Anda di halaman 1dari 7

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian ini, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan
ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

KUESIONER PENELITIAN
Petunjuk pengisian :
1. Isilah data anda dengan benar
2. Berilah tanda silang (X) untuk jawaban yang menurut anda benar
3. Setelah selesai, kembalikan kuesioner ini kepada peneliti atau petugas yang memberikan kepada
anda.
NAMA :
UMUR :
PENDIDIKAN TERAKHIR : AYAH :
IBU

PEKERJAAN : AYAH :
IBU

JUMLAH ANAK :
1. Tindakan untuk memberikan perlindungan ( kekebalan ) di dalam tubuh bayi dan anak biasa
dikenal dengan nama....
a. Imunisasi
b. Minum susu
c. Minum Vitamin
2. Penyakit polio adalah suatu penyakit yang dapat menyebabkan...
a. Kelumpuhan kaki pada bayi dan anak
b. Perut bayi kembung
c. Muntah muntah
3. Imunisasi polio yang diberikan pada bayi dan anak dapat mencegah penyakit..

a. Polio
b. Campak
c. TBC
4. Imunisasi polio diberikan dengan cara...
a. Ditetes kemulut
b. disuntik
c. dikunyah
5. Imunisasi polio diberikan pada bayi dan anak usia...
a. 0 12 bulan
b. 1 2 tahun
c. 2 -3 tahun
6. Berapa kali imunisasi polio diberikan....
a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
7. Imunisasi Hepatitis B yang diberikan kepada bayi dan anak bermamfaat untuk
a. Mencegah penyakit Hepatitis
b. Mencegah penyakit kangker
c. Mencegah penyakit demam berdarah
8. Imunisasi Hepatitis B diberikan pada bayi usia...
a. 0 6 bulan
b. 7 10 bulan

c. 11 12 bulan
9. Berapakah kalikah Imunisasi Hepatitis B diberikan.....
a. 2 kali
b. 4 kali
c. 3 kali
10. Imunisasi BCG diberikan untuk mencegah penyakit...
a. Polio
b. Campak
c. TBC
11. Imunisasi BCG diberikan pada bayi usia ...
a. 0 3 bulan
b. 4 6 bulan
c. 7 9 bulan
12. Berapa kali imunisasi BCG diberikan...
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
13. Penyakit Pertusis disebut juga penyakit...
a. Batuk rejan ( batuk seratus hari )
b. Demam berdarah ( DHF )
c. Tuber kulosis ( TBC )
14. Penyakit Diftery, Pertusis dan Tetanus dapat dicegah dengan imunisasi..

a. DPT
b. BCG
c. Campak
15. Imunisasi DPT diberikan sebanyak...
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
16. Imunisasi DPT diberikan pada bayi usia...
a. 2 6 bulan
b. 6 12 bulan
c. 1 2 tahun
17. Imunisasi Campak diberikan untuk mencegah penyakit...
a. Polio
b. Campak
c. Tetanus
18. Imunisasi campak diberikan sebanyak...
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
19. Imunisasi Campak diberikan pada bayi usia...
a. 7 bulan
b. 8 bulan

c. 9 bulan
20. Ibu dapat memperoleh imunisasi untuk bayinya di...
a. Posyandu
b. Apotik
c. Toko obat
BAYI
Kode :
a. Nama bayi :
b. Umur bayi :
c. Tanggal lahir :
d. Tempat lahir :
e. Berat badan lahir :
STATUS IMUNISASI DASAR
Umur
Bayi

Jenis Imunisasi
HB

BCG

DPT

Polio

Status Imunisasi
Camp
ak

0-7
hari
1
bulan
2
bulan
3
bulan

Lengkap

Tidak
Lengkap

4
bulan
9
bulan

Jika status imunisasi anak Anda tidak lengkap, tolong uraikan alasannya?