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HISTORIA CLNICA

1DATOS GENERALES
Nombre
Sexo
Edad
etnia
Religin
Estado Civil
Domicilio
Procedencia
Ocupacin
2MOTIVO DE CONSULTA
Sntoma +tiempo evolucin
3HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Lugar del sntoma
Tiempo de evolucin
Carcter
Evolucin (como se desarrollo la enfermedad)
Efectos de la enfermedad
Relacin con otras funciones
Tratamientos previos
ALICIA FREDUSAH CACONSE
4ANTECEDENTES
I ANTECEDENTES PERSONALES
A ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS PRENATALES
Control prenatal
Quin
Clnica
Complicaciones
Hemorragias
Infecciones Urinarias
Patologas
Peso
Medicamentos
Dietas
Movimientos fetales
Estado Emocional
Consumo de drogas
Manas
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS NATALES (0-28 das)
Edad Gestacional
Lugar de Parto
Tipo de Parto (espontneo, eutcico o inducido o por cesrea)
Duracin
Analgesia o Anestesia
Complicaciones
Presentacin del Feto
Frceps o Cesrea

Estado del Recin Nacido

Momento en que inici a llorar (APGAR)
Peso al nacer
Talla
Circunferencia Ceflica
Coloracin (Tes)
Malformaciones congnicas
Alimentacin durante ese tiempo
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS POST-NATALES
Duracin, Estancia del nio en el hospital
Separacin del nio de la madre
Uso de antibiticos
Exposicin de la luz azul
Tratamientos de Bilirrubina
ANTECEDENTES
PERSONALES
FISIOLGICOS
CRECIMIENTO
Y
DESARROLLO
Edad a la que el nio fue capaz de
Mantener la cabeza erecta, sentado
Darse la vuelta
Sentarse sin ayuda
Mantenerse de pie
Decir algunas palabras
Construir frases
Vestirse por s solo
Ya no utiliz paales
Denticin (Primeros dientes cada de lo de leche, eclosin
Escuela, rendimiento
Velocidad del cambio de peso y estatura
Desarrollo Sexual
Nias
Situacin actual
Desarrollo mamario
Vello sexual
Menstruacin
Nios
Situacin Actual
Vello Sexual
Cambio de Voz
Acn
Poluciones
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS INMUNIZACIONES (refiere)
Tipos y edad
BCG (tuberculosis, nacimiento)
DPT (Difteria, tosferina y ttano, 2,4 y 6 meses)
Sarampin (9 meses)
(Pentavalente)
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS HBITOS Y MANAS
Onicofaga
Si an moja la cama despus de los 4 aos de edad
Frecuencia de Miccin y Defecacin
Hora de levantarse por la maana y hora de dormirse
Costumbre de tomar siestas
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS ALIMENTACIN
Bibern o Lactancia Materna
Tipo o Frmula de Leche
Ganancia de Peso

Apetito Actual
Edad a la que se introdujo slidos a la dieta
Edad en la que inici a hacer tres comidas al da
Hbitos alimenticios actuales
Edad a la que se retira el bibern
Alimentos preferidos
Edad a la que inicia a alimentarse por s solo
B. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (3 OBLIGATORIOS)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS MDICOS
Enfermedades de la Infancia, Juventud y edad Adulta
Sarampin
Hepatitis
Varicela
Cundo
Quin
Lugar
Tratamiento
Alivio o Complicacin
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS QUIRRGICOS
Apendisectoma
Amigdalotoma
Hemoplasta
Cundo
Quin
Lugar
Tratamiento
Alivio o Complicacin
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS TRAUMTICOS
Fracturas
Esquinces
Luxanciones
Quemaduras
Cundo
Quin
Lugar
Tratamiento
Alivio o Complicacin
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLGICOS
ALRGICOS
tratamiento o medicamento)
Medicamentos
Penicilina
Cefalosporinas
Fenitona
Carbamazepina
Alimentos
Mariscos
Nueces
Man
Huevo
Leche
Condimentos
De contacto con la piel
Detergentes
Jabones
Ltex
Picaduras de Insectos

(s,no-

Abejas
Avispas
Hormigas
C. ANTECEDENTES PERSONALES GINECOLGICOS Y OBSTRETICOS (Paciente que ya
haya presentado menarqua)
ANTECEDENTES PERSONALES GINECOLOGICOS
Menarquia (11 y 15 aos)
Ciclos
Duracin
Cantidad (hipermenorrea, menorragia o
hipomenorrea)Frecuencia (2528 das,
21 polimenorrea, 36-90 oligomenorrea, 9 o
ms amenorrea)
Dolor (dismenorrea)
FUR (fecha de la ltima menstruacin)
Metrorragia (sangrado sin ser das de menstruacin, irregulares
o continuos)
Presencia se otro flujos vaginales (Leucorrea blancos)
Menopausia
Mamografa (+45)
Densitometria osea
Papanicolau (inicio de la vida sexual activa)
ANTECEDENTES PERSONALES OBSTTRICOS (Paciente
con historia de embarazos)
Informacin de Embarazos
GPAC (Embarazos, Partos, Abortos, Cesreas)
Abortos (espontneos o provocados)
De Trmino o no (Trmino ms de 37 semanas, Pretermino o
prematuro 22 y 36 semanas, aborto menos de 22)
Hijos Vivos
Hijos muertos
Problemas (hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosoma)
Mtodo Anticonceptivo
Abstinencia en perodos frtiles
Orales
DIU (anticonceptivo intrauterino)
Condn
Fecha del ltimo
Frotis Cervical (Papanicolau o PAP)
Mamografa
Enfermedades o Procedimientos ginecolgicos
II ANTECEDENTES FAMILIARES Y/O HEREDITARIOS (3 OBLIGATORIOS)
Enfermedad Controlada o no, Tratamientos
Hipertensin
Diabetes Mellitus
Enfermedades Coronarias
Cnceres
Alergias
Asmas
Trastornos Psiquitricos
Gota
Hepatitis
SIDA
Tuberculosis

5 PERFIL SOCIAL O ANTECEDENTES PSICOSOCIALES (respuesta No ----)

Datos Personal
Lugar de Nacimiento
Lugar en donde paso la infancia
Ambiente familiar durante la juventud y actual (Padres, Hermanos, con
quien vive)
Educacin
Posicin Familiar
Estado Civil
Grado de Satisfaccin
Aficiones
Intereses
Causas de Estrs, Tensin
Hbitos
Dieta
Higiene Personal
Tipos y Regularidad de Comida
Tipo y Regularidad de Sueo
Ejercicio, Recreacin
Cantidades de Caf, T, Tabaco, Alcohol, Droga
Autoexploracin mamaria
Manas
Antecedentes Sexuales
Actividad Sexual
Frecuencia de las Relaciones Sexuales
Cantidad y Variedad de Compaeros
Masturbaciones
Capacidad de lograr el orgasmo
Condiciones de Vida Ogarea
Vivienda (Propia, alquilada, techo, piso, paredes)
Salario, Condiciones Econmicas
Tipo de seguro sanitario
Animales domsticos (Estado de salud)
Ocupacin
Descripcin del trabajo habitual y del actual si es diferente
Condiciones y horas de trabajo (Relaciones Interpersonales)
Tensin fsica o mental
Duracin del Empleo
Exposicin pasada y presente al fro o calor
Txicos
Ambiente
Viajes
Exposicin a enfermedades contagiosas
Suministro de agua y leche
Servicio Militar
Si se presto? Donde?
Preferencias Religiosas
Veces, tiempo
Requerimientos culturales
Act. Culturales
Coste de la asistencia
Recursos Financieros

6 REVISIN POR RGANOS APARATOS Y SISTEMAS (3 obligatorios) (sntomas en los ltimos

3 meses aun no controlados )
SNTOMAS CONSTITUCIONALES O GENERALES
Anorexia
Prdida de Peso
Astenia (debilidad)
Adinamia (debilidad muscular)
Fiebre
Estado de nimo
Cundo
Freuencia
Asociacin
RGANOS DE LOS SENTIDOS
PIEL CABELLO Y UAS (FANERAS) Algo que le moleste en su piel?
Prurito (picazn)
Salpullidos y erupciones
Hiperhidrosis (sudoracin excesiva)
Mcula (mancha)
Verrugas
lceras
Pseborrea (caspa)
Ppulas
Eccema (Piel escamosa)
Hongos
Inicio
Lugar
Caracterstica
Medicamento
Hacia dnde se Extiende
Asociacin
CUELLO Y CABEZA
Cefalea
Convulsiones
Vrtigos
Amnesia
Inicio
Lugar
Molestias
Medicamento
Asociacin
Adenitis (inflamacin de ganglios)
Tortcolis (dolor al movilizar el cuello)
Masas
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
OJOS
Uso de lentes
Epifora (lagrimeo continuo)
Ardor, Dolor Ocular
Astigmatismo (no ver de cerca)
Miopa (no ver de lejos)
Presbicia (dificultad para ver de cerca x la edad)

Xeroftalmia (dificultad para ver colores)

Escozor (picazn por resequedad)
Secrecin purulenta (chelasn)
Diplopa (ver doble)
Hipermetropa (no ve de cerca ni de lejos)
Cataratas
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
ODOS
Alteracin auditiva
Otalgia (dolor de odos)
Tinnitus (Ruido Permanente)
Acfeno (Ruido no Permanente)
Otorrea (secreciones)
Vrtigos
Otitis (inflamacin)
Hongos
Inicio
Molestias
Caractersticas
Medicamento
Asociacin
NARIZ
Obstruccin en fosas
Prurito
Epistaxis (hemorragia nasal)
Rinorrea (excesiva mucosa nasal)
Fetidez
Sinusitis
Inicio
Molestias
Caractersticas
Medicamento
Asociacin
BOCA Y GARGANTA
Ronquera
Dolor de garganta frecuente
Gingivitis (Hemorragias o Inflamaciones de Encillas)
Gingivorragia (Hemorragia espontnea de Encillas)
Extracciones
Abscesos dentales (infecciones)
Ulceras
Odontalgia (dolor de diente)
Halitosis (mal aliento)
Disfagia (dificultad para tragar)
Odinofagia (dolor al tragar)
Faringitis (inflamacin de la faringe)
Amigdalitis (Ardor de garganta)
Disfnico (Ronquera)
Glositis (inflamacin de la lengua)
Glosalgia (dolor en la lengua)
Prtesis
Frecuencia del cambio de cepillo
Inicio

Molestias
Caractersticas
Medicamento
Asociacin
MSCULO-ESQUELTICO
Mialgia (dolor muscular)
masas musculares,
limitacin funcional muscular o articular
Adinamia (debilidad muscular)
atrofia o hipertrofia muscular,
Tendinitis (inflamacin de tendones)
Espasmo Muscular (calambre)
dolor seo, masas seas,
Artralgia (dolor articular)
Inflamacin articular (flogosis),
rigidez matinal,
Crepitacin (ruidos articulares)
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
NEUROLGICO
Cefalea
Funciones mentales
Alteracin del estado de conciencia y emoconal, memoria, juicio
Abstraccin
Lenguaje (Alteracin del lenguaje hablado y escritura)
Sensibilidad
Dolor neuroptico,
parestesias,
anestesia,
hipoestesia
hiperestesia
Motilidad:
Plejias,
paresias,
corea,
atetosis (movimientos lentos),
balismo (movimientos torpes),
tics.
Equilibrio y Coordinacin motora:
Vrtigo,
disartria, (trastornos del habla)
trastorno de la marcha.
Sistema vegetativo:
Alteraciones del sueo,
hiperhidrosis,
lipotimias. (sensacin de desmayo, pero no desmayo)
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
CIRCULATORIO
Corazn
Bradicardia

Taquicardia
Disnea (dificultad para respirar)
Cianosis
Vasos
Dolor muscular a la marcha
Fenmeno de Raynaud (dolor y cambios de color en pies y manos)
Dolor de Flebitico (dolor luego de una trombosis)
Varices
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
RESPIRATORIO
Disnea (dificultad al respirar)
Ortopnea (dificultad al respirar acostado)
Dolor Torcico
Expectoracin
Ronquido
Bradipnea (respiracin lenta)
Taquipnea (respiracin acelerada)
Apnea (no respirar)
Asma
Tos (exacerbaciones, seca,)
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
DIGESTIVO
Apetito y Hambre
Hiperorexia (apetito exagerado)
Anorexia
Sitofobia (miedo a comer)
Boca
Halitosis (mal aliento)
Glosidinia
Sialorrea (excesiva salivacin)
Garganta
Esfago
Fenmenos de vecindad
Estmago
Regurgitacin
Anorexia
Peso epigtrico
Hematemesis (vmito con sangre)
Hemoptosis (Tos con sangre)
Hbito Intestinal
H.I (hbito intestinal, frecuencia)
Diarrea
Pirosis (agruras, flatulencias)
Tenesmo (Defecacin nula)
Pujo (Defecacin continua pero escasa)
Constipacin (Estreimiento)
Melena (Sangrado en heces)
Meteorismo (excesiva flatulencia)
Recto

Dolor rectal
Hemorragia ano-rectal
Prurito
Hgado
Dolor
Ictericia (tes amarillenta)
Hipercolia (aumento de la secrecin de bilis)
Acolia (secrecin nula de bilis)
Coluria (bilis en ,la orina, orina oscura)
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
URINARIO
Disuria
Anuria
Hematuria (sangre en la orina)
Oliguria
Nicturia
Incontinencia
Tenesmo vesical (orina casi nula)
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
GENITAL
Masculino
Impotencia
Priapismo (ereccin sin control)
Algopareunia (dolor durante el coito)
Eyaculacin precoz
Dolor testicular
Atrofia (tamao inferior)
Femenino
Amenorrea
Polimenorrea
Oligomenorrea
Hipomenorrea, Hipermenorrea
Leucorrea
Prurito vulvar
Dispareunia (irritacin vaginal o dolor profundo por coito)
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
ENDOCRINO
Tiroides:
Nerviosismo,
Criestesia (hormigueo)
temblor,
hipersudoracion,
crisis diarreica,
bocio, (aumento del ramao de la tiroides)

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macroglosia,
bradipsiquia (lentitud psquica)
intolerancia a calor o fro,
exoftalmos (propulsin notable del globo ocular)
Hipfisis, Suprarrenales, Gnadas:
Obesidad progresiva,
trastornos del crecimiento, del desarrollo sexual, masculinizacin
galactorrea
infertilidad.
Ginecomastia (aumento de glndula mamaria en hombres)
Pncreas: Hambre patolgica, polidipsia, poliuria
Paratiroides: Dolores seos, fracturas espontneas
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
HEMATOPOYTICO
Astenia (debilidad fsica y psquica)
palidez muco-cutnea,
hemorragias
equimosis espontneas (sangrado dentro de la piel)
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin
PSIQUIATRICO (ESTADO EMOCIONAL)depresin,
alteraciones del humor,
dificultad para concentrarse,
nerviosismo,
tensin,
pensamientos de suicidio,
irritabilidad,
alteraciones del sueo.
Inicio
Molestias
Medicamento
Asociacin

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