Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

HIPERKALEMIA DAN HIPERTIROID

PEMBIMBING:
Dr. H. Asep Syaiful Karim Sp. PD

PENYUSUN:
Tarash Burhanuddin
030.10.265

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD BUDHI ASIH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BAB I
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
CAWANG, JAKARTA TIMUR

Nama Co-Ass

: Tarash Burhanuddin

NIM

: 030.10.265

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : Dr. H. Asep Syaiful Karim Sp. PD

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 53 tahun

Agama

: Katolik

Status pernikahan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk RS

Alamat

: Jl. Pisangan Baru II no. 309 Matraman Jakarta

: 17-4-2016

A. ANAMNESIS
Diambil dari

: Alloanamnesis

Tanggal

: 18 April 2016

Pukul

: 13.00 WIB

1. Keluhan utama
Munta-muntah sejak 3 hari SMRS
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari UGD dengan keluhan muntah-muntah sejak 3 hari
SMRS, frekuensi 4x/hari, isi muntah makanan, BAB cair 1 hari SMRS
4x/hari dengan warna BAB kuning, nafsu makan menurun, dan
merasa lemas. Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar. Mata
pasien juga melotot. Penurunan berat badan selama satu tahun ini dari
65 kg hingga 50 kg. Pasien susah tidur. Pasien post operasi kanker
payudara 1 minggu SMRS di RSUD Budhi Asih. Pasien merasa
gelisah ketika di wawancara. BAK normal.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit kista ovarium dan CA servix dan
sudah diangkat di tahun 2007. Pada tahun 2010 pasien memiliki
riwayat penyakit jantung yang membesar. Pada tahun 2015 pasien
dinyatakan adanya hipertiroid ditandai pasien menjadi gelisah, tangan
bergetar, mata melotot, serta penurunan berat badan. Pada bulan Maret
2016 pasien dinyatakan kanker payudara ganas di payudara kirinya,
diangkat pada awal bulan April 2016.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Menurut pasien dalam keluarganya tidak ada yang memiliki keluhan
yang sama.
5. Riwayat Obat
Valsartan 1x80 mg, Simarc 1x2 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, ISDN 1x5
mg, Euthyrox 100 mg namun tidak diminum rutin
6. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, minum alkohol, dan tidak menggunakan
narkoba.
Anamnesis menurut sistem
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Umum
Kepala
Muka
Mata
THT
Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

: BB menurun
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Mata melotot
: Tidak ada keluhan
: Tiroid membesar
: Jantung berdebar
: Mual (+), Muntah (+), nafsu makan menurun
: Tangan bergetar

B. PEMERIKSAAN FISIK
18 April 2016
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Kompos Mentis (Delirium)

Tanda Vital

: Tekanan darah

120/80 mmHg

: Nadi

120 x/menit irreguler

: Pernapasan

24 x/menit

: Suhu

36,9o C

Tinggi Badan

: 155 cm

Berat Badan

: 50 kg

BMI

: 20,8

Status Generalis
Kepala

: Normosefali

Muka

: Tidak tampak kelainan

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Exophtalmus


(+), Von Stelwag (+), Rosenbach sign (+)

Hidung

: Normal, septum deviasi (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-)

Mulut

: OH bagus, lidah tidak kotor

Leher

: Jejas (-), hematoma (-), KGB tidak membesar, kelenjar tiroid


membesar, permukaan noduler, berbentuk difus, pembengkakan
ikut bergerak, bruit thyroid (+).

Thoraks
Inspeksi

Jantung
Inspeksi

:
: Mammae sinistra (-)

:
: Pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V garis midvlavivularis

sinistra
Palpasi

:Teraba pulsasi Ictus Cordis di ICS V garis midklavikularis

kiri
Perkusi

: Batas atas (ICS II linea parasternalis kiri dengan suara

redup), batas kiri (ICS V, di linea midklavikula kiri dengan suara redup),
batas kanan (ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup)
Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal irregular, gallop (-), murmur

(-)
Paru
Inspeksi

:
: Bentuk dada simetris dan pergerakan dada simetris saat

inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada bagian yang tertinggal


Palpasi

: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru, ronchi -/-,

wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: Rata, tidak terdapat shagging of the flanks, tidak ada spider

nevii, tidak tampak efloresensi bermakna, tidak tampak dilatasi vena, tidak
tampak smiling umbilicus.
Palpasi

: nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hati. Tidak teraba

pembesaran spleen.
Perkusi

: Timpani 4 kuadran, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) 8 x/menit

Ekstremitas
Atas

: Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Deformitas (-/-)

Bawah: Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Deformitas (-/-)


Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
17 April 2016 di Ruangan Rawat Inap

Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Leukosit

6.100

3.6-11 ribu/L

Eritrosit

3.1

3.8-5.2 juta/L

Hemoglobin

10.2

11.7-15.5 g/dL

Hematokrit

30

35-47%

Trombosit

233

150-440 ribu/L

MCV

95.6

80-100 fL

MCH

32.9

26-34 pg

MCHC

34.5

32-36 g/dL

RDW

11.3

<14%

117

<110 mg/dL

Natrium

139

135-155 mmol/L

Kalium

6,5

3.6-5.5 mmol/L

Klorida

112

98-109 mmol/L

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah jam CITO
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM

GINJAL
Ureum

185

13 43 mg/dL

Kreatinin

1.17

< 1.1 mg/dL

Hasil

Nilai normal

7.47

7,35-7,45

pCO2

25

35-45 mmHg

pO2

105

80-100 mmHg

Bikarbonat (HCO3)

18

21-28 mmol/L

Total CO2

19

23-27 mmol/L

Saturasi O2

98

95-100%

Kelebihan Basa (BE)

-3,4

-25 2.5 mEq/L

96

13 43 mg/dL

0.94

< 1.1 mg/dL

135

135-155 mmol/L

19 April 2016 di Ruang Rawat Inap

Laboratorium
Pemeriksaan

KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
Ph

GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium

Kalium

7.3

3.6-5.5 mmol/L

Klorida

105

98-109 mmol/L

Natrium

138

135-155 mmol/L

Kalium

6.4

3.6-5.5 mmol/L

Klorida

106

98-109 mmol/L

Kalsium (Ca)

11.7

8.4-9.7 mg/dL

Ureum

105

13 43 mg/dL

Kreatinin

0.88

< 1.1 mg/dL

Natrium

139

135-155 mmol/L

Kalium

5.2

3.6-5.5 mmol/L

Klorida

108

98-109 mmol/L

76

13 43 mg/dL

0.84

< 1.1 mg/dL

20 April 2016 di Ruang Rawat Inap


ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM

GINJAL

22 April 2016 di Ruang Rawat Inap


ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM

GINJAL
Ureum
Kreatinin

10

EKG Maret 2016

Echocardiogram 14/1/2016

11

Kesan:

RA dan LA dilatasi

TR dan MR moderate

Fungsi diastolic LV, E/A fusi

PH mild, TR moderate, IVC


dilatasi

Global normokinetik

Fungsi sistolik RV baik

12

D. RINGKASAN
Ny. ES, usia 53 tahun datang dari UGD dengan keluhan vomitus, lethargi, palpitasi,
exoltamus, insomnia, anxietas, penurunan berat badan selama satu tahun ini dari 65
kg hingga 50 kg. Pasien post operasi kanker payudara. Pasien merasa gelisah ketika
di wawancara. Pasien memiliki riwayat penyakit kista ovarium dan CA servix,
cardiomegaly, hipertiroid, dan Ca mammae.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi tachycardia irregular, tachypnoe, pembesaran
kelenjar tiroid, dilatasi cor atrium dan ventrikel, perilstatik usus meningkat.

Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan anemia (hemoglobin 10.2 g/dL),


hiperkalemia (7.5 mmol/L), hipercalsemia (11.7 mg/dL), ureum meningkat (185
mg/dL), kreatinin meningkat (1.17 mg/dL).
E. DAFTAR MASALAH
1. Hiperkalemia
2. Asidosis Metabolik
3. AKI
4. GEA
5. Hipertiroid
6. THD
7. Hiperparatiroid

13

F. ANALISIS MASALAH
1. Hiperkalemia
Hiperkalemia ditegakan berdasarkan pada anamnesis dengan pasien, dimana
pasien palpitasi, vomitus dan lethargi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi tachycardia irregular.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan kalium meningkat (7,5 mmol/L).
Hiperkalemia pada pasien ini bisa disebabkan oleh asidosis metabolik dan
post operasi mastektomi.
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:

Pemeriksaan elektrolit berkala

Pemeriksaan laboratorium AGD

Pemeriksaan EKG terbaru

Rencana terapi pada masalah ini, antara lain :

Non medikamentosa
-

Bed Rest

Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital

Medikamentosa
1. Kalitake 3x1
2. IV 50 ml Dextrose 50% + 10 IU insulin dalam 30 menit
3. IV Bicnat 50 mEq dalam 5 menit

14

2. Asidosis Metabolik
Asidosis

metabolik

ditegakkan

berdasarkan

tachypnoe,

pemeriksaan

laboratorium AGD didapatkan bikarbonat (HCO3) menurun (18 mmol/L)


Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:

Pemeriksaan BUN

Pemeriksaan urin lengkap

Rencana terapi pada masalah ini, antara lain :

Non medikamentosa
-

Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital

Medikamentosa
1. IV Bicnat 50 mEq dalam 5 menit

3. AKI
AKI ditegakkan berdasarkan pada pemeriksaan laboratorium fungsi
ginjal, didapatkan ureum meningkat (185 mg/dL) dan kreatinin meningkat
(1,17 mg/dL).
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:

Pemeriksaan BUN

Pemeriksaan urin lengkap

15

Rencana terapi pada masalah ini, antara lain :

Non medikamentosa
-

Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital

Medikamentosa
1. Aminoral 3x2

4. GEA
GEA ditegakkan berdasarkan keluhan vomitus, diare dan lethargi, Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nadi nyeri tekan epigastrium (+), perilstatik usus
meningkat.
GEA pada pasien ini dapat disebabkan oleh hiperkalemia atau hipertiroid.
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:

Pemeriksaan eletrolit

Rencana terapi pada masalah ini, antara lain :

Non medikamentosa
-

Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital

Medikamentosa
1. Dextrose 5% : Renxamin / 12 jam
2. New Diatab 3x2 tab

16

3. Pantoprazol 1x40 mg
4. Ondancentron 3x8mg
5. Hipertiroid
Hipertiroid ditegakan berdasarkan pada anamnesis dengan pasien, dimana
pasien merasakan palpitasi, exoltamus, insomnia, anxietas, penurunan berat
badan selama satu tahun ini dari 65 kg hingga 50 kg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan nadi tachycardia irregular,
tachypnoe, pembesaran kelenjar tiroid, dilatasi cor atrium dan ventrikel.
Pada pemeriksaan penunjang pada hasil EKG terdapat atrial fibrilasi.
Hipertiroid dapat ditegakkan menggunakan Indeks Wayne di bawah ini.

17

Diagnosis hipertiroid pada pasien ini didapatkan dari nilai indeks pasien ini
yaitu berdebar, kelelahan, keringat berlebihan, gugup, nafsu makan turun,
berat badan turun, tyroid teraba, bising tyroid, exoptalmus, tremor jari, nadi
tidak teratur >90 dengan jumlah 20.
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:

Pemeriksaan laboratorium TSH, T4, TSI

Pemeriksaan Foto Thorax

Pemeriksaan USG leher

Pemeriksaan EKG terbaru

Biopsi

Rencana terapi pada masalah ini, antara lain :

Non medikamentosa
-

Bed Rest

Diet tinggi protein dan tinggi kalori.

Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun
komplikasi yang dapat terjadi

Medikamentosa
1. Tyrozol 1x10 mg

18

6. THD
Thyroid heart failure ditegakan berdasarkan pada anamnesis dengan pasien,
dimana pasien merasakan palpitasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
didapatkan nadi tachycardia irregular, tachypnoe, serta dilatasi cor atrium dan
ventrikel.
Pada pemeriksaan penunjang pada hasil EKG terdapat atrial fibrilasi.
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:

Pemeriksaan Foto Thorax

Pemeriksaan EKG terbaru

Rencana terapi pada masalah ini, antara lain :

Non medikamentosa
-

Bed Rest

Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital

Medikamentosa
1. Digoxin 1x0.25 mg
2. Bisoprolol 1x5 mg

7. Hiperparatiroid

19

Hiperparatiroid ditegakan berdasarkan pada anamnesis dengan pasien, dimana


pasien merasakan palpitasi, vomitus, lethargi, neurosis. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan didapatkan nadi tachycardia irregular.
Pada pemeriksaan penunjang pada hasil EKG terdapat atrial fibrilasi dan pada
hasil terdapat hipercalsemia (11.7 mg/dL).
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:

Pemeriksaan laboratorium Fosfat, Fosfat Alkali, darn urin lengkap

Pemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan EKG terbaru

Rencana terapi pada masalah ini, antara lain :

Non medikamentosa
-

Bed Rest

Rehidrasi

Diet Kalsium

Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital

Medikamentosa
1. Furosemide 1x1
2. Kalsitonin 220 UI/hari IM

G. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

20

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

21

H. FOLLOW UP KOASS
19 April 2016
S
O

Pasien tidak kooperatif, masih diare


KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 120/80
HR : 110 kali/menit irreguler
RR : 20 kali/menit
S

: 36,50C

Muka

: dalam batas normal

Mata

: CA -/-, SI -/-

Leher

: pembesaran tiroid

Thoraks

: S1S1 normal irregular, M (-), G (-)


SNV +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : BU (+) 5x/menit, supel, NT(-)


Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-), CRT <2
A

detik
1. Graves Disease
2. Hiperkalemia
3. AKI

4. Gangguan Psikosis
Diagnostik
1. Pemeriksaan Elektrolit, AGD, TSH,T4, Ur/Cr
Non medikamentosa
Diet makanan halus
Medikamentosa
1.
2.
3.
4.
5.

Dextrose 5%/12 jam


Kalitake 3x1
New Diatab 3xII
Tyrozol 1x10 mg
Onzapin 1x5 mg ekstra

22

6.
7.
8.
9.

Digoxin 1x0.25 mg
Bisoprolol 1x5mg
Ondancentron 3x8 mg
Pumpicel 1x40 mg

20 April 2016
S
O

Pasien sudah mau diajak bicara, lemas


KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 120/90
HR : 115 kali/menit irreguler
RR : 24 kali/menit
S

: 36.70C

Muka

: dalam batas normal

Mata

: CA -/-, SI -/-

Leher

: pembesaran tiroid

Thoraks

: S1S1 normal irregular, M (-), G (-)


SNV +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : BU (+) 5x/menit, supel, NT(-)


Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-), CRT <2
A

detik
1. Graves Disease
2. AKI

3. Delirium Hiperaktif
Diagnostik
Pemeriksaan Elektrolit. Kalsium, dan Ur/Cr
Non medikamentosa
Bed rest
Medikamentosa
1. Dextrose 5% : Renxamin /12 jam
2. Kalitake 3x1

23

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

New Diatab 3xII


Tyrozol 1x10 mg
Onzapin 1x2.5 mg
Digoxin 1x0.25 mg
Bisoprolol 1x5mg
Ondancentron 3x8 mg
Pumpicel 1x40 mg

21 April 2016
S
O

Tampak tenang, badan merasa lebih baik, tidur nyenyak


KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 120/90
HR : 110 kali/menit irreguler
RR : 24 kali/menit
S

: 36.70C

Muka

: dalam batas normal

Mata

: CA -/-, SI -/-

Leher

: pembesaran tiroid

Thoraks

: S1S1 normal irregular, M (-), G (-)


SNV +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : BU (+) 5x/menit, supel, NT(-)


Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-), CRT <2
A

detik
1. Graves Disease
2. Hiperkalemia
3. Hiperkalsemia
4. AKI

5. Delirium Hiperaktif
Non medikamentosa
Bed rest
Medikamentosa

24

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Dextrose 5% : Renxamin /12 jam


New Diatab 3xII
Tyrozol 1x10 mg
Onzapin 1x2.5 mg
Digoxin 1x0.25 mg
Bisoprolol 1x5mg
Ondancentron 3x8 mg
Pumpicel 1x40 mg

22 April 2016
S
O

Pasien tenang, tidur nyenyak


KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 120/80
HR : 110 kali/menit irreguler
RR : 24 kali/menit
S

: 36.70C

Muka

: dalam batas normal

Mata

: CA -/-, SI -/-

Leher

: pembesaran tiroid

Thoraks

: S1S1 normal irregular, M (-), G (-)


SNV +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : BU (+) 5x/menit, supel, NT(-)


Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-), CRT <2
A

detik
1. Graves Disease
2. Hiperkalemia
3. Hiperkalsemia
4. AKI

5. Delirium Hiperaktif
Pasien boleh pulang karena keadaan umum sudah membaik
Non medikamentosa

25

Bed Rest
Medikamentosa
1.
2.
3.
4.

Tyrozol 1x10 mg
Onzapin 1x2.5 mg
Digoxin 1x0.25 mg
Bisoprolol 1x5mg

26