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CASOCLNICO

Usuario masculino de iniciales MICV de 55 aos, actualmente trabaja en construcciones.


Asisteaconsultafonoaudiolgicaelda1demarzodel2015,derivadoporotorrino.Usuario
refieremolestiasenlagargantayprdidadevozprogresiva.Enlaanamnesisserecopilan
datoscomo:fumadordesdelos17aos,comentaquefumaalrededorde1cajetilladiaria.
Refierequesuvozsiemprehasidoronca,peroqueltimamenteestnopuedecumplirlas
exigenciasdelavidadiariaolaboral.Tienequehacerungranesfuerzoparapoderdarsea
entender,sobretodoenelmbitolaboraldondenecesitagritarmuchasvecesparaserodo.
Con respecto a los antecedentes deglutorios, refiere que ha tenido que cambiar la
consistenciadealimentacin,nopuedeconsumiralimentosmuyslidosnimuylquidosya
queestoslegenerantos.Dicequeantessolaconsumirunacopadevinotodoslosdasa
lahoradealmuerzo,yahoraintentaconsumirloconunpocodeharina,peroqueestoigual
legeneramolestias.Sealimentaprincipalmentedecremasyhabajadomuchodepeso.
Con respecto a sntomas vocales refiere sensacin de cuerpo extrao, flema, sequedad,
tos,carraspeo,doloralhablarymalaliento.Alindagarenestoltimo,elusuariocomenta
quesultimacomidaesunahoraantesdedormir,ademsrefierequedespusdecomer
seacuestaunrato.
Enlascaractersticasperceptualesdesuvozseapreciaunavozdisfnicaconcalidadde
vozprincipalmenteroncayspera.
R3A3S2A0T23I0.
Presentaunaataquevocalduro,conunaintensidaddisminuida.
Sutiempomximodeespiracinesde10segundosysutiempomximodefonacinesde
8segundos,arrojandounndiceS/Ede1,2.
En la nasofibroscopia se observ tumoracin exoftica larngea, con compromiso de
movilidad de cuerda vocal izquierda, la cual se encuentra en posicin paramediana tanto
parafonacincomopararespiracin,fijacindelahemilaringehomolateral.Latumoracin
se extiende a supraglotis comprometiendo las cuerdas vocales falsas y el repliegue
aritenoepigltico izquierdo, hay compromiso de la luz gltica ofreciendo espacio para
ventilacin
SetomaronmuestrasdeltumorparabiopsialoquearrojuncncerlarngeoglticoT3.En
el informe mdico se describe que est en estadio III con M0 (no hay metstasis a
distancia).
Enprimerainstanciadoctorindicaquimiorradiacin.Elusuariocomienzatratamientoelda
20demarzodel2015.
Al trmino de la quimiorradiacin, doctor indica nasofibroscopia, donde se observa
reduccin de la tumoracin limitndose a la regin gltica, comprometiendo cuerda vocal
izquierda,lacualsemuestraenposicinparamediana.
Seindiclaringectomaparcial,dondeelcirujanorealizunahemilaringectomia,extirpando
slolacuerdavocaltumorada.
Seindicatratamientofonoaudiolgicopostciruga.

DIAGNSTICOORL:
CncerLarngeo
RGE
DIAGNSTICODIFERENCIAL:

papilomatosislarngea(benigno/cncermaligno)

INTERVENCINFONOAUDIOLGICAPREOPERATORIA:
Diagnstico fonoaudiolgico: Disfona orgnica de grado severo, secuandaria a cancer
laringeo
Orientacin:Lahiginicaserutilizadaparaqueelusuarioidentifiqueyelimineconductas
quedificultanydesencadenanalteracionesenlavoz.
Mtodo:Indirectoelcualcorresponderaplanesdehigienevocal,queserndesarrolladas
en la vida diaria de la paciente, en este caso ser aumentar la hidratacin y eliminar las
conductasfonotraumticas.
ObjetivoGeneral:
1.Queelusuariologreinstruirseconrespectoasupatologadebase,entendiendolasmalas
conductasqueesterealizaensuvidadiaria.
ObjetivosEspecficos:
1.1Queelusuariologreconocerlaanatomayfisiopatologadelaproduccindelavozysu
patologadebase.
1.2Queelpacientelogreunaadecuadahigienevocal.
ObjetivosOperacionales:
1.1.1Queelpacientelogreconocerlaanatomayfisiologadelavoz,atravsde
charlas,trpticosyvideos.
1.1.2Queelpacientelogreconocerlafisiopatologadesuafectacinvocal,atravsde
charlas,trpticosyvideos.
1.2.1Queelpacientelogretomarconcienciadelasconductasfonotraumticasque
produce.
1.2.2Queelpacienteadquieraconductasdehigienevocal.
Pronsticoyriesgos:
Usuariopresentabuenpronstico,yaqueelcncernopresentametstasisynohayuna
afectacindelcartlagotiroides.Ademsusuariosemuestracomprometidoyyahadejado
defumarydeconsumiralcohol.Encuantoalosfactoresderiesgo,laquimioradiacin
puededebilitaralpaciente.
Sugerenciasyderivaciones:
Sesugiereapoyopsicolgicoyporlomismounaderivacinalmismo.

2.INTERVENCINPOSTOPERATORIA:

ObjetivoGeneral:
1.Queelusuariologreunavozfuncionalquelepermitadesenvolverseensumediofamiliar,
socialylaboral.

ObjetivosEspecficos:
1.1Queelpacientelogreconocerlaanatomayfisiopatologadelaproduccindelavozysu
patologadebase.
1.2Queelpacientelogreunaadecuadahigienevocal.
1.3Queelpacientelogreunafonacinfuncionalquelepermitadesenvolverseensuvida
cotidiana.
1.Queelusuariologreunaadecuadahigienevocal
2.Queelusuariologreunmecanismorespiratorioadecuado
3.Queelusuariologreunafonacinfuncional
4.Queelusuariologremanejosposturales

ObjetivosOperacionales:

3.SUGERENCIASYDERIVACIONES:

4.PRONSTICOYRIESGOS:

CNCER DE LARINGE (PARA LEER POR SI LA PROFE PREGUNTA


WEBADAS)
En U.S.A., se notifican 40.000 casos nuevos anuales de cnceres de cabeza y
cuello,dentrodeloscualeselcncerlarngeoocupael4lugarcon11.000casos.
EnChilenotenemosdatosdeincidencia.Lainformacinepidemiolgicadisponible,
serelacionaexclusivamenteconlamortalidad.Elcncerlarngeoocupael13lugar
comocausademortalidadespecficadentrodetodosloscnceresestudiados,por
mediodeloscertificadosdedefuncin.
Segnestudiosdecasosycontrolessehandeterminadoalgunosfactoresderiesgo
destacables:sexomasculino,mayorde55aos,tabaquismocrnico,alcoholismoy
exposicin a asbesto. Ultimamente se est dando gran importancia al reflujo
gastroesofgico(faringolarngeo),quesepotenciaconeltabaquismoenlagnesis
delcncerlarngeo
De todos los factores estudiados el ms consistente es el tabaquismo, que se
asociacontodaslaslocalizaciones,especialmenteconelcncergltico.Elalcohol
sepotenciaconeltabacoenelcncersupragltico.
Cuadro clnico: .Los sntomas predominantes son: disfona o cambios en las
caractersticas de la voz, dificultad respiratoria, dolor de garganta, tos, hemoptisis,
otalgiaydisfagia.Todadisfonademasde15dasdeevolucin,especialmenteen
pacientecon1omsfactoresderiesgoseconsiderauncasodecncerdelaringe
hastaquenosedemuestrelocontrario,porloquedebeserenviadoalotorrinoenel
plazomsbreveposible.
Dependiendo de la localizacin las manifestaciones clnicas pueden variar: Los
tumoresglticospresentandisfonaprecozmente,yaseaporefectodemasaenla
cuerda vocal o por parlisis cordal. En la supraglotis, los sntomas son tardos
debido a que el tumor dispone de mas espacio libre donde crecer, la disfona en
estos casos se presenta cuando ha alcanzado un tamao considerable, antes que
ella se observa disfagia, odinofagia o "voz de papa caliente". En la subglotis en
formatempranaaparecen:dificultadrespiratoria,hemoptisisydisfona.
Diseminacin del tumor: Se puede producir diseminacin o extensin local,
metstasisganglionarcervicalometstasisadistancia.
La metstasis ganglionar, est relacionada con la localizacin tumoral, debido a la
particular distribucin del drenaje linftico de la laringe. Los linfticos supraglticos
drenanatravsdelamembranatirohiodeahacialascadenaslateralescervicales,
demodoqueel50%deloscasostienenadenopataspalpablesenelmomentode
la primera consulta, lo cual ensombrece el pronostico. La subglotis drena hacia a
traves de la membrana cricotirodea hacia los ganglios prelarngeos (Delfian). La
glotis carece de linfticos, por lo que los cnceres glticos dan metstasis
ganglionaresslocuandoinvadenotraszonasdelalaringe.
La diseminacin local, tambin se relaciona con la localizacin, as como con
algunas estructuras que facilitan o impiden la extensin tumoral. Los tumores

supraglticos, pueden extenderse desde la epiglotis al espacio preepigltico y


vallcula,odesdelamembranacuadrangularhaciaelsenopiriforme.Lostumores
subglticos pueden extenderse bilateralmente por su gran vascularizacin o
inferiormente invadiendo la trquea. Los tumores glticos se diseminan fcilmente
cuandoestcomprometidalacomisuraanterior.
Rara vez se encuentra metstasis a distancia que suelen ser generalmente
hepticas.
Histologatumoral:El85%deloscnceresdelaringe,correspondenacarcinomas
espinocelulares. El 15% restante est compuesto por: carcinoma verrucoso,
carcinoma indiferenciado, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma y otros
menosfrecuentes.
Estudio clnico: Se debe establecer una acabada historia de los sntomas y
factoresderiesgo.Elexamenendolarngeoconespejo(laringoscopaindirecta)nos
proporcionaimportanteinformacindelamucosa,cuerdasvocales,basedelengua
y senos piriformes. Sin embargo el exmen de eleccin es la:
nasofibrolaringoscopa, que obtiene una visin mas detallada de toda la va area
superior.Paralelamente,esnecesariopalparcuidadosamenteelcuelloenbuscade
adenopatascervicales.
Siempredebeefectuarseunalaringoscopadirectabajoanestesiageneral,quenos
permitirestablecerlaextensindeltumorparasuetapificacin,quedefineengran
medida el tratamiento. En este procedimiento, se realiza reseccin biopsia de la
masa en tumores pequeos, o resecciones parciales de reas no necrticas, en
tumores extensos, para estudio histolgico. Es recomendable complementar el
estudioendoscpicoconesofagoscopaybroncoscopaporlaposibilidaddecncer
sincrnicoqueseveenel5%al10%deloscasos.
Habitualmente se solicita estudio de imgenes en base a tomografa axial
computada o resonancia magntica. Con ellas se obtiene informacin sobre
compromiso de cartlagos, extensin tumoral, obstruccin de va area, invasin
subgltica,espaciopreepigltico,hipofaringeyadenopatasnopalpables.
La etapificacin se realiza de acuerdo al American Joint Committee on Cancer
(1990) que establece diversos grados de acuerdo al T (tamao tumoral), N
(metstasisganglionar)yM(metstasisadistancia).
Tratamiento:
Radioterapia: En forma exclusiva en tumores pequeos o complementaria a la
cirugaentumoresdemayortamao.
Ciruga: Puede efectuarse laringectoma parcial en algunos casos o en general,
laringectoma total, con radioterapia postoperatoria. Cuando existe compromiso
ganglionarserealizavaciamientoganglionarcervical.
Quimioterapia: Est reservada como tratamiento paliativo en tumores de estadios
avanzados.

Actualmenteseestpreconizandolareseccindeltumorensutotalidadconlser
CO2,loquepermitiraunasobrevidasimilaralostratamientosdecirugatradicional,
conconservacindeladeglucinylavoz.
Pronstico:Lalocalizacindepeorpronsticoeslasubglotisconun30%a40%
desobrevidaa5aos.Enlasupragltislasobrevidaoscilaentreun50%a70%.Los
pacientescontumoresdelaglotistienenunasobrevidaentreel60%al80%..
Es necesario destacar que en nuestro medio el 60% de los casos consulta al
otorrinoenestadiosavanzados,muchosdeellosconobstruccindevaareaque
obliga a realizar traqueostoma, por lo que el pronstico se ensombrece
notoriamente. Esta dramtica realidad hace necesario que los mdicos no
especialistas adopten una actitud mas activa de pesquisa y derivacin al
especialista.
Cncerdelaringeydehipofaringe
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Descarguelagua

TRATAMIENTOCONTRAELCNCERDELARINGEYDEHIPOFARINGETEMAS

DocumentTopicsCmosetratanloscnceresdelaringeydehipofaringe?Cirugaparalos
cnceresdelaringeehipofaringeRadioterapiaparaloscnceresdelaringee
hipofaringeQuimioterapiaparaloscnceresdelaringeehipofaringeTerapiadirigidaparalos
cnceresdelaringeehipofaringeTratamientoparaloscnceresdelaringeydehipofaringe
segnlaetapaCnceresrecurrentesdelaringeydehipofaringe
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Terapiadirigidaparaloscnceresdelaringeehipofaringe
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Cnceresrecurrentesdelaringeydehipofaringe

Tratamientoparaloscnceresdelaringeyde
hipofaringesegnlaetapa

Enlamayoradeloscasos,eltratamientodelcncerdelaringeohipofaringesebasaensu
etapaoestadio(cunlejossehapropagadoenelcuerpo).Sinembargo,otrosfactores,
comosuestadogeneraldelasalud,puedenafectarlasopcionesdetratamiento.Consulte
consudoctorsitienecualquierpreguntasobreelplandetratamientoqueloella
recomienda.

Cncereslarngeos
Etapa0
Estoscncerescasisiempresoncnceresdeglotis(cuerdasvocales)queseencuentran
tempranodebidoaloscambiosenlavoz.Encasitodosloscasos,estoscnceressecuran
conexfoliacindelascuerdasvocales,cirugalseroradioterapia.Entonces,alpaciente
selevigilamuydecercaparaversielcncerregresa.Sielcncerregresadespusdela
exfoliacinolacirugalser,sepuedeemplearlaradiacin.
Enestaetapa,casitodaslaspersonassepuedencurarsincirugaextensa.Sinembargo,
resultaimportantequeestospacientessedencuentadequesifuman,ycontinancon
estehbito,estoaumentaelriesgodequeseproduzcanuevamenteuncncer.

CncereslarngeosenetapasIyII
LamayoradelaspersonasconcnceresdelaringeenetapaIyIIsepuedentratar
exitosamentesinsersometidosalaextirpacintotaldelalaringe.
Laradiacinsola(sinciruga)olaringectomaparcialsepuedeemplearenlamayorade
laspersonas.Losresultadosparalavozsuelensermejoresconlaradioterapiaqueconla
laringectomaparcial,yelndicedecomplicacionestiendeasermenorparaeltratamiento
conradiacin.Muchosmdicosusanradioterapiaparaloscnceresmspequeos,
reservandolacirugaencasodequeelcncerregresedespusdeltratamiento.
Eltratamientoparaloscnceresdeglotis(cuerdasvocales)yloscnceressupragltico
(losqueseoriginansobrelascuerdasvocales)esligeramentediferente.
Algunoscnceresdeglotispuedensertratadosalextraerlacuerdavocalcancerosa,o
inclusoporcirugalser.Porlogeneral,laradiacinolacirugaessuficienteparatratarla
mayoradeloscnceresglticosamenosqueexistansignosqueindiquenqueel
tratamientonohacuradoelcncer(comoencontrarclulascancerosasenelbordedel
espcimenextirpado).Siserequieretratamientoadicionaldespusdelaciruga,las
opcionespodranincluirradioterapia,quimioradiacinocirugamsextensa.
Loscnceressupraglticossuelenpropagarsealosganglioslinfticosdelcuello.Porlo
tanto,amenudotambinsetratanlosganglios.Siaustedlevanaextirparuntumor
medianteciruga,elcirujanoprobablementetambinleextirparlosganglioslinfticosdel

cuello.Sisutratamientosloserradioterapia,tambinrecibirradiacinenlosganglios
linfticosdelcuello.Sidespusdelacirugasedescubrequeelcncertiene
caractersticasquelohacenmspropensoaregresar,sepuederecomendartratamiento
adicional,comoradioterapiaoquimioradiacinocirugamsextensa.

CncereslarngeosenetapasIIIyIV
LoscncereslarngeosenetapasIIIyIVamenudorequierentratamientoconcierta
combinacindeciruga,radiaciny/oquimioterapia.
Lasopcionesprincipalesparaeltratamientoinicialsoncirugaoquimioterapiacon
radiacin.Laradioterapiasola(oconelmedicamentodirigidocetuximab/Erbitux)puede
serunaopcinparalaspersonasquenopuedentolerarlostratamientosmsintensivos.
Lacirugaparaestostumorescasisiempreconsistedelaextirpacindelalaringe
(laringectomatotal),aunqueunpequeogrupodeestoscnceresanpuedesertratado
conlaringectomaparcial.
Estoscncerestienenunmayorriesgodepropagarsealosganglioslinfticosadyacentes
dlcuelloencomparacinconloscnceresenetapasmstempranas.Porlotanto,estos
ganglioslinfticosamenudosonextirpadosjuntoconeltumorsilacirugasehausado
paratratarelcncer.Puedequeserequieraradioterapia,amenudoconquimioterapia,
despusdelaciruga,particularmentesielcncersehapropagadoalosganglios
linfticosotieneotrascaractersticasquelohacenmspropensoaregresar.
Enlugardeusarcirugacomoprimerpaso,muchosmdicosactualmenteprefieren
comenzareltratamientoconquimiorradiacin(radiacinyquimioterapiajuntas).Siqued
algodecncerdespusdeltratamiento,sepuedellevaracabounacirugaparatratarde
removerlo.Estetratamientopuedeserdifcilparaelpaciente,perofuncionatanbiencomo
lalaringectomatotaleneltratamientodelcncer,mientrasseofreceunaoportunidadpara
preservarlalaringe.Sielarmazndelalaringe(talcomoelcartlagotiroideo)hasido
destruidoporelcncer,puedequelalaringenuncavuelvaafuncionarnormalmente
(independientementedeltratamientoseleccionado).Enestoscasos,elmejortratamiento
puedesercirugaparaextirparlalaringe.
Otraopcinpuedesercomenzarconquimioterapiasola,loquetambinseconocecomo
quimioterapiadeinduccin.Sisereduceeltamaodeltumor,entoncesseadministra
radioterapiaoquimiorradiacin.Encasodequeeltamaodeltumornosereduzca,
usualmenteseempleacirugacomoprximotratamiento.Noobstante,debidoaque
algunosestudioshandemostradoqueseobtienenmejoresresultadoscuandolaradiacin
espartedeltratamientoinicial,notodoslosmdicosconcuerdanconelmtodode
comenzarsoloconquimioterapia.

Loscnceresquesondemasiadograndesoquesehanpropagadodemasiadolejospara
serextirpadoscompletamenteconcirugaamenudosontratadosconradiacin,
usualmentecombinadaconquimioterapiaoelmedicamentodirigidocetuximab(Erbitux).
Algunasveces,sieltamaodeltumorsereducelosuficiente,lacirugadelosganglios
linfticosenelcuellopuedeserunaopcin.Sinembargo,paramuchoscnceres
avanzados,amenudoelobjetivodeltratamientopuedeserdetenerodesacelerarel
crecimientodelcncerporelmayortiempoposibleyayudaraaliviarcualquiersntoma
queestcausando.