahuluan

Anatomi Dinding Perut

Abdomen bisa dibagi kedalam 4 kuadran atau 9 regio. Rasa nyeri pada regio-regio ini

bisa dipertimbangkan sebagai petujuk.

Garis tengah dari bidang sagital adalah linea alba. Garis tepi dari musculus rectus adalah
linea semilunaris

Dibawah kulit, fasia superficial dibagi atas lapisan lemak superficial ;fasia Camper, dan
lapisan fibrosa dalam ; fasia Scarpa.
Fasia dalam terdapat pada otot abdomen. Bagian bawah dari fasia Scarpa bertemu dengan
fasia dari paha.
Dibawah dari lapisan otot terdalam, muskulus tranfersus abdominis terdapat pada fasia
m.tranversal. Fasia muskulus tranfersus berada dari peritonium parietal hingga lapisan lemak.

Muskulus rektus abdominis memanjang dari prosessus ximpoideus dari sternum dan
cartilago costa 5,6,7 hingga ke simpisis pubis. Otot ini ditutupi oleh rectus sheath yang dibentuk
oleh aponeurosis dari otot lateral abdomen.

Muskulus obliq ekstenus berawal dari costa 8. Seratnay berjalan menurun dan diteruskan
unruk membentuk aponeurosis anterior. Aponeurosis melewati bagian depan muskulus rectus
untuk memasuki aponeurosis dari bagian lain pada linea alba. Dibagian bawah, aponeurosis
masuk ke depan atas spina iliaca dan merentang diatas tuberkel pubis, membentuk ligamentum
inguinal.

Muskulus obliq internus berasal dari fasia lumbar, iliaka, dan 2-3 lateral dari ligamentum
inguinal, dan berjalan keatas dan terus hingga ke aponeurosis. Diatas garis lengkung,
aponeurosis terbagi ke muskulus rectus. Dibawah dari garis lengkung aponeurosis melewati
bagian depan muskulus rectus. Bagian bawah dari aponeurosis masuk hingga simpisis pubis.
Pada insersi ini, aponeurosis bersatu dengan aponeuresis dari m.transversus abdominis untuk
membentuk conjoint tendon.

M. transversus abdominis berasal dari bawah cartilago costa ke 6 fasia lumbalis, dan
bagian atas iliaka.

II

Hernia
Hernia adalah penonjolan isi suatu rongga melaui defek atau bagian lemah dari dinding

rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek/ bagian lemah dari
lapisan muskuloaponeurotik dinding perut.

Hernia terdiri dari : cincin, kantong, dan isi hernia.

Gambaran anatomi hernia

Insiden hernia:

75-80 % di regio inguinal

8-10 % insisional (ventral hernia)

3-8 % hernia umbilikal

Secara umum, etiologi dari hernia adalah:

Defek kongenital

Hilangnya kekuatan otot dan elatisitas (karena usia dan trauma)

Trauma operasi

Peningkatan tekanan intraabdominal ( COPD, BPH, asites, kehamilan,

obesitas)

Komplikasi dari hernia:

III

Nyeri

Obtruksi

Nekrosis usus

Perforasi (Kurek, 2002)

Hernia Ventralis
Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatrik.Hernia sikatrik merupakan penonjolan peritoneum melalui

bekas luka operasi yang baru maupun yang lama.
Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatrik adalah infeksi luka
operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas,
peninggian tekanan intra abdomen seperti pada ascites, distensi usus pasca bedah, atau batuk
batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada mal nutrisi
dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor predisposisi

ETIOLOGI
Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit
masih utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi

postoperative dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3 faktor :
preoperative, operative, postopeartive.

Faktor Pre-operatif
1. Usia
Jaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.
2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk pematangan
kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi)
3. Sepsis
Memperburuk malnutrisi dan keterlambatan anabolisme
4. Uremia
Menghambat pembelahan fibroblas
5. Ikterik
6. Obesitas
Predisposisi untuk infeksi luka, seroma, dan hematom.
7. Diabetes Mellitus
Predisposisi untuk infeksi luka
8. Steroid

Mempunyai efek proteolitik umum

9. Kontaminasi peritoneal (peritonitis)
Predisposisi untuk infeksi luka

Faktor Operatif
1. Tipe insisi
Insisi vertikal cenderung lebih prone untuk hernia dibandingkan insisi transversal.
2. Teknik dan bahan-bahan
3. Tipe Operasi
Operasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi infeksi.
4. Drain
Drain yang melewati luka sering menjadi hernia.
Faktor Postoperative
1. Infeksi luka
2. Distensi abdomen
Ileus pos operative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat terbuka.
3. Batuk

Menyebabkan tegangan pada luka.

KLASIFIKASI HERNIA VENTRAL

Hernia ventral terdiri dari hernia epigastrik, hernia umbilikal, hernia para umbilikal, dan
hernia insisional. Hernia insisional adalah hernia yang paling sering diantara hernia-hernia
tersebut. (Debas, 2003)

Hernia Epigastrik
Terjadi di atas abdomen melalui defek di linea alba diantara prosessus ximpoideus dan
umbilikus, biasanya ditengah dari kedua struktur ini. Beberapa hernia muncul sebagai
penonjolan dari lemak ekstraperitoneal yang melewati linea alba dan diduga penonjolan ini
muncul pada daerah dimana sedikit pembuluh darah yang menembuh linea alba. Akan tetapi,
hanya sedikit dari hernia epigastrik yang beriringan dengan pembuluh darah, dan ini lebih seperti
defek yang muncul sebagai hasil dari kelemahan linea alba. Pembengkakan sebesar kacang
hanya berisi lemak ekstraperitoneal. Jika pembengkakan membesar, akan menarik peritonium
sekitarnya dan akan menjadi hernia epigastrik sesungguhnya. Pasien hernia umbilikal sering
pekerja kasar/berat berusia 30-45 tahun(Bailey and Love, 2008). Defek yang terjadi sering
berukuran kecil, tapi bisa multiple. Hernia epigastrik pada anak-anak bisa dima najemen dengan
baik karena bisa hilang pada usia 6 tahun. Pada dewasa, pembedahanmerupakan pilihan terbaik
pada hernia epigastrik.
Manifestasi klinik

Tanpa Gejala (Symptomless)

Hernia epigastrik dengan ukuran kecil hanya dapat diketahui melalui perabaab. Akan sulit
ditemukan melalui inspeksi. Ditemukan pada periksaan palpasi abdomen

Menyakitkan (painful)
Kadang-kadang beberapa hernia memberikan serangan nyeri lokal, bertambah pada
latihan fisik, perabaan kenyal (lemak)

Referred pain
Tatalaksana
Apabila hernia memberikan gejala yang meningkat, maka operasi adalah pilihan terbaik
untuk hernia epigastrik

Hernia Umbilikal
Hernia umbilikal merupakan hernia yang terbentuk pada umbilikus yang lemah, yang
mana merupakan sebagian hasil dari kegagalan dari round ligament untuk melewati cincing
umbilikus dan sebagian dari ketidakadaan fasia Richet.
Hernia ini sering tanpa gejala, tapi meningkat pada saat menangis.

Epidemiologi :

8 kali lebih sering pada bayi kulit hitam dibandingkan kulit putih.

Jarang terjadi obstruksi maupun strangulasi pada bayi yang berusia kecil dari 3 tahun.
(Bailey and Love, 2008)

10-20 % dari kelahiran (Debas,2003)

Kebanyakan hernia akan menutup spontan pada usia 4-5 tahun.

Resiko inkarserata lebih tinggi pada anak yang lebih dewasa yaitu 5 %.

Penatalaksanaan
1

Konservatif
Dianjurkan untuk pasien dengan usia kecil dari 2 tahun

Operasi
Hernia inkarserata dan hernia dengan ukuran lebih dari 1,5 cm harus di operasi. Teknik
yang populer adalah teknik Mayo

Hernia Paraumbilikal
Hernia paraumbilikal adalah hernia yang keluar dari atas atau bawah dari umbilikal.

Epidemiologi:

Wanita 5 kali lebih sering dari pada laki-laki.

Sering pada usia 35-50 tahun

Hernia paraumbilikal bisa menjadi sangat besar. Leher dari kantong hernia sering sangat
sempit dibanding ukuran kantongvolume dari isi kantong. Yang selalu mengandung omentum
yang besar yang beriringan dengan usus halus terkadang kolon tranversus. Pada beberapa kasus,
kantong sering terlokalisasi karena terjadi perlengketan ke dinding abdomen oleh omentum.
Etiologi

Peningkatan berat badan

Kehamilan yang sering

Kelemahan dinding abdomen

Peningktan tekana intra abdomen

Manifestasi Klinis

Sering irreponible karena perlengketan oleh omentum

Gejala muncul pada hernia paraumbilikal yang besar akibat berat

Gejala gastrointestinal biasanya muncul pada kolon transversum yang mengalami tarikan

Hernia Insisional
Merupakan hernia terbanyak dari jenis hernia ventral, hasil dari ketidaksempurnaan
penyembuhan luka sebelumnya akibat insisi bedah ( infeksi, tegangan, malnutrisi, tekanan intra
abdomen yang tinggi, dll)

Epidemiologi

4 % dari luka insisi

Kasus teranyak dari hernia ventral

Lebih sering terjadi akibat infeksi luka

DIAGNOSIS HERNIA
A. GEJALA
Gejala lokal termasuk :

Benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya
tahanan

Nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk di
senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia
berkurang.

Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang
dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk.

Gejala dari adanya komplikasi adalah :

Obstruksi usus : kolik, muntah, distensi, konstipasi

Strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia,
demam, takikardi.

B. Tanda / sign
Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua
hernia abdominal eksterna, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada
saat pasien berbaring. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan
karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk
merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri.
Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan
jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak
muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat.

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri.

Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain
dari obstruksi usus.
Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya
dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat
dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau
gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis
atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan
jarang mempunyai nilai.
A Pencitraan

Herniografi
Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal dan

dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia
kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada
pasien dengan nyeri kronis pada groin.

USG
Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya pada

Spigelian hernia.

CT dan MRI
Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)

Laparaskopi
Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang

tidak dapat didiagnosa.

Operasi Eksplorasi
Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan secara

klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

Gambaran patologis
Kebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal
yang jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik.

Gambaran Klinis

Gejala
Keluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus
subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit
yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture
dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah.
Tanda
Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang
telah lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara tepitepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manuver apa pun yang
meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia.

Manajemen
Bahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Observasi saja
dapat membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut menjadi
lebih sulit dan berbahaya. Teknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti untuk hernia paraumbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh buatan untuk rekonstruksi
pada dinding abdomen.

Hasil
Hasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil
mempunyai nilai kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 20 %.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen
Jaringan
Kulit
Lemak
Fasia
Otot

Benjolan
Kista sebasea atau epidermoid
Lipoma
Fibroma
Tumor yang mengalami hernia

Arteri
Vena
Limfe
Gonad

pembungkusnya
Aneurisma
Varikosa
Pembesaran KGB
Ektopik testis / ovarium

melalui

PENATALAKSANAAN
Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyanggah atau korset elastic khusus dapat
digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan.
Terapi operatif berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup defek
dilapisan muskuloaponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks.
Operasi ini sering disertai penyulit pasca bedah sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila
jaringan lunak disekitar defek tidak direparasi pada waktu hernioplasty. Pada operasi hernia
sikatrik diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak.

Prinsip perbaikan hernia ventralis adalah mencegah efentrasi, inkorporasi sisa dinding abdomen,
provisi dinamika kekuatan otot dan restorasi kontinuitas dinding abdomen dalam keadaan bebas
tegangan.
Teknik-teknik operasi pada hernia ventral antaranya adalah perbaikan sutura primer, perbaikan
dengan mesh, bioprostetik, teknik pemisahan komponen,

Teknik meletakkkan mesh (A) Teknik onlay (B) Teknik Inlay (C) Teknik Retrorektus Inlay

Teknik separasi koponen

PROGNOSIS
Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang maka tindakan ini relatif jelas dan memuaskan
tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada
hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi
jaringan denga cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. Kadangkadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan
The American College of Surgeons melaporkan bahwa angka rekurensi setelah operasi perbaikan
pertama hernia ventral bervariasi dari 25-52%. Rekurensi meningkat apabila penutupan luka
operasi konvensional dengan jahitan standar dilakukan. Rekurensi setelah prosedur terbuka

kurang terjadi apabila teknik pemakaian mesh digunakan, walaupun komplikasi, terutama
infeksi, telah meunjukkan peningkatan karena insisi abdomen yang lebih besar. Perbaikan
laparoskopi (dengan mesh) menunjukkan angka rekurensi serendah 3.4% dengan komplikasi
demam. Kematian akibat langsung dari herniorafi belum pernah dilaporkan.

DAFTAR PUSTAKA
Bailey and Love, 2004, Short Practice of Surgery 25th edition, London: Euston Road
Bret A nicks, Hernias, Medscape reference, 6 Juni 2012.
Debas, Haile T, 2004, Gastrointestinal Surgery Phatophysiology and Management, San
Fransisco: University California
Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders,
page 431-445.
Sabiston,2000, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta.
Shell IV, 2008, Open Repair Of Ventral Incisional Hernia, Surgical Clinic Of North
America, New York
Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC
Springer, 2004, Learning Surgery, The Surgery Clerkship Manual, New Jersey: Robert
Wood Johnson Medical School

HERNIA VENTRALIS
TUGAS UJIAN

oleh
MUSYTILAWATI
No.BP.0810311019
MIFTHAHUL JANNAH
No.BP.0910312074
NATASHA ASTAR
No. BP. 07120190

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG
2013