Pendahuluan

Sindrom eisenmenger merupakan suatu bentuk hipertensi

pulmonal yang disebabkan oleh defek kongenital jantung. Contoh
defek kongenital jantung adalah Ventricle Septum Defect (VSD)
dan Atrial Septum Defect (ASD). Namun yang paling sering
menyebabkan sindrom ini adalah defek jantung yang piraunya
besar seperti VSD. Defek septum ventrikel atau Ventricular Septal
Defect (VSD) adalah gangguan atau lubang pada septum atau
sekat di antara rongga ventrikel akibat kegagalan fusi atau
penyambungan sekat interventrikel.
Epidemiologi
Prevalensi

sindrom

Eisenmenger

tidak

diketahui

pasti.

Berdasarkan data hsistoris, 8% pasien dengan penyakit jantung

kongenital dan 11% pasien dengan pirau dari kiri ke kanan
mengalami sindrom Eisenmenger.(1) Tetapi selama 50 tahun
belakangan, prevalensi sindrom Eisenmenger di negara-negara
Barat telah berkurang sekitar 50% berkat perkembangan teknik
bedah dan kardiolgi anak.(2) Umumnya, defek jantung kongenital
yang dapat mengarah pada sindrom Eisenmenger adalah yang
piraunya beraliran tinggi. 3 jenis defek jantun yang paling sering
menyebabkan Eisenmenger syndrome adalah VSD, AVSD, serta
PDA.(3)

Sindrom

eisenmenger

sering

kali

terjadi

sebelum

pubertas,(4) walaupun begitu banyak yang baru simptomatik dan

menimbulkan komplikasi ketika menginjak dekade ke-3. (1) Hal
ini disebabkan pasien telah beradaptasi dengan kapasitas latihan

yang rendah semenjak masa kanak-kanak. Pasien bahkan dapat

beraktivitas normal selama masa remaja sampai dewasa muda.
(1)

Pasien dengan gangguan jantung kongential di negara

kurang maju lebih sering datang dalam kondisi hipertensi

pulmonal berat, yang tidak dapat diperbaiki lagi.(4) Menurut
datas historis, pasien dengan sindrom Eisenmenger biasanya
meninggal pada usia antara 30 sampai 35 tahun. (1)
Hemodinamik sindrom Eisenmenger
Sindroma eisenmenger ini terjadi akibat peredaran darah
yang tidak normal yang disebabkan oleh cacat jantung. Umumnya
disebabkan oleh defek septum ventrikuler, yang memungkinkan
darah untuk mengalir dari ruang jantung kiri bawah ke ruang
jantung kanan bawah sehingga mengakibatkan aliran darah dan
tekanan dari jantung kanan ke paru-paru lebih tinggi dari aliran
darah normal. Peningkatan aliran darah dan tekanan darah di
paru menyebabkan kerusakan yang progresif pada pembuluh
darah kecil di paru-paru. Seiring waktu, pembuluh-pembuluh ini
akan menebal atau menjadi tersumbat.(2, 5)
Akhirnya, karena peningkatan resistensi pembuluh darah
paru dan tekanan paru tinggi menyebabkan miokardium ventrikel
kanan mengalami hipertrofi sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan pada jantung kanan yang menjadi cukup untuk untuk
mrmbalikkan aliran darah melalui shunt (pirai), sehingga darah
mengalir dari sisi kanan jantung ke sisi kiri. Tubuh kemudian
diberikan dengan darah yang terdeoksigenasi menyebabkan
terjadinya sianosis.(2, 5)

Gambar 1. Patofisiologi Sindroma Eisenmenger(5)

Klinis Sindrom Eisenmenger

Trias sindrom Eisenmenger adalah komunikasi aliran sistemik
pulmonal, penyakit arteri pulmonal, dan sianosis.(6) Pasien
dengan sindrom Eisenmenger mungkin tidak merasakan gejala
apapun dalam periode waktu yang lama. Peningkatan tekanan
vaskular paru menghambat terjadinya oversirkulasi paru dan
gejala gagal jantung. Hal ini dapat menyebabkan terlambatnya
diagnosis. Gejala klinis Sindrom Eisenmenger tergantung dari
beratnya
penyakit primer yang mendasarinya. Gejala yang
dirasakan pasien dengan sindrom Eisenmenger antara lain gejala
pulmonel, gejala yang diakibatkan gagal jantung, gejala akibat
eritrosis, serta gejala perdarahan. Gejala klinis sindrom
Eisenmenger mirip dengan hipertensi pulmonal pada umumnya,
tetapi ada karakteristik tertentu yang membedakan keduanya.
Gejala-gejala yang lebih sering terdapat pada sindrom

Eisenmenger dibandingkan hipertensi pulmonal idiopatik antara

lain hemoptysis, cedera serebrovaskular, abses otak, eritrosis
sekunder, abnormalitas faktor pembekuan, kejadian mati
mendadak, aritmia jantung serta gejala lain yang berhubungan
dengan oksigenasi jaringan yang buruk.(2)
Gejala pulmonal sindrom Eisenmenger yang dapat
ditemukan antara lain sesak, lelah, letargi, penurunan toleransi
latihan dengan pemanjangan fase istriahat, pre-sinkop, serta
sinkop.(4) Pirau aliran darah dari jantung kanan ke kiri akan
menyebabkan sianosis. Pada fase awal mungkin akan tampak
sianosis ringan atau bahkan tidak tampak atau baru tampak
ketika terjadi penurunan resistensi sistemik seperti ketika
berolahraga. Pada tahap sakit yang lebih lanjut dapat ditemukan
sianosis yang lebih nyata. Tanda hipoksia kronis yaitu clubbing
finger dapat juga diobservasi.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda khas
hipertensi pulmonal. Saat dilakukan auskultasi, bunyi jantung
kedua, yaitu komponen pulmonal akan terdengar sangat keras
dan seringkali teraba di linea sternal kiri atas. Pada hipertensi
pulmonal, bunyi jantung kedua tidak disertai splitting ataupun bila
memang ada, split akan terdengar sangat sempit sebagai akibat
dari menurunnya waktu ejeksi ventrikel kanan.(7) Murmur jantung
yang terdengar sesuai dengan defek jantung primernya. Semakin
tinggi tekanan vaskular paru, murmur jantung akan semakin
memendek, memudar, dan sulit dideteksi. Bisa juga ditemukan
gejala gagal jantung kongestif. Semakin tinggi tekanan vaskular
paru, gejala gagal jantng kongestif akan semakin berkurang
karena aliran darah dari kiri-kanan dilawan oleh arus dari kanankiri oleh tekanan vaskular paru yang tinggi. hal ini semakin
menyebabkan sulitnya diagnosis sindrom Eisenmenger. Tetapi ada
satu clue yang mengarah pada sindrom Eisenmenger yaitu pasien
yang mengalami gagal jantung kongestif akibat kelainan jantung
kongenital seakan-akan mengalami perbaikan klinis walaupun

tidak ada perubahan regimen pengobatan. Dalam kasus sindrom

Eisenmenger yang berat dapat terjadi gagal jantung kanan yang
bergejala sebagai hepatomegaly serta edema perifer.
Pemeriksaan penunjang yang dapat menunjang sindrom
Eisenmenger diantaranya pemeriksaan darah lengkap, profil
biokimiawi, pemeriksaan kadar besi tubuh, analisis gas darah,
serta pencitraan. Pemeriksaan darah lengkap dapat memberikan
hasil berupa eritrosis (meningkatnya hematokrit dan hemoglobin),
menurunnya MCV dan MCHC karena defisiensi zat besi akibat
tindakan phlebotomy, dan pemanjangan masa perdarahan akibat
disfungsi thrombosit. (4) Eritrosis terjadi sebagai kompensasi
akibat menurunnya kadar Hb darah. Pemeriksaan kadar BNP
dapat menjadi marker prognosis hipertensi pulmonal.(4)
Radiografi thorax pada sindrom Eisenmenger bervariasi sesuai
dengan perjalanan penyakit. Radiogafi thorax pada sindrom
eisenmenger baru akan bermakna setelah timbulnya peningkatan
resistensi vaskular paru yang nyata. (7) Pada fase awal, xray
thorax memperlihatkan gambaran tipikal peningkatan aliran
darah pulmonal yaitu pembesaran ventrikel kanan dan atrium
kanan atau pembesaran kedua ventrikel serta kedua atrium,
plethora vaskular paru, dan pembesaran arteri pulmonal utama.
(4) Pada hipertensi pulmonal yang lebih berat, gambaran
oversirkulasi pulmonal menjadi lebih kurang nyata. Angiografi
pulmonal dapat memperlihatkan alterasi struktural penampang
vaskular paru dan pemeriksaan definitive lain seperti
pemeriskaan histopatologi dapat memperlihatkan stadium
hipertensi pulmonal. (4)

Strategi Penatalaksanaan Sindrom Eisenmenger

Strategi penatalaksanaan sindrom Eisenmenger terutama
didasarkan pada pengalaman klinis empiris, bukan dari penelitian
evidence-based karena masih sedikit sekali penelitian dan tidak

adanya guideline penatalaksanan sindrom Eisenmenger. Selama

ini sindrom Eisenmenger dianggap sebagai suatu keadaan yang
menetap, artinya proses perjalanan penyakitnya tidak bisa
dihentikan sehingga penatalaksanaan pun hanya bisa secara
paliatif dan suportif. Tetapi akhir-akhir ini ditemukan pengobatan
yang targetnya langsung ke jalur patofisiologi hipertensi arteri
pulmonal, sehingga penghentian atau reversibilitas penyakit
mungkin terjadi. Patofisiologi hipertensi pulmonal pada pasien
dengan sindrom Eisenmenger sama seperti hipertensi pulmonal
idiopatik, keduanya diasosiasikan dengan ketidakseimbangan
neurohormonal antara vasodilator dan vasokonstriktor endogen
paru.(4) Ketidakseimbangan neurohormonal ini kemudian akan
menyebabkan vasokonstriksi, inflamasi, thrombosis, proliferasi
sel, serta fibrosis yang kemudian akan menyebabkan remodeling
vaskular paru. Neurohormonal atau mediator vasoaktif yang
dimaksud antara lain endothelin-1, tromboksan, prostasiklin, dan
nitric oxide, sehingga sehingga target penatalaksanaan hipertensi
arteri pulmonal pada sindrom Eisenmenger saat ini adalah pada
mediator-mediator vasoaktif tersebut. Ada 4 agent yang saat ini
popular digunakan sebagai target therapy pada sindrom
Eisenmenger yaitu Prostasiklin, Endothelin-1 reseptor antagonist,
Phosphodiesterase-5 inhibitors, serta nitric oxide. Agen-agen ini
sudah banyak dicoba keefektifannya pada hipertensi pulmonal
iodopatik
dan
kemudian
dipikirkan
juga
kemungkinan
keberhasilannya pada sindrom Eisenmenger. Dasar penggunaan
target therapy pada sindrom Eisenmenger ini tidak pada guideline
yang dibentuk secara evidence-based, tetapi lebih kepada
pengalaman klinis atau opini pakar.
Prostaksiklin
Prostasiklin memiliki efek vasodilatasi dan anti-proliferasi sel
otot polos intima pembuluh darah. Terapi jangka panjang
psrostasiklin telah menunjukan peningkatan fungsi hemodinamik
(penurunan tekanan rata-rata arteri pulmonal dan perbaikan

indeks jantung) dan peningkatan kualitas hidup dari pasien

dengan penyakit jantung bawaan dan hipertensi pulmonal.(4)
Epoprostenol merupakan analog sintetik prostasiklin yang
pertama kali ditemukan dan menjadi terapi standar pada
hipertensi pulmonal berat di beberapa negara. Karena masa
kerjanya sementara, infus kontinyu secara IV diperlukan, tetapi
hal ini dapat menyebabkan beberapa efek samping,(8) seperti
sepsis sehingga preparat oral lebih disukai.(9)Sediaan oral yang
lebih dipilih itu adalah Bosentan, sebuah antagonis reseptor
endotelin.
Endothelin Receptor Antagonis
Karena
sindrom
Eisenmenger
dihubungkan
dengan
peningkatan ekspresi endothelin, maka pasien akan diuntungkan
dengan pengobatan antagonis reseptor endotelin.(10) Bosentan
merupakan antagonist dual endotelin dalam bentuk sediaan oral.
Bosentan bekerja dengan cara menghambat konstriksi pembuluh
darah dan menghambat peningkatan tekanan darah dengan cara
berikatan secara kompetitif dengan reseptor ET-1 yaitu ETA dan
ETB di endothelium otot polos pembuluh darah. Hal ini kemudian
akan berefek pada peningkatan indeks jantung secara signifikan
yang berhubungan dengan penurunan tekanan arteri pulmonal,
resistensi vaskular paru, dan tekanan arteri rata-rata yang
signifikan.(4) Pada studi kohort yang dilakukan oleh Kepmny dkk
pada pasien dengan sindrom Eisenmenger, ditemukan bahwa
prediksi outcome sindrom Eisenmenger ditentukan oleh test
berjalan 6 menit ( 6 minutes walking test) dan saturasi O2 saat
istirahat (resting SO2). Kapasitas latihan yang direpresentasikan
oleh tes berjalan 6 menit telah digunakan sebagai patokan efikasi
pada kebanyakan percobaan klinis yang melibatkan pasien
dengan hipertensi arteri pulmonal.(4) Bosentan memperlihatkan
efek perbaikan kapasitas latihan dalam tes berjalan 6 menit
dibandingkan placebo pada studi terkontrol sindrom Eisenmenger
pertama yang dilakukan dengan placebo (BREATHE 5).(11) Pada

studi yang sama, Bosentan ternyata juga ditoleransi dengan baik

serta memperbaiki kapasitas latihan dan hemodinamik tanpa
mengganggu saturasi oksigen.(10) Bosentan menghasilkan efek
yang sama terhadap tekanan resistensi vaskular paru (PiVR) dan
tekanan resistensi vaskular sistemik (SiVR) sehingga besar aliran
shunt tidak dipengaruhi.(10) Hal inilah yang menjadi alasan
mengapa Bosentan tidak mempengaruhi saturasi O2.
Phosphodiesterase-5 Inhibitors (PD-5 Inhibitor)
Sildenafil dan taladafil adalah 2 agent PD-5 inhibitor yang
sering digunakan untuk hipertensi arteri pulmonal. Obat ini
bekerja secara sinergetik dengan nitric oxide untuk merelaksasi
otot polos pembuluh darah.(4) Masa kerja Sildenafil pendek ( 4
jam) dan memerlukan penggunaan yang sering, sedangkan
taladafil memiliki masa panjang yang lebih lama yaitu 18 jam dan
hanya memerlukan penggunaan sehari sekali saja. Oleh karena
itu taladafil lebih dipilih karena bersifat cost-effective dan dapat
meningkatkan kepatuhan berobat pasien.(12) Pada studi preeliminari yang dilakukan oleh Mukhodday dkk, didapatkan efek
hemodinamik taladafil pada pasien dengan sindrom Eisenmenger
adalah sbb : penurunan signifikan tekanan resistensi vaskular
paru (PVR), tidak adanya perubahan signifikan pada tekanan
resistensi vaskular sistemik (SVR), penurunan signifikan ratio
PVR/SVR, penurunan aliran pirau dari kanan-kiri, perbaikan aliran
darah efektif paru, serta perbaikan signifikan saturasi O2
sistemik.(12) PD-5 inhibitor tidak menurunkan saturasi O2 tubuh
karena vasodilatasi yang dihasilkan oleh PD-5 inhibitor ini bersifat
preferential (spesifik) untuk pembuluh darah paru,(12) dan tidak
untuk pembuluh darah sistemik, sehingga besar aliran pirau dari
kanan ke kiri tidak dipengaruhi.
Nitric Oxide
Nitric oxide, sebuah faktor poten yang dihasilkan oleh
endothelium juga terlibat dalam patofisiologi hipertensi pulmonal,

yaitu menginduksi vasodilatasi dan bersifat antiproliferasi.(13)

Penurunan produksi dan penglepasan NO dari endothelium telah
diobservasi pada anak dengan penyakit jantung kongenital dan
hemodinamik pulmonal yang abnormal.(14) oleh karena itu, NO
dipikirkan menjadi salah satu terapi yang menjanjikan pada
pasien dengan sindrom Eisenmenger. Telah didemonstrasikan
bahwa sekitar 30% pasien dengan hipertensi pulmonal yang
berhubungan dengan penyakit jantung kongenital mengalami
penurunan resistensi pulmonal setelah terapi Nitric Oxide.(2)
Walaupun begitu penggunaan NO sebagai terapi sindrom
Eisenmenger masih sedikit karena administrasi NO yang termasuk
sulit. Sekarang memang sudah ditemukan alat inovatif untuk
menghantarkan NO ke dalam tubuh yang bisa digunakan di
rumah, tetapi ini terutama hanya diindikasikan untuk pasien
dengan hipertensi pulmonal berat. (4) Keefektifan NO dalam
penatalaksanaan sindrom Eisenmenger sekarang terutama
didemonstrasikan pada wanita hamil.

Terapi Bedah
Transplantasi jantung-paru atau transplantasi paru yang
dikombinasikan dengan prosedur perbaikan defek jantung
merupakan terapi definitif pada pasien sindrom Eisenmenger.
Prognosis transplantasi ini baik terutama pada pasien dengan
sindrom Eisenmenger yang berat. Walaupun begitu, hanya
segelintir saja pasien dengan sindrom Eisenmenger yang dapat
mendapat donor jantung/paru karena prognosis sindrom
Eisenmenger yang jauh lebih baik dibandingkan hipertensi
pulmonal idiopatik, maka prioritas donor jantung-paru diberikan
pada pasien dengan hipertensi pulmonal idiopatik.(12)
Sebenarnya prosedur penutupan defek septal jantung secara
perkutan atau bedah umumnya dikontraindikasikan pada pasien
dewasa dengan hipertensi arteri pulmonal yang disebabkan pirau

aliran sistemik ke paru, karena memiliki mortalitas yang tinggi

dan prognosis yang buruk. (15) Defek pada sekat jantung
sebenarnya bersifat protektif, yaitu menyeimbangkan aliran pirau
sehingga dapat memperlambat proses terjadinya gagal jantung
kanan. Sebaiknya sedapat mungkin
defek sekat itu
dipertahankan. Selain itu morbiditas perioperatif dan post operatif
prosedur perbaikan defek jantung ini juga tinggi. Penutupan defek
sekat jantung hanya dipertimbangkan bila keuntungannya
melebihi kerugiannya yaitu pada pasien dengan arteri pulmonal
yang vasoreaktif dan ratio aliran pulmonal/sistemik setidaknya
1,5 sampai 1.(15) Arteri pulmonal yang vasoreaktif dapat
dicerminkan dari respon pasien terhadap target therapy. Oleh
karena itu tes vasoreaktifitas pembuluh darah paru penting
dilakukan sebelum operasi. Kunci utama keberhasilan operasi
pada pasien dengan sindrom Eisenmenger adalah dengan
mengevaluasi apakah hipertensi pulmonal itu bersifat reversible
atau tidak. Jika tekanan arteri pulmonal tidak menurun dengan
inhalasi 100% oksigen atau nitric oxide berarti hipertensi
pulmonalnya sudah ireversibel dan pasien bukan kandidat yang
tepat untuk koreksi defek jantung.(4) Cara lain untuk menentukan
apakah pasien merupakan kandidat yang tepat untuk dilakukan
operasi yaitu dengan memberikan dahulu pre-treatment target
therapy selama 2 minggu. Jika saturasi oksigen transkutan pasien
meningkat minimal 5%, maka dapat dilakukan prosedur
penutupan defek.(15)
Terapi suportif Sindrom Eisenmenger
Berikut adalah beberapa jenis terapi suportif pada pasien
dengan
sindrom
Eisenmenger
:
diuretic,
antikoagulan,
phlebotomy, terapi oksigen, digitalis, serta anti-aritmia. Diuretik
digunakan untuk meredakan kongesti yang simtomatik, tetapi jika
berlebihan dapat menyebabkan hiperviskositas darah. Flebotomi
dengan penggantian cairan isovolumik dapat dilakukan pada
sindrom hiperviskositas yang dihubungkan dengan peningkatan

produksi sel darah merah; walaupun begitu hanya pasien dengan

sindrom hiperviskositas yang nyata yang boleh dilakukan
phlebotomi.(14) Penggunaan antikoagulan bersifat kontroversial
karena bisa meningkatkan resiko hemoptysis, stroke, dan
perdarahan.. Beberapa pasien mungkin dapat diuntungkan
dengan suplementasi O2 nokturnal, walaupun sebenarnya terapi
O2 paling berguna pada sebagai bridging therapy pada prosedur
transplantasi jantung-paru.(4)

Prognosis
Jenis defek kongenital jantung yang mendasari sindrom
Eisenmenger penting karena memiliki implikasi prognostic.(2)
Walaupun sindrom Eisenmenger memiliki temuan morfologik yang
sama dengan hipertensi pulmonal idiopatik, tetapi klinisnya
berbeda. Orang dewasa dengan sindrom Eisenmenger memiliki
prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan hipertensi
pulmonal idiopatik. (1, 2) Angka survival menurut usia yang
dicapai antara lain bila mencapai usia 30 tahun angka survivalnya
adalah 75%, 40 tahun 70%, dan 55 tahun sekitar 55%. (3)
Penutup
Pada dasarnya sindrom eisenmenger ini tidak dapat sembuh
sempurna kecuali dilakukan tindakan operatif. Akan tetapi gejala
nya dapat diminimalisirkan dengan pengobatan alternatif lainnya
seperti yang sudah disebutkan diatas.

Daftar pustaka
1.
Kaemmerer H, Mebus S, Schulze-Neick I, Eicken A, Trindade PT, Hager A, et al.
The Adult Patient with Eisenmenger Syndrome: A Medical Update After Dana Point
Part I: Epidemiology, Clinical Aspects and Diagnostic Options. Current Cardiology
Reviews. 2010;6(4):343-55.

2.
Beghetti M, Gali N. Eisenmenger SyndromeA Clinical Perspective in a New
Therapeutic Era of Pulmonary Arterial Hypertension. Journal of the American College
of Cardiology. 2009;53(9):733-40.
3.
Knipe H, Singh G. Eisenmenger syndrome. Radiopaedia [Internet]. [cited 2016
April 10]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/eisenmenger-syndrome-1.
4.
El-Chami M. Eisenmenger syndrome. Medscape [Internet]. 2014 [cited 2016
April 9]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/154555-overview.
5.
Joyce J. Eisenmenger syndrome: an anasthetic conundrum AANA Journal
Course. 2006;3(74):233-4.
6.
Conolly H, Triedman J. Evaluation and prognosis of Eisenmenger syndrome.
UptoDate [Internet]. 2015 [cited 2016 April 10]. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-prognosis-of-eisenmengersyndrome.
7.
McMillan J, Feigin R, deAngelis C. Oski's pediatrics. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2006.
8.
Mebus S, Schulze-Neick I, Oechslin E, Niwa K, Trindade PT, Hager A, et al. The
Adult Patient with Eisenmenger Syndrome: A Medical Update after Dana Point Part II:
Medical Treatment - Study Results. Current Cardiology Reviews. 2010;6(4):356-62.
9.
Daz-Caraballo E, Gonzlez-Garca AE, Reones M, Snchez-Recalde , GarcaRo F, Oliver-Ruiz JM. Long-Term Bosentan Treatment of Complex Congenital Heart
Disease and Eisenmengers Syndrome. Revista Espaola de Cardiologa (English
Edition). 2009;62(09):1046-9.
10.
Gali N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J, Berger RMF, Lauer A, et al.
Bosentan Therapy in Patients With Eisenmenger Syndrome: A Multicenter, DoubleBlind, Randomized, Placebo-Controlled Study. Circulation. 2006;114(1):48-54.
11.
Gatzoulis MA, Beghetti M, Gali N, Granton J, Berger RMF, Lauer A, et al.
Longer-term bosentan therapy improves functional capacity in Eisenmenger
syndrome: Results of the BREATHE-5 open-label extension study. International
Journal of Cardiology. 2008;127(1):27-32.
12.
Mukhopadhyay S, Sharma M, Ramakrishnan S, Yusuf J, Gupta MD, Bhamri N,
et al. Phosphodiesterase-5 Inhibitor in Eisenmenger Syndrome: A Preliminary
Observational Study. Circulation. 2006;114(17):1807-10.
13.
Diller G-P, Gatzoulis MA. Pulmonary Vascular Disease in Adults With
Congenital Heart Disease. Circulation. 2007;115(8):1039-50.
14.
Budts W, Van Pelt N, Gillyns H, Gewillig M, Van de Werf F, Janssens S. Residual
pulmonary vasoreactivity to inhaled nitric oxide in patients with severe obstructive
pulmonary hypertension and Eisenmenger syndrome. Heart. 2001;86(5):553-8.
15.
Huang J-B, Liang J, Zhou L-Y. Eisenmenger Syndrome: Not Always Inoperable.
Respiratory Care. 2012;57(9):1488-95.