Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

dr. WIWIET MURSETYARINI


19761126 200902 2 002
Penata, III/c
Kasi. Penunjang Medik
RSUD Sukamara

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN


Nama
BUDI CAHYADI A.Md.AK
NIP
19842011 200604 1 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Jabatan
Pranata Laboratorium K
Unit Kerja
RSUD Sukamara
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi semikuantitatif

KUAL/MUTU

0.005

3.000

600

keg

100

Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri

0.0005

0.150

300

keg

100

Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel darah otomatis

0.0005

0.250

500

keg

100

Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan

0.003

0.030

10

keg

100

Menguji alat secara sederhana

0.003

0.240

80

keg

100

Mempersiapkan pasien secara sederhana

0.0003

0.240

800

keg

100

Menerima pasien / sampel

0.0003

0.120

400

keg

100

Mengambil sampel dengan tindakan sederhana

0.0004

0.320

800

keg

100

Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sampel secara sederhana

0.0007

0.700

1000

keg

100

10 Membuat sediaan

0.0007

0.910

1300

keg

100

11 Mewarnai sediaan

0.0007

0.910

1300

keg

100

12 Mempersiapkan sampel secara sederhana

0.0003

0.300

1000

keg

100

13 Melakukan pemeriksaan sampel secara makroskopis dan organoleptis

0.0003

0.570

1900

keg

100

0.001

2.300

2300

keg

100

15 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat

0.0003

0.120

400

keg

100

16 Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi kualitatif

0.0007

0.245

350

keg

100

17 Melakukan pemeriksaan sampel dengan fotometri manual

0.0004

1.680

4200

keg

100

0.001

0.600

600

keg

100

0.0002

0.200

1000

lap

100

20 Memusnahkan sisa sampel&bahan penunjang

0.001

0.750

750

lap

100

21 Membuat reagen secara sederhana


Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan sampel di
22
lab
23 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan sampel secara sederhana

0.002

1.400

700

keg

100

0.0005

0.175

350

keg

100

0.0005

0.150

300

lap

100

24 Melakukan penanganan dan pengolahan sampel secara sederhana

0.0005

0.150

300

keg

100

25 Memelihara peralatan laboratorium

0.0008

0.240

300

keg

100

26 Mempersiapkan peralatan untuk pembuatan reagen

0.0008

0.280

350

keg

100

0.75

0.000

keg

100

0.000

keg

100

29 Menjadi anggota profesi

0.75

0.000

keg

100

30 Menjadi anggota tim penilai sebagai anggota

0.75

0.000

keg

100

14 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopis

18 Melakukan pemeriksaan sampel secara EIA


19 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan secara umum

27 Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium kesehatan


28 Mengikuti seminar sebagai peserta

16.030
Pejabat Penilai,
dr. WIWIET MURSETYARINI
19761126 200902 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Sukamara, 1 J
Pegawai Negeri S

BUDI CAHYAD
19842011 200

ANG DINILAI
DI A.Md.AK
0604 1 005
/ III a
ratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
mara

ARGET
WAKTU

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

12

bln

mara, 1 Januari 2014


Negeri Sipil Yang Dinilai

CAHYADI A.Md.AK
42011 200604 1 005

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . 1 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014
TARGET

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Kuant/ Output

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

11

12

600

keg

100

12

Bln

3.160

632

keg

100

12

Bln

Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri

0.0005

0.150

300

keg

100

12

Bln

0.173

345

keg

100

12

Bln

Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel darah otomatis

0.250

500

keg

100

12

Bln

0.252

503

keg

100

12

Bln

Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan

0.030

10

keg

100

12

Bln

0.030

10

keg

100

12

Bln

Menguji alat secara sederhana

0.240

80

keg

100

12

Bln

0.267

89

keg

100

12

Mempersiapkan pasien secara sederhana

0.0005
0.003
0.003
0.0003

0.240

800

keg

100

12

Bln

0.265

884

keg

100

Menerima pasien / sampel

0.0003

0.120

400

keg

100

12

Bln

0.124

412

keg

Mengambil sampel dengan tindakan sederhana

0.320

800

keg

100

12

Bln

0.327

818

Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sampel secara sederhana

0.700

1000

keg

100

12

Bln

0.746

10

Membuat sediaan

0.0004
0.0007
0.0007

0.910

1300

keg

100

12

Bln

11

Mewarnai sediaan

0.0007

0.910

1300

keg

100

12

Bln

12

Mempersiapkan sampel secara sederhana

0.0003

0.300

1000

keg

100

12

13

Melakukan pemeriksaan sampel secara makroskopis dan organoleptis

0.0003

0.570

1900

keg

100

14

Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopis

0.001

2.300

2300

keg

15

Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat

0.0003

0.120

400

16

Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi kualitatif

0.0007

0.245

17

Melakukan pemeriksaan sampel dengan fotometri manual

0.0004

18

Melakukan pemeriksaan sampel secara EIA

19

Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan secara umum

20

Biaya

3.000

Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi semikuantitatif

REALISASI
Waktu

0.005

Kual/Mutu

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN SKP

13

14

281.33

93.78

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

1065

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

0.972

1388

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

0.972

1388

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Bln

0.320

1065

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

12

Bln

0.574

1912

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

100

12

Bln

2.344

2344

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

keg

100

12

Bln

0.121

403

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

350

keg

100

12

Bln

0.249

355

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

1.680

4200

keg

100

12

Bln

1.685

4212

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

0.001

0.600

600

keg

100

12

Bln

0.620

620

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0002

0.200

1000

lap

100

12

Bln

0.216

1078

lap

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Memusnahkan sisa sampel&bahan penunjang

0.001

0.750

750

lap

100

12

Bln

0.760

760

lap

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

21

Membuat reagen secara sederhana

0.002

1.400

700

keg

100

12

Bln

1.440

720

keg

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

22

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan sampel di lab

0.0005

0.175

350

keg

100

12

Bln

0.178

355

keg

100

12

Bln

277.43

92.48

23

Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan sampel secara sederhana

0.0005

0.150

300

lap

100

12

Bln

0.158

315

lap

100

12

Bln

281.00

93.67

24

Melakukan penanganan dan pengolahan sampel secara sederhana

0.0005

0.150

300

keg

100

12

Bln

0.158

315

keg

100

12

Bln

281.00

93.67

25

Memelihara peralatan laboratorium

0.0008

0.240

300

keg

100

12

Bln

0.252

315

keg

100

12

Bln

281.00

93.67

26

Mempersiapkan peralatan untuk pembuatan reagen

0.0008

0.280

350

keg

100

12

Bln

0.286

358

keg

100

12

Bln

278.29

92.76

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :


1

16.030

16.644

Mengikuti seminar sebagai peserta

1.00

94.46

Nilai Capaian SKP

(Sangat Baik)

Sukamara, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,
dr. WIWIET MURSETYARINI
19761126 200902 2 002

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL


INSTANSI : ..........................

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........

1 YANG DILNILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi

BUDI CAHYADI A.Md.AK


19842011 200604 1 005
Penata Muda / III a
Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
RSUD Sukamara

4 UNSUR YANG DINILAI


a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )
b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
9. Nilai Perilaku Kerja

dr. WIWIET MURSETYARINI


19761126 200902 2 002
Penata, III/c
Kasi. Penunjang Medik
RSUD Sukamara

94.46
92
81
81
81
81
416
69.333333
69.33

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

X
60%
Sangat baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Buruk

40%

JUMLAH
56.673221525

27.73
84.4065548583
(Baik)

Tanggal, ................................

-26 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

8 REKOMENDASI

Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
dr. WIWIET MURSETYARINI
19761126 200902 2 002

10 DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


BUDI CAHYADI A.Md.AK
19842011 200604 1 005
11.DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0

(.)
NIP.