Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM BUNTOK


Jalan Patianam No. 6 Telp. (0525) 21261 Fax. (0525) 21021 Buntok 73712

UNIT TRANSFUSI DARAH


SURAT KETERANGAN TELAH MENDONORKAN DARAH
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama

Umur

Alamat

Benar- benar telah mendonorkan atau menyumbangkan darahnya pada tanggal ..20
Dan memerlukan istirahat untuk pemulihan.
Harap yang berkepentingan maklum.
Terima kasih.

Buntok,.20
UNIT TRANSFUSI DARAH
RSUD BUNTOK

FARID FITHRAHUDIN
NIP. 19791220 199903 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM BUNTOK


Jalan Patianam No. 6 Telp. (0525) 21261 Fax. (0525) 21021 Buntok 73712

UNIT TRANSFUSI DARAH


Nomor
Lampiran
Sifat surat
Perihal

: Lepas
:: Rahasia
: Pengantar Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Dengan hormat,
Dengan ini di beritahukan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium
Unit Transfusi Darah RSUD Buntok terhadap darah yang telah di donorkan untuk
keperluan kemanusiaan :
Nama donor
Alamat
Golongan darah
Terakhir menyumbangkan darah
(tanggal/bulan/tahun)

:
:
:

Rh

Hasil pemeriksaan laboratorium :


Hepatitis B (HBsAg)
Hepatitis C (HCV)
HIV-AIDS
Syphilis (Treponema Palidum)

:
:
:
:

Pemberitahuan ini dapat di pergunakan sebagai bahan/surat rujukan pengobatan


selanjutnya.
Atas bantuan dan perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Buntok,.20
UNIT TRANSFUSI DARAH
RSUD BUNTOK

FARID FITHRAHUDIN
NIP. 19791220 199903 1 008